張衛(wèi)東，劉蓮琴

1.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西商洛 726000；2.陜西省西安北車醫(yī)院血液透析科，陜西西安 710086

急性腎衰竭(ARF)是臨床上常見的危重疾病類型，患者腎小球濾過率表現(xiàn)為突然或持續(xù)性地下降，造成氮質(zhì)廢物潴留在患者體內(nèi)，發(fā)生水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，引發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。老年人由于各個器官功能逐漸衰退，免疫力下降，可能存在多種臟器合并癥，一旦發(fā)生急性腎衰竭，往往病情較為嚴重，發(fā)展迅速，易引發(fā)多器官功能衰竭，病死率較高。隨著現(xiàn)階段血液透析技術(shù)的發(fā)展，疾病的治療已經(jīng)取得了明顯的進步[2]。間歇性血液透析通過彌散機制清除患者體內(nèi)的小分子毒素來維持正常的機體內(nèi)環(huán)境，但血液透析對大分子溶質(zhì)的清除率較低，對毒素的清除存在明顯的波峰以及低谷期。連續(xù)性血液凈化是指緩慢、連續(xù)清除水分和溶質(zhì)，最大程度模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，具有低流量、低超濾的特點，但由于其持續(xù)時間較長，治療過程中患者機體負擔較重，需要持續(xù)應用抗凝藥物[3]。本研究通過闡述60例急性腎衰竭患者治療前后疾病狀態(tài)改善情況，對比分析連續(xù)性血液凈化和間歇性血液透析在老年急性腎衰竭患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年2月至2018年9月于陜西省西安北車醫(yī)院血液透析科接受治療的60例老年急性腎衰竭患者臨床資料，根據(jù)透析方式不同將行連續(xù)性血液凈化的32例患者納入A組，將行間歇性血液透析的28例患者納入B組。A組包括男18例，女14例；年齡61～82歲，平均(73.96±3.79)歲；病因：藥物性7例，魚膽中毒2例，流行性出血熱3例，原發(fā)性腎病綜合征4例，肝移植術(shù)后1例，肝癌術(shù)后2例，胰腺癌術(shù)后1例，急性壞死性胰腺炎1例，直腸癌術(shù)后2例，頑固性心力衰竭5例，急性過敏性間質(zhì)性腎炎2例，腦水腫2例。B組包括男16例，女12例；年齡60～83歲，平均(74.21±3.47)歲；病因：藥物性7例，流行性出血熱2例，原發(fā)性腎病綜合征5例，肝移植術(shù)后1例，肝癌術(shù)后1例，胰腺癌術(shù)后2例，急性壞死性胰腺炎1例，直腸癌術(shù)后2例，頑固性心力衰竭4例，急性過敏性間質(zhì)性腎炎2例，腦水腫1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定的急性腎衰竭診斷標準[4]；(2)年齡≥60歲；(3)近期內(nèi)無輸血、出血或感染史；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)梗阻性急性腎衰竭；(3)急性腎損傷；(4)合并凝血功能嚴重紊亂而導致出血無法控制；(5)合并嚴重的基礎(chǔ)疾病，預計生存期<3個月；(6)合并意識障礙、精神障礙，不能配合研究。

1.2方法 兩組均依據(jù)患者實際病情給予針對性的支持治療，A組患者采用連續(xù)性血液凈化，B組患者采用間歇性血液透析。血管通路包括前臂動靜脈內(nèi)瘺36例，無滌綸套無隧道的頸內(nèi)靜脈雙腔導管18例，有滌綸套有隧道的頸內(nèi)靜脈雙腔導管6例。

1.2.1A組 采用百特 Aquarius CBP機，應用Baxter(HF1200)血液凈化濾器，單次治療時間為20 h。置換液的基本配方為5%葡萄糖溶液500 mL、0.9%氯化鈉溶液1 500 mL、10%葡萄糖酸鈣10 mL、25%硫酸鎂1.6 mL，依照患者病情和生化指標檢查結(jié)果調(diào)整置換液中K+水平。依照患者病情個體差異性調(diào)整抗凝方案。

1.2.2B組 采用德國費森尤斯4008B血透機，應用尼普150U透析器，單次治療時間為4 h，3次/周。采用碳酸氫鹽透析液，流速為400～600 mL/min、溫度為36.5 ℃，透析液的品質(zhì)為細菌水平100 cfu/mL以下，內(nèi)毒素水平0.25 U/mL以下。采用德國Aquaboss Eco Ron水處理裝置，透析用水循環(huán)管路采用雙極反滲無死腔環(huán)路水處理系統(tǒng)，超純水進行血液透析。依照患者病情個體差異性調(diào)整抗凝方案。

