朱婧靚

（吉林省藥品審核查驗中心（吉林省疫苗檢查中心），吉林長春 130062）

冠心病為影響人群健康的公共衛(wèi)生問題，心肌持續(xù)慢性缺血缺氧，患者可出現(xiàn)以迷走神經(jīng)張力降低、交感神經(jīng)活性增強為主的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡和功能障礙的臨床表現(xiàn)，易發(fā)生惡性心律失常、心源性猝死等嚴(yán)重心血管事件。反映冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能的SDNN與DC指標(biāo)觀測值出現(xiàn)減低且存在中等程度的相關(guān)性，心臟的自主神經(jīng)功能可通過SDNN與DC指標(biāo)的結(jié)合進行綜合評價[1]。穩(wěn)定性冠心病患者自主神經(jīng)功能受損，冠脈損傷嚴(yán)重程度與高Gensini評分和低HRR密切相關(guān)[2]。對于合并自主神經(jīng)功能障礙的冠心病患者，應(yīng)采用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷或曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷等常規(guī)藥物進行治療，同時應(yīng)運用康復(fù)運動療法，不但能改善患者自主神經(jīng)功能，還能提高冠心病的治療效果。

1 辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷

1.1 藥物介紹

辛伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，其血脂調(diào)節(jié)功能是通過抑制內(nèi)源性膽固醇的合成而發(fā)揮作用的。辛伐他汀可用于降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心肌血管再通手術(shù)以及腦卒中、短暫性腦缺血的危險性，延緩動脈粥樣硬化的進展（包括新病灶及全堵塞的發(fā)生）。

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，其抑制血小板凝集功能是通過對ADP和血小板受體結(jié)合的選擇性抑制以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化的抑制而發(fā)揮作用的。也可抑制非ADP所致血小板聚集，對血小板ADP受體的作用是不可逆的。用于防治血小板高聚集所致心腦和其他動脈循環(huán)障礙疾病。

1.2 對自主神經(jīng)功能影響

魏本領(lǐng)等[3]按照隨機數(shù)字表法將100例冠心病患者分為兩組，對照組在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上加用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標(biāo)均優(yōu)于對照組，觀察組6 min步行試驗和生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后InLF/InHF、InTP觀測值較對照組均明顯增加，其他各頻段功能指標(biāo)觀測值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明藥物配合康復(fù)運動治療冠心病效果顯著。

1.3 治療心絞痛的療效和對自主神經(jīng)功能的影響

付曉帆[4]根據(jù)隨機選擇選取并將82例心絞痛患者均分為兩組，對照組接受辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組同時配合康復(fù)運動，結(jié)果顯示觀察組療效和治療有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)的檢測值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷同時聯(lián)合康復(fù)運動治療心絞痛的療效和治療總有效率顯著，能有效改善患者心臟自主神經(jīng)功能，值得臨床應(yīng)用。

1.4 對心功能和自主神經(jīng)功能的影響

陳遠方[5]按照隨機數(shù)字表法將87例冠心病患者，共87例分為觀察組(44例)和對照組(43例)，對照組給予氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀口服治療，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上配合康復(fù)鍛煉，治療后兩組患者LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標(biāo)檢測值之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患者 InVLF、InLF、InHF、InLF/InHF、InTP 之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀同時給予康復(fù)鍛煉治療冠心病患者，可促進血液循環(huán)，提高氧氣消耗，改善患者心功能和自主神經(jīng)功能。

改哲[6]按照隨機數(shù)字表法將90例冠心病患者分為兩組，對照組給予單純藥物治療(氯吡格聯(lián)合辛伐他汀治療)，治療組同時給予康復(fù)訓(xùn)練，治療后兩組患者的LVEF、LVDEd、LAd、E/A指標(biāo)檢測值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療前后兩組患者MLHFQ評分檢測值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者治療3個月后MLHFQ評分檢測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后各頻段功能指標(biāo)和InLF/InHF、InTP檢測值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見氯吡格雷聯(lián)合辛伐他汀藥物治療的同時配合康復(fù)訓(xùn)練的非藥物方法治療冠心病患者，可促使心肌耗氧量和外周血管阻力得到顯著降低，心肌收縮力進一步得到增強，自主神經(jīng)功能得到顯著改善。

