周珊

（國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176）

在人體步行中，腓腸肌屬于一組十分關(guān)鍵的肌肉群，在神經(jīng)系統(tǒng)損傷的影響下，其經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化，使得各種運(yùn)動(dòng)功能障礙情況發(fā)生。 腓腸肌損傷在老年人肌肉損傷和運(yùn)動(dòng)員肌肉損傷中較為常見(jiàn)。 肌骨超聲能夠?qū)∪獾男螒B(tài)學(xué)變化進(jìn)行有效判斷，能夠?yàn)橹委煄熀涂祻?fù)醫(yī)師提供客觀的依據(jù)，同時(shí)在觀察康復(fù)訓(xùn)練效果、病程發(fā)展?fàn)顩r和臨床診斷中，它也是一個(gè)十分有效的工具[1]。

1 分析超聲成像技術(shù)

在康復(fù)領(lǐng)域中，超聲成像技術(shù)具有越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，特別是對(duì)肌肉功能和形態(tài)的評(píng)估。 三維成像、全景超聲、彈性超聲、彩色多普勒超聲、D 型超聲、M 型超聲、B 型超聲、A 型超聲均屬于超聲成像技術(shù)。 而在B 型超聲中，肌骨超聲屬于一種十分常用的技術(shù)類(lèi)型，其存在較高的分辨率和頻率，在臨床中主要運(yùn)用肌骨超聲對(duì)肌肉骨骼的功能和形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。 肌骨超聲可以對(duì)肌肉的羽狀角、纖維長(zhǎng)度、橫截面積、寬度、厚度及長(zhǎng)度等結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行定量測(cè)量，還能夠利用回聲強(qiáng)度對(duì)肌肉的生理變化進(jìn)行觀察。 相比于其他影像學(xué)技術(shù)，如CT、MRI 等，超聲成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)之處十分顯著，包括無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉等，同時(shí)還可以獲取到肌肉運(yùn)動(dòng)和實(shí)時(shí)形態(tài)變化中的圖像，并且可以聯(lián)合其他儀器共同使用[2-3]。

在深層組織結(jié)構(gòu)探測(cè)過(guò)程中主要使用低頻（2～10 MHz）超聲探頭，在淺表組織探測(cè)過(guò)程中主要使用高頻（5～17MHz）超聲探頭。 通常情況下，肌骨超聲主要運(yùn)用高頻線陣探頭對(duì)肌肉及其周?chē)浗M織的變化進(jìn)行定量和定性評(píng)估，其頻率范圍大約為5～12 MHz，能夠獲取到可描述的、客觀的信息，特別在神經(jīng)肌肉疾病診斷中，其敏感度很高。 肌骨超聲適用于對(duì)肌肉活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)類(lèi)固醇使用狀況、無(wú)力特點(diǎn)、訓(xùn)練效果、肌肉的性能、軟組織的變化及力學(xué)機(jī)制等進(jìn)行探究。 肌骨超聲通過(guò)對(duì)放松和收縮狀態(tài)下的肌肉形態(tài)進(jìn)行全面分析，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)有炎性改變和正常肌肉的正確區(qū)分，對(duì)肌肉的損傷程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還能夠和其他疾病進(jìn)行鑒別診斷[4]。

