黃 潔 周全麗

(陜西青年職業(yè)學(xué)院，陜西 西安 710068；陜西師范大學(xué)，陜西 西安 710061)

一、 背景

1.個案基本信息

黑黑狗，女，20歲，大二學(xué)生，衣著整潔，情緒沮喪，總是低著頭、眉頭緊鎖，長頭發(fā)油膩扎著馬尾辮，來訪者曾被診斷為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，服藥過程中，曾在住院期間進行心理治療，病情穩(wěn)定后，主治醫(yī)生建議心理咨詢。2019年4月來我處進行心理咨詢。

2.家庭情況及重要生活事件

來訪者自陳，情緒低落很久，從初中時開始。父親從商，母親為當?shù)卣ぷ魅藛T，家里獨生子女，從小身體體質(zhì)較弱，容易花粉過敏，生活條件較同學(xué)優(yōu)越，小學(xué)時朋友較多。隨著年齡的增長，父母親聚少離多，被母親帶大，對自己要求嚴格，看重學(xué)習(xí)成績，父親也是只關(guān)心學(xué)習(xí)成績。在初中后，由于父親生意不好，與母經(jīng)常吵架，害怕他們離婚，上課注意力無法集中，成績不斷下滑，學(xué)業(yè)壓力較大，期間與同學(xué)也發(fā)生沖突，朋友覺得她自己太敏感，怪怪的，也害怕和她在一起，學(xué)校老師建議休學(xué)，有自傷行為并未發(fā)現(xiàn)。后在父母的勸說下，高中換了一個學(xué)校堅持到高二下半學(xué)期，平時性格孤僻，行為怪異，與同學(xué)關(guān)系疏遠，學(xué)校老師發(fā)現(xiàn)有自傷行為后，建議前往當?shù)蒯t(yī)院精神科就診住院治療?，F(xiàn)病史：總病程5-6年，在10余歲的時候，間斷性出現(xiàn)被他人跟蹤，受到驚嚇，在初中時13歲左右，自己覺得應(yīng)該努力學(xué)習(xí)不要辜負父母，他們都很忙，不能給他們添麻煩，漸出現(xiàn)情緒低落，間斷性不開心，對周圍愉快的食物，感受不到，拒絕社交活動，感覺和他人交往沒有意義，有悲觀厭世的狀態(tài)。近6年有自殘，感覺身上疼痛，心里會開心一些，用指甲摳自己，拿美工刀劃前臂。于2017年3月前往醫(yī)院就診，否認有家族精神病史，服用鹽酸舍曲林、舒肝解郁膠囊等藥物，服藥近半月后拒絕服藥，對什么都沒有興趣，每天都很煎熬。2018年6月自己提出很難受，辦理休學(xué)，睡眠差，進食差，記憶力和注意力受損，伴有頭暈頭疼，心慌發(fā)抖，月經(jīng)紊亂，前往就醫(yī)，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療45天無明顯好轉(zhuǎn)出院。2019年1月在校期間，認為自己是廢人，對前途迷茫，伴有煩躁，拿美工釘扎自己時被老師發(fā)現(xiàn)，通知父親帶往醫(yī)院就診。就診精神科醫(yī)生臨床診斷：根據(jù)精神科ABC類量表測查(簡明心理狀況測驗、漢密頓焦慮抑郁量表、90項癥狀清單、焦慮自評量表、抑郁自評量表)、腦地形圖、腦電圖、生化等輔助性客觀檢查，結(jié)合臨床心理主觀訪談評估、風險評估后，依據(jù)DSM-5醫(yī)學(xué)診斷標準，與焦慮障礙、人格障礙進行鑒別，診斷為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，執(zhí)行住院治療，36天情緒穩(wěn)定，癥狀消失。出院后繼續(xù)上學(xué)，按時服藥，每月復(fù)查，病情基本穩(wěn)定。咨詢動機：來訪者臨近末考，因?qū)ψ约旱奈磥砀械矫悦?，缺少學(xué)習(xí)動力，斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)了波動性的自傷念頭，獨行。在醫(yī)生叮囑按時服藥，聯(lián)合心理咨詢的建議下，主動要求心理咨詢尋求幫助，初始訪談評估為嚴重心理問題，進行心理咨詢。

二、 評估與分析

初始接待，通過約20分鐘，說明保密原則、咨詢?nèi)瓌t(積極正向、可自控、生態(tài)平衡)、時間設(shè)置以及進行信息收集的會談，了解來訪者咨詢的原因和對咨詢的期待與現(xiàn)狀評估，其中包括：心理普測(SCL-90，EPQ)，自殺、自傷危險評估?？陀^結(jié)果顯示：Scl-90總分218分，陽性項目數(shù)有72項，在軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)因子上的得分偏高，按中國常模結(jié)果，可求助于心理咨詢；EPQ分值E量表61分,N量表69分,P量表49分，L量表44分；主觀訪談自殺、自傷危險評估，來訪者自陳，雖然情緒低落時極度痛苦，但是近期未產(chǎn)生過自殺的念頭和計劃。因為自己對家人還有未盡的責任，自己還有很多想要去完成的事情。最后，評估為嚴重心理問題，綜合考慮來訪者現(xiàn)狀及咨詢師專業(yè)特長，商議認可嘗試以DBT療法為基礎(chǔ)進行咨詢。

