劉改梅，周會(huì)菊

（1.西安市第九醫(yī)院骨科護(hù)師，陜西西安 715000；2.西安市第九醫(yī)院骨科護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師，陜西西安 715000）

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的不斷發(fā)展，道路交通事故、職業(yè)傷害、自然災(zāi)害等意外創(chuàng)傷事件不斷增長(zhǎng)，2018年WHO報(bào)道指出,每年約有2 000～5 000萬人意外創(chuàng)傷[1]。據(jù)報(bào)道,我國(guó)2016年全年有104萬人遭遇工傷,53.5萬人可評(píng)定傷殘等級(jí)[2]。面對(duì)突如其來的重創(chuàng)，患者身心受到嚴(yán)重的影響。 而既往臨床心理學(xué)研究大部分關(guān)注于意外創(chuàng)傷帶給個(gè)體的負(fù)性情緒和體驗(yàn)如焦慮、抑郁等，著重痛苦癥狀的控制，20世紀(jì)90年代美國(guó)學(xué)者Seligman[3]提出“積極心理學(xué)”的思想，開啟了研究人類積極方面的心理學(xué)篇章。作為積極心理學(xué)范疇的創(chuàng)傷后成長(zhǎng) （posttraumatic growth，PTG）內(nèi)容體系完善，詳細(xì)闡述了創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的機(jī)制，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 PTG的內(nèi)涵及測(cè)量

創(chuàng)傷后成長(zhǎng) (posttraumatic growth,PTG)是1996年由 Tedeschi等[4]提出，又稱應(yīng)激相關(guān)性成長(zhǎng)、積極成長(zhǎng)等。指“個(gè)體與創(chuàng)傷性事件進(jìn)行抗?fàn)幒笏a(chǎn)生的積極改變?！痹摾碚撜J(rèn)為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)包括4個(gè)方面：（1）與創(chuàng)傷性事件抗?fàn)幹篌w驗(yàn)到的積極的心理變化；（2）創(chuàng)傷性事件必須有一定的震撼性；（3）其中最少有某一方面成長(zhǎng)超過之前；（4）成長(zhǎng)常常和困擾共存。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)不僅作為一種創(chuàng)傷后的積極結(jié)局,還是機(jī)體身心健康的促進(jìn)因素[5]?，F(xiàn)階段,PTG的測(cè)評(píng)的工具有：、態(tài)度改變問卷(Change In Outlook Questionaire,CIOQ)、疾病認(rèn)知問卷（Illness Cognitive Question,ICQ）、應(yīng)激相關(guān)成長(zhǎng)評(píng)定量表 (Stress Related Growth Scale,SRGS)、益處感知評(píng)定量表(Perceived Benefit Scale,PBS)、益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(Benefit Finding Scale,BFS)、成長(zhǎng)評(píng)定量表(Thriving Scale,TS)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)等。而PTGI目前的應(yīng)用最為廣泛,含20個(gè)條目,包括新生希望、靈性改變、個(gè)人力量、對(duì)生活的感激、與他人關(guān)系這5個(gè)維度。

2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素

2.1 人口學(xué)特征

秦如夢(mèng)等[6]對(duì)某3所醫(yī)院272例婦科癌癥患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：文化程度、工作情況等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明文化程度、工作情況等是患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的主要影響因素。錢會(huì)娟等[7]從某醫(yī)院創(chuàng)傷門診及骨科抽取了206例大面積損毀傷患者，研究患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的影響因素發(fā)現(xiàn)女性、文化程度較高、年齡較小、家庭年收入較高者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較高。

2.2 癥狀及康復(fù)情況

楊欣偉[8]從某院創(chuàng)傷病區(qū)抽取骨折患者264例研究意外骨折患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素，單因素分析結(jié)果顯示：患者在住院期間是否監(jiān)護(hù)、是否輸血、受傷嚴(yán)重程度及擇期手術(shù)術(shù)前固定方式等都會(huì)影響患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平?？偟内厔?shì)是病情好轉(zhuǎn)快、癥狀越輕、康復(fù)效果越好、采取石膏簡(jiǎn)單固定患者的PTG水平較高。對(duì)于癥狀愈輕、預(yù)后好、康復(fù)狀況好，對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)性心理越少，重新適應(yīng)社會(huì)就越快，患者對(duì)生活及生命的感悟就越美好，因而就會(huì)產(chǎn)生更高程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