2 研究腓腸肌的價(jià)值

中樞神經(jīng)受到損傷以后，受神經(jīng)傳導(dǎo)制動(dòng)和下降的影響，會(huì)導(dǎo)致肌肉廢用情況出現(xiàn)，使得肌肉力弱，并有痙攣情況發(fā)生， 而內(nèi)側(cè)腓腸肌也會(huì)發(fā)生上述情況。在人體移動(dòng)過(guò)程中， 腓腸肌發(fā)揮著十分重要的作用，按照腓腸肌的狀況，能夠?qū)颊呖祻?fù)訓(xùn)練的效果和病程進(jìn)展進(jìn)行研究。腦癱、脊髓損傷、多發(fā)性硬化、腦外傷、腦卒中等相關(guān)疾病均存在運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮情況，在診斷上述疾病過(guò)程中，通過(guò)研究腓腸肌的形態(tài)學(xué)參數(shù)，能夠提供重要的參考價(jià)值。 國(guó)內(nèi)外研究顯示[5-6]，通過(guò)對(duì)內(nèi)側(cè)腓腸肌進(jìn)行肌骨超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在40～79 歲的人群中，其厚度的減小表現(xiàn)得更加明顯，尤其是超過(guò)50 歲的男性和超過(guò)60 歲的女性。 相比于比目魚(yú)肌，內(nèi)側(cè)腓腸肌存在更快更早的萎縮、退變速度和時(shí)間，且與女性相比，男性更快。 在中老年人群中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭撕裂這一軟組織損傷存在較高的發(fā)病率，而肌骨超聲能夠?qū)λ毫褤p傷的修復(fù)過(guò)程、血腫和嚴(yán)重程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)。

3 在康復(fù)領(lǐng)域運(yùn)用肌骨超聲評(píng)估腓腸肌的應(yīng)用狀況

3.1 應(yīng)用于腦卒中患者中

腦卒中患者多有運(yùn)動(dòng)功能障礙情況出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性差、肌肉痙攣、肌肉無(wú)力等。 廢用或制動(dòng)肌肉生理性質(zhì)和結(jié)構(gòu)的改變會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生影響，使其運(yùn)動(dòng)功能降低。 腓腸肌痙攣和脛前肌力弱會(huì)使踝關(guān)節(jié)發(fā)生背屈受限情況，使患者的行走、站起及轉(zhuǎn)移等功能活動(dòng)能力受到影響。 針對(duì)腦卒中患者，在對(duì)其內(nèi)側(cè)腓腸肌特性進(jìn)行研究過(guò)程中，不管是測(cè)試者間還是測(cè)試者內(nèi)，超聲技術(shù)的信度均較好。 聯(lián)合應(yīng)用肌骨超聲和超聲彈性成像，可以將有關(guān)肌肉硬度的信息獲得[7]。

對(duì)患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改變肌肉的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，增大羽狀角，增加纖維長(zhǎng)度和肌肉厚度，明顯增加肌肉力量，改善運(yùn)動(dòng)功能，腦卒中患者在早期康復(fù)訓(xùn)練中，減重步行訓(xùn)練發(fā)揮著十分重要的作用。

3.2 應(yīng)用于腦癱患兒中

受中樞神經(jīng)損傷的影響，腦癱患兒會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，痙攣、攣縮、力弱是常見(jiàn)表現(xiàn)。 隨著患者病情狀況的不斷進(jìn)展， 會(huì)加重患者肌肉結(jié)構(gòu)的退變，明顯降低肌肉力量，增高肌張力，使主動(dòng)活動(dòng)控制變得越來(lái)越差。 對(duì)于腦癱患兒來(lái)說(shuō)，相比于正常同齡兒童，其內(nèi)側(cè)腓腸肌肌纖維明顯縮短，同時(shí)減小了肌肉橫截面積，使肌腱長(zhǎng)度延長(zhǎng)。

肌骨超聲可以對(duì)腦癱患兒的肌肉功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，和其他康復(fù)評(píng)定方式相比，例如，聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，可以實(shí)現(xiàn)更加全面的評(píng)定。 在肉毒素注射和矯形術(shù)后，相關(guān)學(xué)者利用肌骨超聲對(duì)患兒腓腸肌的形態(tài)變化進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束后明顯增加了內(nèi)側(cè)腓腸肌的長(zhǎng)度，大約為5%～12%，注射內(nèi)毒素后會(huì)增加肌肉長(zhǎng)度，相應(yīng)的會(huì)改善患兒的步態(tài)。通過(guò)內(nèi)毒素注射、夾板固定、矯形手術(shù)及物理療法對(duì)腦癱患兒進(jìn)行治療以后，肌骨超聲能夠?qū)純旱闹委熜Ч图∪鈹伩s情況進(jìn)行有效識(shí)別，其應(yīng)用潛力很大[8]。