三、 目標與計劃

1.理論依據(jù)

辯證行為療法[1](Dialectical Behavior Therapy，簡稱DBT)，是由Martha Linchan 創(chuàng)立的行為療法，基本哲學(xué)觀點是個體總是傾向于內(nèi)化一些錯誤的思維，為其帶來情緒和行為上的困擾與混亂。DBT將治療視為一個學(xué)習(xí)的過程，核心概念是盡管個體的心理問題可能根植于兒時，但這些問題卻被個體當前的思考方式所強化。本咨詢來訪者為發(fā)展中的青少年，在此基本假設(shè)的基礎(chǔ)上，添加后現(xiàn)代療法的發(fā)展視角，一起協(xié)作建立明確的、清晰的、具體的，現(xiàn)實可行的以及可觀察到的目標，從而促進個體朝向積極的改變而努力。治療策略是咨詢師使用一系列的觀察和分辨事情方法，較少評判，傳授給來訪者有意義的活在當下、人際效能、情緒調(diào)節(jié)、痛苦耐受等技巧，這是一種積極的、指導(dǎo)性的、結(jié)構(gòu)化的心理教育模型。咨詢師常用的技巧包括：使用2015年張老師文化出版林納涵所著《DBT技巧訓(xùn)練講議及作業(yè)單》中的“練習(xí)智慧心(正念想象)技巧、DEAR MAN面對困難的人際互動技巧、GIVE維持關(guān)系技巧、FAST尊重自己技巧、了解并命名情緒技巧、減少情緒心的脆弱性技巧、管理極端情緒技巧、危機生存技巧、接納現(xiàn)實技巧、完成家庭作業(yè)、學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧、角色扮演”等。

2.目標設(shè)置的過程

來訪者提前15分鐘到達候診區(qū)。在第一次咨詢時間里，總是低著頭、眉頭緊鎖。在咨詢過程中，來訪者表達了自己的迷茫與混亂，咨詢師以傾聽、共情、尊重的態(tài)度建立關(guān)系進行連接，通過DBT講義講清DBT技術(shù)訓(xùn)練的總體目標與操作流程，并邀請來訪者一起完成目標作業(yè)單1訓(xùn)練，快速抵達咨詢目標。

通過技巧訓(xùn)練的目標作業(yè)單，來訪者制定的階段目標按照減少的行為和增加的技巧，大致分為五個階段目標，每個階段目標是增加一個技巧，減少一個不適行為，在此基礎(chǔ)上，來訪者很快建立最終目標是強大自我認同感，提高復(fù)原力，減少生活造成的痛苦與阻礙，建立一個值得活的生活體驗，讓自己更健康、更幸福、更成功，適應(yīng)社會與DBT最終目標不謀而合，選擇咨詢流派較為匹配來訪者需求。

3.實施設(shè)想

問題的形成并非一日而成，問題的解決也需要一個討論和探索的過程，咨詢過程分為12次，一次50分鐘左右，前四周主要完成前兩個階段目標，一周2次。第四周開始，每周一次，夯實前三個階段目標的同時，完成后兩個階段任務(wù)，并順利幫助來訪者將咨詢室咨詢內(nèi)容熟悉應(yīng)用于生活中，以便幫助來訪者在有限的時間內(nèi)達到總的咨詢目標。

四、 咨詢過程

1.咨詢過程呈現(xiàn)：

第一階段(第1-4次，彼此連接，建立關(guān)系，處理信息層面問題和危機階段)使用“了了分明,活在當下作業(yè)單”，來訪者談到5分鐘正念完成可以將注意集中在當下，在理心過程中，一次次讓自己又回到咨詢室，大腦不亂跑了。

因此，咨詢師與來訪者可以更敞開、安全的在一起同盟性的工作，根據(jù)關(guān)系建立的較為順利與來訪者在場的效果，使用了“解決任何問題的選項講義、技巧訓(xùn)練假設(shè)講義、生物社會理論講義”，來訪者表示這些講義雖然有說教多，但能聽進去，對自己雖有挑戰(zhàn)但沒有覺得很煩，聽不進去。也是通過這次講義幫助她理解了作為已漸長大的成人還有更多的方式可以去解決問題以及調(diào)整了一些自己的信念。并且這次的咨詢讓她站在在生物社會理論的基礎(chǔ)上了解為什么控制情緒和行動這么難，感覺更能接納自己和理解與環(huán)境的關(guān)系了。

借此，我們使用了“改善當下作業(yè)單”，鞏固和拓展活在當下的體驗，并創(chuàng)建出一個更為具體的目標體驗。這次的咨詢結(jié)束后，感覺來訪者眼睛里有發(fā)光，不再是那么木木的感覺。來訪者反饋收獲最大的是自己好像找到了前進方向的燈塔光，雖然不是很亮，但是看到希望了。布置作業(yè)，將此畫面繪制成一幅圖。