2 曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷

2.1 藥物介紹

曲美他嗪通過對缺氧或缺血狀態(tài)下細胞能量代謝的保護，使細胞內(nèi)ATP水平降低得以阻止，離子泵正常功能和透膜鈉－鉀流正常運轉(zhuǎn)得到保證，維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。臨床適用于治療冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗塞等，不用于對癥治療心絞痛急性發(fā)作、初始治療不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死以及入院前后最初幾天的治療。一旦患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，應(yīng)及時重新評估冠狀動脈病況，根據(jù)評估結(jié)果合理調(diào)整治療方案。

三磷酸腺苷為一種輔酶，有改善機體代謝的作用，參與體內(nèi)三大供熱營養(yǎng)素、核酸和核苷酸代謝，是體內(nèi)能量主要來源。三磷酸腺苷在完成需要能量的吸收、分泌、肌肉收縮和生化合成反應(yīng)等生理生化過程時，可分解成二磷酸腺苷及磷酸基，同時釋放出能量。毒理學(xué)研究表明，三磷酸腺苷可使慢反應(yīng)纖維的慢鈣離子內(nèi)流得到抑制，使旁路的前向和逆向傳導(dǎo)過程得到阻滯或延緩；可使迷走神經(jīng)作用得以短暫增強，進而中止房室結(jié)和旁路折返所致心律失常的發(fā)生。

臨床用于心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、冠狀動脈硬化、心絞痛、陣發(fā)性心動過速等疾病的治療。用于心肌梗死治療時，開始使用時機為發(fā)病后2～3周。為避免引起頭暈、頭脹、胸悶及低血壓等副反應(yīng)，宜緩慢靜脈注射。

2.2 臨床研究

改哲[7]按照隨機數(shù)字表法將120例冠心病患者分為兩組，均給予藥物治療，治療組同時給予康復(fù)運動，結(jié)果表明治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前后 MLHFQ 評分差異均有顯著性差異，兩組治療后3個月MLHFQ評分也均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后各頻段功能指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，除外 InTP），治療組InTP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明曲美他嗪和三磷酸腺苷配合康復(fù)訓(xùn)練治療冠心病有助于改善冠心病患者自主神經(jīng)功能，治療效果顯著。

耿向東等[8]根據(jù)入院順序?qū)?0例冠心病患者分為兩組，對照組接受單純藥物治療（三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪），實驗組接受藥物聯(lián)合康復(fù)運動治療，結(jié)果顯示實驗組自主神經(jīng)功能指標(biāo)改善情況方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明康復(fù)運動能促進副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)平衡，能改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

韋紅衛(wèi)等[9]選取并隨機將200例冠心病患者分為兩組，對照組患者采用藥物治療法（三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪），實驗組患者采用藥物治療法+康復(fù)運動，經(jīng)12周康復(fù)運動治療，實驗組患者SDNN、SDNNindex、SDANN、rMMSD 等時域指標(biāo)以及 LF、HF、TF 頻域指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在三磷酸腺苷聯(lián)合曲美他嗪治療的同時進行康復(fù)運動，相對單純藥物治療可進一步提高冠心病患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，改善自主神經(jīng)均衡性。

3 討論

冠心病患者往往合并心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮閾值增高而交感神經(jīng)興奮閾值降低為其主要改變。改善冠心病患者自主神經(jīng)功能，是臨床醫(yī)生應(yīng)重視的問題。冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者多存在自主神經(jīng)功能紊亂，為心臟性猝死高危人群，心電圖檢測能為冠心病危險程度及病死率預(yù)測提供可靠指標(biāo)，采用美托洛爾、極化液治療可有效改善心功能，糾正自自主神經(jīng)失衡，降低病死率與心臟性猝死發(fā)生率[10]。

吸煙將降低心臟自主神經(jīng)功能的恢復(fù)效果[11]，合并自主神經(jīng)功能障礙的冠心病患者應(yīng)戒煙，促進自主神經(jīng)障礙及早康復(fù)。回顧分析近幾年的相關(guān)文獻，應(yīng)采用辛伐他汀聯(lián)合氯吡格雷或曲美他嗪聯(lián)合三磷酸腺苷等常規(guī)藥物同時運用康復(fù)運動的綜合療法治療合并自主神經(jīng)功能障礙的冠心病患者，不但能改善患者自主神經(jīng)功能，還能提高冠心病的治療效果。