3.3 肌骨超聲對(duì)腓腸肌損傷進(jìn)行評(píng)估

膝關(guān)節(jié)和足背屈完全伸展過(guò)程中，過(guò)度的牽拉肌肉會(huì)導(dǎo)致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭撕裂情況發(fā)生，例如，突然提踵、用力伸膝等均屬于比較多見(jiàn)的小腿肌肉損傷。 超過(guò)40 歲的人群存在較快的腓腸肌退變速度， 會(huì)加大損傷風(fēng)險(xiǎn)，不單單會(huì)在跑步、滑雪、打網(wǎng)球等各種體育運(yùn)動(dòng)中發(fā)生損傷，在日常生活中也會(huì)導(dǎo)致腓腸肌損傷情況發(fā)生。 腓腸肌發(fā)生損傷以后，患者會(huì)出現(xiàn)下肢無(wú)力、疼痛等相關(guān)癥狀。 腓腸肌損傷主要包括完全撕裂、部分撕裂和拉傷3 種疾病類(lèi)型。 肌骨超聲能夠?qū)ζ鋼p傷程度進(jìn)行推斷， 還可以對(duì)腓腸肌損傷和深靜脈血栓、貝克氏囊腫等相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷[9]。 對(duì)于健康成年人來(lái)說(shuō)，他們的內(nèi)側(cè)頭肌纖維多呈現(xiàn)強(qiáng)回聲和低回聲。 而對(duì)于部分?jǐn)嗔训幕颊邅?lái)說(shuō)，他們的肌纖維局部呈現(xiàn)為不連續(xù)或中斷狀態(tài)。 如果患者為完全斷裂，會(huì)出現(xiàn)完全消失的肌纖維，肌肉的遠(yuǎn)端和近端回縮至中間。 比目魚(yú)肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一般會(huì)出現(xiàn)積液，該部位異常的超聲反射信號(hào)多表現(xiàn)為低回聲或無(wú)回聲。由于小腿三頭肌具有較強(qiáng)的力量，如果只在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭出現(xiàn)斷裂情況， 那么會(huì)存在較小的肌腹回縮程度，肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)下時(shí)，不容易觀察分離的兩個(gè)斷端。 對(duì)腓腸肌損傷患者運(yùn)用肌骨超聲進(jìn)行診斷，能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)檢查， 患者在進(jìn)行跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，可以對(duì)病灶部位的回縮狀況進(jìn)行更為清楚地觀察。 彩色多普勒超聲還可以對(duì)局部出血狀況進(jìn)行明確，相關(guān)研究顯示， 在小腿三頭肌拉傷診斷過(guò)程中，MRI 較為敏感，但是超聲在診斷撕裂過(guò)程中更為敏感[10]。

4 展望

肌骨超聲具有價(jià)格低廉、安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，在對(duì)肌肉形態(tài)變化進(jìn)行測(cè)量的過(guò)程中，其效度和信度均較好。 現(xiàn)階段，在不同疾病中，對(duì)腓腸肌形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行研究，通常會(huì)對(duì)個(gè)別的參數(shù)進(jìn)行選用，在未來(lái)的研究中可以納入全部的參數(shù)，以便更加全面的研究肌肉形態(tài)。 或者在研究過(guò)程中將其他的檢查手段和主觀量表加入，例如，改良Ashworth 評(píng)分、徒手肌力測(cè)試及步態(tài)分析等，對(duì)肌肉功能障礙和形態(tài)變化之間的相關(guān)性進(jìn)行研究。 按照張力情況或恢復(fù)時(shí)間，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行分組研究，也可以按照遲緩型、痙攣型等，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行分類(lèi)研究。 康復(fù)治療師可通過(guò)肌肉形態(tài)的變化，對(duì)康復(fù)療效和病程進(jìn)展進(jìn)行觀察，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。 除了應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中以外，肌骨超聲還可以用來(lái)診斷肌肉損傷，教練員可以按照運(yùn)動(dòng)員肌肉的變化，將個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃制訂出來(lái)。 在腓腸肌康復(fù)中，運(yùn)用肌骨超聲評(píng)估的潛力巨大，臨床治療師和康復(fù)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)可度越來(lái)越高。