2.3 人格特質(zhì)和認(rèn)知

白洪芳等[9]對(duì)120例鼻咽癌放化療期患者的人格與PTG進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示不同人格患者的PTG水平不同，具體為：外傾性人格與PTGI總分呈顯著的正相關(guān),精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)型人格與PTG總分呈負(fù)相關(guān)?？赡芘c外向人格患者,具有喜好交際、刺激和冒險(xiǎn)、情感易于沖動(dòng)等人格特點(diǎn),對(duì)于患癌及放化療等創(chuàng)傷性事件容易接受和適應(yīng),并能在此后與外界更好地溝通和交流，并與他人建立良好的人際關(guān)系,;而精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)型人格對(duì)外界抱有冷漠厭世等消極情緒，表現(xiàn)為孤獨(dú)，不關(guān)心他人感覺、反應(yīng)比較遲鈍，沒有良好的與外界溝通交流能力，也不會(huì)獲得更好的社會(huì)支持等有關(guān)。蘇建萍等[10]將某院72例準(zhǔn)備接受化療的宮頸癌術(shù)后患者分為兩組進(jìn)行正念認(rèn)知療法和常規(guī)干預(yù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)正念認(rèn)知療法對(duì)術(shù)后化療期患者的心理痛苦及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度明顯減輕,提升宮頸癌患者的PTG水平。

2.4 社會(huì)支持

錢會(huì)娟等[7]從某醫(yī)院創(chuàng)傷門診及骨科抽取了206例大面積損毀傷患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示不同的職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)療花費(fèi)等因素影響著患者PTG。盧彩萍等[11]在研究乳腺癌術(shù)后患者及配偶創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素分析中得出配偶的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與夫妻雙方的自尊,配偶主觀痛苦及夫妻關(guān)系質(zhì)量具有一定的相關(guān)性?？赡茉蚴牵毫己玫幕橐鰻顟B(tài),夫妻可以相互扶持,一方患病,配偶會(huì)給予照護(hù)和情感支持,而患者的負(fù)性情緒也有對(duì)象傾訴從而有所緩解,幫助患者走出消極情緒，接受現(xiàn)在的狀態(tài)并進(jìn)而產(chǎn)生積極心態(tài)。強(qiáng)大的社會(huì)支持，可以使患者感受到來自親人及社會(huì)的關(guān)心和支持,進(jìn)而提高患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

3 意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)目前的干預(yù)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的臨床干預(yù)研究多聚焦于癌癥病人[12]、腦卒中患者[13]、以及疾病患兒家屬[14]等，較少涉及意外創(chuàng)傷者。國(guó)內(nèi)關(guān)于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素的橫斷面相關(guān)性研究以及干預(yù)模式構(gòu)建[9]。涉及意外創(chuàng)傷干預(yù)性研究較少。主要的干預(yù)措施如下。

3.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知－行為療法（cognitivebehavoraltherapy,CBT）認(rèn)知行為療法（CBT）是1964年Beck等提出后已成為近年來最常用的心理治療方式，已作為目前臨床上治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post－traumatic stress disorder,PTSD）首選的方法[15]。Keane等[16]對(duì)患有PTSD的40對(duì)夫婦進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，研究者引導(dǎo)干預(yù)組患者對(duì)其創(chuàng)傷經(jīng)歷進(jìn)行回顧，分享其創(chuàng)傷事件后的體驗(yàn)，指導(dǎo)患者想象自己再次經(jīng)歷創(chuàng)傷情景中，同時(shí)配合肢體放松訓(xùn)練等，結(jié)果表明，CBT對(duì)創(chuàng)傷個(gè)體 的 PTSD癥 狀可 明 顯 減 輕。鞏樹梅等[17]探討。在南京市某社區(qū)康復(fù)醫(yī)院中進(jìn)行干預(yù),選取因車禍、工傷等意外創(chuàng)傷致肢體殘缺的患者37例患者置入團(tuán)體情境下進(jìn)行為期6周的CBT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)團(tuán)體認(rèn)知行為能促使傷者體驗(yàn)到更多的成長(zhǎng)。

3.2 自我暴露干預(yù)