1.3觀察指標 兩組患者均于治療前與治療后1個月行空腹靜脈采血3 mL，通過真空采血管抗凝，高速冷凍離心機離心，轉(zhuǎn)速設置為3 000 r/min，離心15 min，分離血清。通過全自動生化分析儀對患者進行血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)水平；通過電解質(zhì)分析儀測定兩組患者K+、Ca2+、Na+、Cl-電解質(zhì)指標水平；通過全自動生化分析儀測定紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、血小板計數(shù)(PLT)水平。 比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腎功能指標比較 兩組患者治療前腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后腎功能指標水平均較治療前降低，且A組治療后Scr、BUN、UA水平高于B組，RBP、Cys-C水平低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腎功能指標比較

2.2兩組患者電解質(zhì)水平比較 兩組患者治療前電解質(zhì)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后K+、Na+、Cl-水平較治療前升高，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者血常規(guī)檢查情況比較 兩組患者治療前RBC、Hb、HCT、PLT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后RBC、Hb、HCT、PLT水平較治療前降低，且A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者電解質(zhì)指標比較

表3 兩組患者血常規(guī)檢查情況比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

急性腎衰竭起病急驟，且病因?qū)W和臨床表現(xiàn)較為多樣，可呈少尿、無尿伴多臟器功能受累，病死率達到18.1%～69.6%，且有1/3以上的患者需要進行血液透析治療[5]。

間歇性血液透析通過彌散機制清除小分子毒素，由于透析器孔徑的限制，對中大分子溶質(zhì)的清除效率較低。間歇性血液透析可在短時間內(nèi)迅速清除水分及毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，但由于透析對患者血流動力學影響較大，毒素清除過程存在明顯的效果差異，可能導致患者由于血漿滲透壓的急劇變化，產(chǎn)生失衡綜合征[6]。連續(xù)性血液凈化能夠模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除，廣泛應用于臨床，與間歇性血液透析相比，連續(xù)性血液凈化具有低流量、低超濾特點，毒素清除效果受超濾量的干擾較小，能夠均衡地將機體中的毒素和水分清除，血流動力學較為穩(wěn)定，可有效降低低血壓以及臟器缺血再灌注現(xiàn)象的發(fā)生[7]。連續(xù)性血液凈化通過多種形式進行溶質(zhì)清除，大中分子物質(zhì)主要通過對流和吸附清除，小分子物質(zhì)主要通過對流及彌散來清除。然而，連續(xù)性血液凈化治療時間較長，治療過程中增加機體負擔，需持續(xù)應用抗凝藥物，增加體內(nèi)正常蛋白的流失，如氨基酸或水溶性維生素等小分子和中分子物質(zhì)也被清除。

本研究以Scr、BUN、UA指標的變化情況來代表小分子毒素的清除效果，以RBP、Cys-C指標的變化情況來代表大分子毒素的清除效果，研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后毒素水平均較治療前明顯降低，且A組患者治療后RBP、Cys-C水平明顯低于B組，而Scr、BUN、UA水平高于B組，說明間歇性血液透析治療在小分子毒素清除效果方面優(yōu)于連續(xù)性血液凈化，而連續(xù)性血液凈化在清除大分子毒素方面效果更為顯著。間歇性血液透析通過彌散機制清除毒素，毒素由高水平向低水平進行轉(zhuǎn)運，分子量越大則清除的效果也越差；連續(xù)性血液凈化主要通過對流和彌散機制來清除，毒素在壓力差下通過濾過膜，不受毒素分子量及水平的影響[8]。

正常機體通過自身調(diào)節(jié)功能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，急性腎衰竭患者機體調(diào)節(jié)功能下降，可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷等狀況，血鉀水平影響神經(jīng)細胞的應激性；血鈉、血氯水平影響機體晶體滲透。徐達良等[9]研究表明連續(xù)性血液凈化患者治療后血鉀、血鈉、血磷異常率低于間歇性血液透析患者，本研究中A組患者治療后血鉀、血鈉、血氯水平高于B組，連續(xù)性血液凈化電解質(zhì)紊亂改善情況優(yōu)于間歇性血液透析，與其研究結(jié)果一致。大部分急性腎衰竭患者血液透析后存在不同程度的腎性貧血，本研究通過對比治療前后血常規(guī)指標變化評價兩種透析模式對腎性貧血的影響。本研究中A組患者RBC、Hb、HCT水平均較治療前明顯降低，且較B組患者下降的趨勢更為明顯，這有可能是由于在連續(xù)性血液凈化長期的體外循環(huán)過程中，患者血液與外界物質(zhì)接觸，導致血細胞發(fā)生機械損傷，另一方面抗凝藥物使用過多可能導致出血事件的發(fā)生，不足則導致體外循環(huán)凝血，使血液成分喪失。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化對小分子毒素的清除效率低于間歇性血液透析，對大分子的清除效率高于間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化有利于糾正患者電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，但會增加患者腎性貧血的可能性。