黃葉波，鄂緒

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州 313000）

抑郁癥是一種廣泛存在的慢性精神疾病，表現(xiàn)為意志消沉、疲乏無(wú)力、自我貶低、無(wú)法享受生活等，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥在2005—2015 年增長(zhǎng)18.4%， 2015 年全世界抑郁癥患者達(dá)3 億多[2]。 目前，抑郁癥治療主要為藥物治療，然而使用抗抑郁藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，進(jìn)一步降低了患者治療依從性[3]。 近年來(lái)，rTMS 在抑郁癥臨床研究中顯示了巨大潛力。因此，分析rTMS 在抑郁癥康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值有著重要意義。

1 rTMS 治療抑郁癥的療效

1.1 rTMS 抗抑郁反應(yīng)的持久性

Senova,S 等研究人員收集了2002—2018 年rTMS誘導(dǎo)抗抑郁反應(yīng)的相關(guān)研究并進(jìn)行Meta 分析[4]。 結(jié)果顯示，66.5%的患者在3 個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)持續(xù)反應(yīng)，46.3%的患者抗抑郁反應(yīng)可保持一年，在第3 個(gè)月尤其是第6 個(gè)月接受rTMS 治療的患者相比于未接受治療的患者反應(yīng)率分別提高了35.8%和58.7%[4]。在急性治療后的自然臨床實(shí)踐中，Dunner DL 等人證明了TMS 抗抑郁反應(yīng)超過(guò)1 年的有效性[5]。 因此，在抑郁癥治療中，rTMS 作為長(zhǎng)期治療抑郁癥的治療方案是可行的。

1.2 聯(lián)合rTMS 治療抑郁輔助增效效果

早期有研究表明rTMS 促進(jìn)了重度抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥物的反應(yīng)[6]。幾項(xiàng)臨床研究證實(shí)了rTMS 的輔助治療效果。 黃斌在研究中將90 例住院分裂癥及抑郁癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，兩組均接受抗抑郁藥物治療，在此基礎(chǔ)上，研究組采用經(jīng)顱磁刺激治療，治療后比較兩組患者的PANSS 評(píng)分、HAMD 評(píng)分等[7]。 結(jié)果表明，rTMS 聯(lián)合藥物治療能夠改善患者的焦慮情況、精神狀態(tài)及睡眠質(zhì)量[7]。 在胡衛(wèi)群的研究中，選取80 例抑郁癥患者抽樣分組，對(duì)照組40 例單純采取抗抑郁藥物治療， 觀察組40 例加用經(jīng)顱磁刺激治療，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量（MoCA）評(píng)價(jià)[8]。 研究結(jié)果顯示聯(lián)合抗抑郁藥物與經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥能夠提高臨床治療有效性[8]。 何雪梅將86 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43 例， 觀察組在藥物治療上給予rTMS 治療， 兩組患者均連續(xù)治療2 個(gè)療程后進(jìn)行睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)評(píng)[9]。 研究表明藥物聯(lián)合rTMS 能夠改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能，并提高BDNF、5-HT 與NE 水平[9]。 另外，范真真等人在60 例卒中后抑郁患者rTMS 對(duì)照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，rTMS 聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后抑郁優(yōu)于單獨(dú)高壓氧治療，明顯改善患者抑郁癥狀[10]。周景霞通過(guò)rTMS 對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)rTMS 聯(lián)合尼麥角林治療可有效減輕卒中后抑郁患者抑郁程度[11]。

2 rTMS 治療抑郁癥的安全性

2.1 rTMS 改善抑郁反應(yīng)原理

rTMS 通過(guò)一個(gè)絕緣線圈在頭皮處產(chǎn)生磁場(chǎng)，利用電磁感應(yīng)原理，磁場(chǎng)以垂直線圈的方向透過(guò)頭皮和顱骨在大腦神經(jīng)組織中產(chǎn)生感應(yīng)電流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，從而產(chǎn)生生理效應(yīng)。 不同頻率對(duì)大腦神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生作用不同， 高頻rTMS （5-25 赫茲）可提高大腦皮質(zhì)興奮性，低頻rTMS（1 赫茲）則具有抑制作用，重復(fù)應(yīng)用TMS 可以改變刺激的參數(shù)來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性[12]。 研究表明高頻TMS 刺激左DLPFC，低頻TMS 刺激右DLPFC 都可改善抑郁癥狀[13]。

2.2 rTMS 治療抑郁的不良反應(yīng)

從目前研究結(jié)果看，rTMS 治療是較安全、 可靠的技術(shù)。 rTMS 常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛或頸部疼痛、聽(tīng)力問(wèn)題、頭皮灼燒、躁狂，其中誘導(dǎo)癲癇發(fā)作是rTMS 最嚴(yán)重的急性副作用，但根據(jù)1998 年以來(lái)接受rTMS 治療的病例顯示rTMS 誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)是非常低的，低頻rTMS 刺激右DLPFC 誘發(fā)抽搐率相比高頻rTMS 刺激左DLPFC 低[14]。

rTMS 相比于抗抑郁藥物不良反應(yīng)輕微， 安全性好。 有研究認(rèn)為疼痛可能與肌肉局部收縮有關(guān)，應(yīng)用止痛劑有所緩解，迄今為止，只有一小部分患者因疼痛停止治療。 對(duì)于偶有的不良反應(yīng)，聽(tīng)力安全問(wèn)題可以使用耳塞或耳套，TMS 設(shè)備在溫度過(guò)高時(shí)會(huì)自動(dòng)停止工作以防灼燒。 目前人們認(rèn)為rTMS 最主要的不良反應(yīng)是誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，而經(jīng)顱磁刺激是否會(huì)誘發(fā)癲癇還存在爭(zhēng)議，主要取決于刺激的頻率、強(qiáng)度、部位等因素，在安全范圍內(nèi)設(shè)置刺激頻率、刺激強(qiáng)度、刺激部位等參數(shù)誘發(fā)癲癇與轉(zhuǎn)躁狂是極其少見(jiàn)的[15]。

3 rTMS 的問(wèn)題與展望

rTMS 在治療抑郁癥方面顯示了巨大的潛力，安全性高、不良反應(yīng)小，具有良好的抗抑郁反應(yīng)效果，在長(zhǎng)期療效與作為增效劑方面有一定的理論依據(jù)為臨床應(yīng)用。 但是對(duì)于最佳刺激參數(shù)的設(shè)置還需要深入的研究，使rTMS 治療抑郁癥得到進(jìn)一步完善，以達(dá)到最優(yōu)效果。