石 瀅，李洪霞，李珊山，于 艷

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者男，33歲，因面頸、軀干燒傷后瘢痕20年，胸部破潰1年于2019年6月29日就診于我院。患者20年前因柴油燒傷后面頸、軀干形成攣縮性瘢痕，1年前胸部瘢痕處出現(xiàn)針尖大破潰，破潰逐漸增大，自行用鹽水沖洗，外用“燙傷膏”(具體名稱不詳)，療效不明顯。體格檢查：一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：頭頸、軀干黏連，下眼瞼外翻，露出大片糜爛面，鼻部塌陷，下牙槽骨溶解，牙齒脫落，下唇與頸部皮膚融合，舌外露，胸部大面積萎縮性瘢痕上有10 cm×8 cm大小形狀不規(guī)則、高低不平的潰瘍面，邊緣隆起，表面有少許滲液及膿痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功未見異常。胸部X線未見骨質(zhì)受累。皮膚組織病理結(jié)果：真皮內(nèi)可見鱗狀細(xì)胞不典型增生，局部有角珠形成，周邊可見瘢痕，組織病理符合高分化鱗狀細(xì)胞癌(圖1)。診斷：燒傷瘢痕繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。治療采用局部放療。

圖1 皮膚組織病理結(jié)果：真皮內(nèi)可見鱗狀細(xì)胞不典型增生，局部有角珠形成(a:HE×100),周邊可見瘢痕(b:HE×200)

2 討論

瘢痕癌起初特指燒傷瘢痕鱗狀細(xì)胞癌，后泛指多種原因所致的發(fā)生在未經(jīng)手術(shù)治療的瘢痕上或慢性遷延不愈的傷口上的侵襲性腫瘤[1]。最常見于深度燒傷后未經(jīng)手術(shù)治療的陳舊性瘢痕。瘢痕癌最常累及肢端部位，占60%，其次30%發(fā)生在頭面部，軀干受累最少見，大約占10%[2]。國內(nèi)外報(bào)道主要為肢端部位[3-5]，少數(shù)為頭面部[6]，本例患者累及軀干部，臨床少見，且皮損面積較大。瘢痕癌臨床上表現(xiàn)為浸潤潰瘍型和外生菜花型。最常見的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，占統(tǒng)計(jì)病例的75%-96%，其組織分化程度較高，其次是基底細(xì)胞癌，肉瘤及黑素細(xì)胞瘤罕見[7]。

燒傷瘢痕繼發(fā)鱗癌與皮膚原發(fā)鱗癌不同，其轉(zhuǎn)移率是皮膚原發(fā)鱗癌的10倍以上[8]，復(fù)發(fā)率為10%-37%，致死率達(dá)21%[9]，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于皮膚原發(fā)鱗癌，其危害性更大。瘢痕癌形成的機(jī)制尚未明確，這可能與瘢痕潰瘍反復(fù)遷延不愈慢性刺激，導(dǎo)致創(chuàng)面細(xì)胞持續(xù)進(jìn)行有絲分裂以修復(fù)缺損以增加惡變幾率，另外創(chuàng)面壞死組織釋放組織毒素及內(nèi)源性促生長因子作為輔助致癌因子，誘發(fā)細(xì)胞突變，再者瘢痕組織血液循環(huán)差，淋巴循環(huán)缺乏，使正常免疫監(jiān)事功能難以發(fā)揮作用，導(dǎo)致癌細(xì)胞得以迅速生長，即瘢痕屏障產(chǎn)生的所謂免疫豁免效應(yīng)[8]。燒傷瘢痕繼發(fā)鱗癌的轉(zhuǎn)移率與部位密切相關(guān)，發(fā)生在下肢、軀干的鱗狀細(xì)胞癌更易發(fā)生局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。除此之外腫瘤的大小、組織分化形態(tài)及局部淋巴結(jié)是否受累為評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)。瘢痕癌治療上以局部切除為首選，但是是否早期行淋巴結(jié)擴(kuò)大切除尚未達(dá)成共識(shí)?；颊咭?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因燒傷后未及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行局部瘢痕修復(fù)重建，致使面頸、軀干瘢痕攣縮，形成致殘性損害，導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損，不能耐受手術(shù)治療，僅行局部放射線治療。我們報(bào)道這例致殘性的燒傷瘢痕伴發(fā)巨大鱗癌1例，以提高皮膚科醫(yī)生對(duì)于瘢痕癌的認(rèn)識(shí)，提醒廣大皮膚科醫(yī)生對(duì)于燒傷后瘢痕上慢性潰瘍的患者應(yīng)該盡早治療，對(duì)于有潰瘍遷延不愈的患者及早行皮膚病理活檢，避免延誤治療時(shí)機(jī)。