ZhangMaomao等[18]對(duì)80例中國(guó)乳腺癌患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，在每次化療前對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)乳腺癌相關(guān)主題的情感和感受的不同階段的自我暴露，并分派作業(yè)進(jìn)行書寫暴露，共6次，30 min/次，結(jié)果表明，暴露療法有助于患者的PTD水平的提高，使他們更好地接受癌癥，進(jìn)而改善乳腺癌幸存者的心理結(jié)局。我國(guó)學(xué)者[19]借鑒干預(yù)方式用于惡性腫瘤患者，從某醫(yī)院小兒腫瘤及血液科選取惡性腫瘤患兒的父親或母親為研究對(duì)象。干預(yù)組40例，對(duì)照組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理外再給予每周1次，30～40 min/次共10次的面對(duì)面訪談（言語表露）及每周1次，每次20 min的書寫日記表露（書寫表露）。干預(yù)前、干預(yù)后第1個(gè)月、3個(gè)月分別測(cè)量，結(jié)果顯示言語表露還是書寫表露的干預(yù)均可提高惡性腫瘤患兒父母的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平,干預(yù)后患兒父母的PTG總分及各維度的得分均明顯提高。

3.3 正念減壓

正念減壓療法(mindfulness－based stress reduction,MBSR)是一套以正念冥想為基礎(chǔ)的訓(xùn)練課程,包括以下四種正念訓(xùn)練[20]：（1）身體掃描。囑患者平躺,閉上雙眼,均勻的呼吸,開始引導(dǎo)患者注意力從腳部開始,逐漸掃描身體每個(gè)部位,最后至頭頂。（2）呼吸冥想。囑患者選擇最舒適的坐姿,將自己的注意力集中在呼吸上。體驗(yàn)?zāi)撤N強(qiáng)烈的情緒如恐懼、焦慮、憤怒出現(xiàn)時(shí),集中注意力于體驗(yàn)這種感覺上,只是觀察它的產(chǎn)生和消失,不給予評(píng)判。當(dāng)這種感覺漸漸地減弱時(shí)再引導(dǎo)患者將注意力又集中于呼吸上。（3）正念瑜伽。指導(dǎo)患者在練習(xí)瑜伽的同時(shí),融入正念冥想,增強(qiáng)對(duì)身體的感知和察覺能力，從而放松患者骨骼肌肉。（4）行走冥想。研究[21]為顱腦創(chuàng)傷患者M(jìn)BRS課程共持續(xù)6周，1次/周，每次為期1 h，第一周靜心練習(xí)，第二周正念呼吸，第三周正念冥想，第四周正念步行，第五周身體掃描，第六周正念聲音及想法配合家屬支持干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)后患者的SAS及SDS得分均顯著低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后PTGI量表中各維度得分及總得分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可得出正念減壓聯(lián)合家庭支持干預(yù)能有效減輕顱腦創(chuàng)傷患者焦慮抑郁情緒,有助于提高患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及創(chuàng)傷成長(zhǎng)水平。

3.4 其他干預(yù)方法

如體力活動(dòng)，有研究[22]指出運(yùn)動(dòng)療法可消除患者的不良情緒反應(yīng)和面臨的心理問題,調(diào)動(dòng)患者的積極心理,有助于患者緊張和焦慮情緒的緩解。Crawford等[23]按照相關(guān)指南,將婦科621例癌癥患者進(jìn)行自我回顧性報(bào)告，她們平日的運(yùn)動(dòng)方式 ，分為有氧運(yùn)動(dòng)和力量運(yùn)動(dòng)),結(jié)果表明,不同的運(yùn)動(dòng)方式影響患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。原因可能與力量運(yùn)動(dòng)有助于提高機(jī)體功能和健康水平,患者運(yùn)動(dòng)后增強(qiáng)自我感知能力、從而進(jìn)一步改善社會(huì)功能,對(duì)自我效能及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)起到了積極作用,為其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的水平提高鑒定了基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

綜上所述，我國(guó)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理念應(yīng)用及相關(guān)研究處于初步探索階段，有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)實(shí)證研究大多借鑒國(guó)外較為成熟的方法，大多集中于癌癥及術(shù)后、腦卒中等人群中，對(duì)于意外創(chuàng)傷患者的研究較少，根據(jù)我國(guó)意外創(chuàng)傷者的特點(diǎn)在參考借國(guó)外研究的基礎(chǔ)上，來探索適合我國(guó)意外創(chuàng)傷者的PTG干預(yù)模式。而且，注重培養(yǎng)臨床工作者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)，將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理念更好地與臨床心理護(hù)理相結(jié)合，為更多的意外創(chuàng)傷后患者提供更好的成長(zhǎng)環(huán)境和機(jī)會(huì)。