第二階段、第三階段(第5-9次，活在當下，歷程性賦能與轉(zhuǎn)化階段)在前一階段較為順利開展的基礎(chǔ)上，本階段先使用了“問題行為的鏈鎖分析作業(yè)單”，來訪者通過描述目前問題行為，開始導(dǎo)致問題行為的這個事件鏈鎖的促發(fā)事件，在事件發(fā)生前使你產(chǎn)生脆弱性的因素，這些因素讓鏈鎖開始向下走向問題行為，極度詳細地描述導(dǎo)向問題行為的事件鏈鎖，問題行為的后果以及思考有技巧的行為，可以替代事件鏈鎖中有問題的環(huán)節(jié)和發(fā)展出預(yù)防計劃，以降低壓力事件的脆弱性和修復(fù)問題行為所造成的重要或重大后果。來訪者談到更為詳細的具體的幫助她看清楚了，在一件事情中因為自己的一個沖動和不切實際的想法會導(dǎo)致的結(jié)果，也正因為有了前面咨詢學(xué)到的信念的改變，原來事情可以有不同的結(jié)果?？吹接羞@樣的效果反饋，我們根據(jù)階段目標，完成了“打擾人際效能的迷思作業(yè)單和人際效能的目標作業(yè)單”，來訪者也就是通過完成這兩個作業(yè)單，看到自己人際效能中的問題與與智慧。最后。運用“遺漏環(huán)節(jié)分析作業(yè)單”，鞏固本階段目標和拓展本階段所遺漏的有效行為。布置作業(yè)，當遇到困擾/阻礙后，畫魚骨圖，試著找出其中收獲與成長。

第四階段(第10-11次，修復(fù)過去，成長階段)

本階段，評估前幾階段取得的效果并結(jié)合來訪者當前咨詢目標和實際出現(xiàn)自傷問題，使用了“何時使用危機生存技巧講義”，來訪者談到，通過這個學(xué)習(xí)，讓她知道在什么情境下，她正處在危機中，處在哪種情況下，可以使用危機生存技巧。同時，一起思考、學(xué)習(xí)了危機生存技巧講義，并完成立即停止技巧作業(yè)單，進行鞏固學(xué)習(xí)。布置作業(yè)，記錄想傷害自己，但緊急按停止，可以掌握自己生命力的次數(shù)。

第五階段(第12次，規(guī)劃未來，結(jié)束階段)

面對未來，使用“生涯幻游作業(yè)單”，制定未來發(fā)展目標，并聚焦當下，畫出自己生涯平衡輪，對自己所扮演的生涯角色進行滿意分評估與現(xiàn)狀分評估，最后，有效找到可以讓自己感受更舒服事情去完成，在夯實行動的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)來訪者再來回顧咨詢階段目標，和總的咨詢目標，重要的是一起回顧所面臨的每件事，對所發(fā)生的事說一句感謝的話與總結(jié)一句收獲、道別。在鞏固咨詢效果的基礎(chǔ)上，布置作業(yè)，讓來訪者回去后，給之前所畫的畫命名，并將與咨詢師的互動方式，帶入到生活學(xué)生中，在生涯平衡輪上，做一個到末考前各生命角色時間分配、任務(wù)完成表，順利結(jié)束咨詢。

2.咨詢效果

雖面臨一例不伴不伴有精神病性的癥狀的重度抑郁發(fā)作的來訪者，也面臨來訪者時間有限和問題較復(fù)雜，同時，也有咨詢過程中，問題干預(yù)反復(fù)。但在12次的咨詢中，通過次咨詢結(jié)束反饋以及階段咨詢目標評估、總結(jié)。效果評估分1-10分，客觀反饋評估可達9分，主觀評估8分；最終效果來訪者表現(xiàn)為情緒明顯趨于穩(wěn)定，一直保持正常上學(xué)，按時服藥，狀態(tài)基本平穩(wěn)，軀體化癥狀減少，自傷行為停止，笑容有增加，與父母關(guān)系更為和諧，有朋友交流，在近期一次考試中取得自己認為比較滿意的成績。

五、 反思與總結(jié)

在本次咨詢過程中，咨詢目標因前期預(yù)檢和借用作業(yè)單定位較為清晰，評估來訪者狀態(tài)較穩(wěn)定。相對較弱的地方是，因為過于結(jié)構(gòu)化，來訪者有時也會覺得枯燥和沒有耐心，處于“信號較弱”狀態(tài)。所以在關(guān)系建立和簡明扼要，熟練掌握DBT技巧這三個方面還需要花費較多時間。同時，在咨詢過程中，有兩個較為深刻的覺察，一是做為咨詢師在咨詢過程中是需要保持懸浮注意，在自我體驗、來訪、咨詢師三個頻道里工作。二是與來訪建立關(guān)系時，咨詢師要不貼標簽式的共情，將負向詞語可以換框成正向詞語再做反饋并賦能。