任文軍，張 帥，葛文龍，劉正軍，王 剛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，最初由Hoffa[1]在1904年描述，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷機(jī)制特殊復(fù)雜，發(fā)病罕見，占股骨遠(yuǎn)端骨折的不到1%。我們報(bào)告了由于車禍傷致單純的股骨外側(cè)髁骨折的患者一例，行橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板結(jié)合空心螺釘治療Hoffa骨折的一個(gè)病例。1年后隨訪結(jié)果優(yōu)良。通過對(duì)文獻(xiàn)的回顧，分析Hoffa骨折發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法。

1 臨床資料

患者，男，56歲。因車禍傷致左膝部腫痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)余于2017年5月18日收入我院。既往身體健康，入院查體示：神志清楚，查體合作，左膝可見腫脹明顯，活動(dòng)受限。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，足踝活動(dòng)可。入我院急診行膝部X線、CT及MRI檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果示：左股骨外側(cè)髁骨折，膝部軟組織腫脹積氣。無血管神經(jīng)受累表現(xiàn)?；颊咦笙ロg帶、半月板未受累及，無頭胸腹損傷及其他部位骨折。無其他病史。入院診斷：左股骨外側(cè)髁骨折。根據(jù)Letenneur分型[2](圖1)，此患者為Ⅲ型。Hoffa骨折發(fā)病罕見，常合并其他骨折及損傷，單純的Hoffa骨折更為少見。

完善術(shù)前相關(guān)檢查后，患者于2017年5月20日行手術(shù)治療。全麻醉生效后，取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，上止血帶。取左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，牽開髕骨，顯露左股骨外側(cè)髁Hoffa骨折骨折線。將骨折塊解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。自前向后自股骨外髁前方無關(guān)節(jié)軟骨區(qū)向骨折平面垂直塊擰入兩枚直徑4.5 mm，長(zhǎng)度分別為55 mm和50 mm的空心螺釘。透視證實(shí)骨折解剖復(fù)位，螺釘位置及長(zhǎng)度滿意。在股骨外髁Hoffa骨折塊的外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前方與骨折線之間放置橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板的遠(yuǎn)端3枚釘孔，近端釘孔置于股骨干遠(yuǎn)端。折彎鋼板使其與股骨外髁完全貼附良好。分別擰入遠(yuǎn)端骨折塊，及股骨遠(yuǎn)端外側(cè)各3枚直徑3.5 mm鎖定螺釘。透視證實(shí)骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置及長(zhǎng)度均滿意。松止血帶，3 000 ml生理鹽水沖洗手術(shù)切口，充分止血，放置引流管，逐層縫合及包扎。

圖1 Letenneur等股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類標(biāo)準(zhǔn)，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三類，其中Ⅱ型又分a、b、c三個(gè)亞型

術(shù)后給予頭孢曲松鈉預(yù)防感染，利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓形成及帕瑞西布鈉止痛。術(shù)后第二日拔除引流管，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮主動(dòng)功能鍛煉及術(shù)后拍片復(fù)查(圖2)。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查WBC+CRP+ESR結(jié)果，于術(shù)后一周停用頭孢曲松鈉，術(shù)后2周左右手術(shù)切口愈合良好拆除縫線。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，支具固定6周，固定期間行主被動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月開始負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月左膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)基本正常。1年后隨訪根據(jù)Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)(表1)，患者為優(yōu)良。

表1 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)(1978年版，Letenneur等)

圖2 左外側(cè)Hoffa骨折術(shù)后

2 討論

Hoffa骨折受傷機(jī)制不確切，明確其發(fā)病機(jī)制有助于Hoffa骨折的診斷、治療以及降低其誤診、漏診率。Lewis等人認(rèn)為[3]，膝關(guān)節(jié)屈曲90度或以上時(shí)，受到軸向應(yīng)力的股骨髁產(chǎn)生一個(gè)冠狀位的垂直剪切應(yīng)力，產(chǎn)生股骨髁冠狀面骨折，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可改變骨折線的方向。Hoffa骨折中單個(gè)股骨髁受累較常見，由于股骨存在生理性外翻[3]，因此，外側(cè)髁受累較常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，外側(cè)髁受累是內(nèi)側(cè)髁的三倍[4]。結(jié)合該患者騎自行車與小汽車碰撞的外傷病史，分析該患者Hoffa骨折受傷機(jī)制為：該患者左膝關(guān)節(jié)屈曲，左膝關(guān)節(jié)前方受到小汽車的直接暴力，股四頭肌收縮，應(yīng)力集中在左股骨髁后半部，左膝部著地時(shí)向外扭轉(zhuǎn)致左股骨外側(cè)髁骨折。

由于Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，存在很大的剪切力，以及股骨遠(yuǎn)端后方附著的腓腸肌等肌肉的牽拉，保守治療骨折繼發(fā)性移位的風(fēng)險(xiǎn)高，并且長(zhǎng)時(shí)間的固定會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，故Hoffa骨折無論是否移位，都主張手術(shù)治療，要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期的功能練習(xí)[5]。治療Hoffa骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法是拉力螺釘固定，螺釘應(yīng)盡可能的垂直于骨折線擰入；為保證固定的穩(wěn)定性，至少應(yīng)使用2枚螺釘固定，螺釘?shù)姆较驊?yīng)由后方向前方擰入[8]。但是對(duì)于單純采用螺釘技術(shù)治療Hoffa骨折仍有爭(zhēng)議[6],尤其是對(duì)于粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松的患者來說。因此單獨(dú)使用拉力螺釘可能不適合Hoffa骨折，可能需要額外的內(nèi)固定物支撐[6]。也有報(bào)道使用鋼板進(jìn)行固定的病例。楊英國(guó)[7]等提出：對(duì)于粉碎程度較輕的LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折可以使用鋼板固定。常見的鋼板有T板、股骨髁鋼板等。鋼板的置入也增加了手術(shù)難度及軟組織的創(chuàng)傷。采用螺釘結(jié)合鋼板治療Hoffa骨折固定更為可靠，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。對(duì)于該患者，筆者靈活運(yùn)用橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板結(jié)合空心螺釘治療外側(cè)Hoffa骨折LetenneurⅢ型一例，療效顯著，為今后的Hoffa骨折治療提供一種方法及思路，僅供參考。綜上所述，我們應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些罕見的損傷，并通過早期切開復(fù)位和解剖固定來積極治療Hoffa骨折，早期進(jìn)行功能鍛煉，使功能得到良好恢復(fù)。期待一同積累病例，總結(jié)療效，設(shè)計(jì)出更加符合Hoffa骨折的鋼板。