鐘毅林，李季

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072）

腦卒中 （stroke）又稱腦血管意外和中風(fēng)，是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病。近年來，目前隨著我國(guó)不斷發(fā)展，腦卒中死亡率不斷降低，70%～80%腦卒中幸存者遺留了各種殘疾障礙，嚴(yán)重影響著其生活質(zhì)量[1]。而腦卒中后可出現(xiàn)多種功能障礙，概括說來主要有：意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、吞咽障礙、知覺障礙、言語和語言障礙、認(rèn)知障礙、心理精神障礙、尿便障礙、心肺功能障礙和繼發(fā)性功能障礙。以下著重從運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、言語和語言障礙、認(rèn)知障礙這4個(gè)方面來介紹其治療研究進(jìn)展。

1 運(yùn)動(dòng)障礙

腦卒中患者最常見的運(yùn)動(dòng)障礙包括肌力降低和肌張力增高。其表現(xiàn)形式為：?jiǎn)蝹?cè)肢體活動(dòng)能力降低，嚴(yán)重者無法自主活動(dòng)；部分患者有共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、步態(tài)異常、平衡障礙等。

現(xiàn)目前運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療可選擇的方案包括一系列傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和新興的康復(fù)訓(xùn)練奇數(shù)。傳統(tǒng)康復(fù)療法方面，Bobath方法通過抑制異常運(yùn)動(dòng)同時(shí)促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目的。PNF方法則是通過刺激本體感受器，來促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力[1]。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）與經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）[2]分別應(yīng)用磁刺激和電刺激作用于雙側(cè)大腦，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性而促進(jìn)兩側(cè)大腦平衡，從而有助于改善運(yùn)動(dòng)功能障礙。肌電生物反饋治療方法[3]通過刺激神經(jīng)或者肌肉實(shí)現(xiàn)癱瘓肌肉的某種運(yùn)動(dòng)達(dá)到改善或者恢復(fù)被刺激肌肉或肌群的功能的目的，對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙有著不錯(cuò)的療效。同時(shí)肌內(nèi)貼[4]作為一種新興的腦卒中治療方式，具有降低肌肉疲勞度及痙攣出現(xiàn)、改善受損部位的血液和淋巴循環(huán)、提高受損關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和調(diào)整筋膜方向等作用，對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療有著顯著療效?？祻?fù)機(jī)器人[5]具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，可以顯著改善患者肢體功能障礙情況，然而其訓(xùn)練強(qiáng)度、難度及處方尚不統(tǒng)一，且如何調(diào)動(dòng)患者依從性和積極性的問題上還需進(jìn)一步完善。相較于傳統(tǒng)康復(fù)療法，虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)[6]具有趣味性強(qiáng)、安全性高、及時(shí)評(píng)估反饋等優(yōu)點(diǎn)，在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療中的運(yùn)用越加廣泛。

2 吞咽障礙

吞咽障礙作為腦卒中常見的功能障礙，表現(xiàn)為吞咽和飲水功能下降或喪失，從而導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和反復(fù)吸入性肺炎的發(fā)生，其發(fā)生率為50%～78%[7]。

神經(jīng)肌肉電刺激療法[8]（NMES）可通過刺激啟動(dòng)咽部神經(jīng)肌肉組織的功能，進(jìn)而達(dá)到治療吞咽障礙的目的。而冰火療法[9－10]作為我國(guó)傳統(tǒng)治療手段，其通過冷熱交替刺激分布在頸部和喉部的神經(jīng)穴位，提高與吞咽相關(guān)神經(jīng)的敏感性和肌肉的張力，進(jìn)一步改善吞咽功能。有研究表明無創(chuàng)性腦刺激（rTMS[11]與tDCS[12]）對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙有著明顯改善作用，值得進(jìn)一步研究。

3 言語和語言障礙

腦卒中言語和語言障礙以運(yùn)動(dòng)性失語及構(gòu)音障礙最常見。其他包括混合性失語、感覺性失語、失寫癥、失讀癥等。

經(jīng)過對(duì)近幾年的研究報(bào)告進(jìn)行查閱，目前臨床上對(duì)于言語和語言障礙的治療大多是2種或2種以上的治療方式聯(lián)合使用。在儀器輔助方面，rTMS[13]與tDCS[14]不僅在運(yùn)動(dòng)功能障礙與吞咽障礙的治療上效果明顯，在言語與語言障礙的治療上也有著不錯(cuò)的療效。同時(shí)有研究[15]發(fā)現(xiàn)腦反射儀可以通過利用電流刺激患者腦神經(jīng)，從而促進(jìn)腦動(dòng)脈血流恢復(fù)，促進(jìn)功能恢復(fù)。而有研究者[16]對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)療法中的針灸治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后言語和語言障礙進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示該治療方式療效顯著，患者的語言功能明顯改善。許多研究者[17－19]對(duì)于音樂療法配合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示其對(duì)于腦卒中患者抑郁度的降低有所幫助，并且在言語功能的恢復(fù)上也有著非常明顯的幫助。

4 認(rèn)知障礙

腦卒中后認(rèn)知障礙常表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中，抽象思維能力下降，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙等。

近幾年計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在認(rèn)知障礙的治療上應(yīng)用越來越廣泛，我國(guó)正處于起步階段，但作為認(rèn)知康復(fù)治療領(lǐng)域的一個(gè)新動(dòng)態(tài)和方向，隨著計(jì)算機(jī)和康復(fù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，這類治療方式勢(shì)必會(huì)受到更多關(guān)注。而無創(chuàng)性腦刺激（rTMS與tDCS）[20]作為目前國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)，可通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性來對(duì)認(rèn)知功能起到改善的作用，然而其作用機(jī)制尚不明確，刺激強(qiáng)度和頻率目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步研究。同時(shí)多項(xiàng)研究[21]證明針灸在諸多認(rèn)知障礙的治療方式中具有不良反應(yīng)小、安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，腦卒中后患者大多遺留運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、言語和語言障礙、認(rèn)知障礙。運(yùn)動(dòng)障礙方面，在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，隨著社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展，新型康復(fù)治療方式如經(jīng)顱腦刺激、康復(fù)機(jī)器人及VR技術(shù)等正迅速發(fā)展，必將為腦卒中患者提供新的視角和更多幫助。吞咽障礙可在神經(jīng)肌肉電刺激療法及冰火療法可作為治療方式選擇。言語和語言障礙方面，臨床上通過將儀器輔助治療、針灸治療及音樂療法等與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來，帶給患者更加健康有效的治療方式。認(rèn)知障礙上，針灸治療相較于其他認(rèn)知障礙治療方式具有諸多優(yōu)勢(shì)，今后在臨床可以推廣采用。而無創(chuàng)性腦刺激是近年來的研究重點(diǎn)，其對(duì)于認(rèn)知障礙的療效已被證實(shí)，值得進(jìn)一步的研究。

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來康復(fù)醫(yī)學(xué)必將不斷進(jìn)步，無創(chuàng)性腦刺激、VR、計(jì)算機(jī)輔助療法及康復(fù)機(jī)器人療法等新型康復(fù)治療方式將成為研究重點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)于我國(guó)傳統(tǒng)治療方式中的中藥方劑、針灸等也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步的研究。而在臨床上，單一的療法雖然有一定的治療效果，但同時(shí)也具備著局限性，因此未來的康復(fù)治療模式必定會(huì)向著多項(xiàng)治療方式相互結(jié)合、相互促進(jìn)而發(fā)展。