林 洋

(西華大學(xué)，四川 成都 610039)

2017年“榆林產(chǎn)婦跳樓自殺案”(以下簡稱“榆林產(chǎn)婦案”)引發(fā)全國各類媒體廣泛關(guān)注和激烈討論，2007年“李麗云案”再次被翻出，醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界對產(chǎn)婦自主決定權(quán)展開廣泛討論(1)以“知情同意”“李麗云”“肖志軍”等關(guān)鍵詞搜索中國知網(wǎng)可發(fā)現(xiàn)百余篇相關(guān)論文。整體分析論文可知，該案件發(fā)生之后法學(xué)界對患者的知情同意權(quán)、緊急專斷治療等理論和制度進(jìn)行了詳細(xì)的探討，但僅有個別文獻(xiàn)就產(chǎn)婦的知情同意權(quán)進(jìn)行專門探討，如王婷婷：《榆林產(chǎn)婦跳樓案中知情同意權(quán)行使問題》，載《廣西政法干部管理學(xué)院學(xué)報》，2018年第4期，第107～110頁。。各界對此類產(chǎn)婦熱點案件評價不一，盡管2009年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱“《侵權(quán)法》”)實施后，其55條和56條分別對患者知情同意權(quán)和緊急專斷治療作了明文規(guī)定，卻沒有避免類似榆林產(chǎn)婦案等惡性事件的發(fā)生。從現(xiàn)有研究來看，該問題并未得到合理解釋，現(xiàn)有立法規(guī)則更不能夠防止類似悲劇重演。本研究從產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑角度切入，分析現(xiàn)有規(guī)范和調(diào)研實踐情況，尋求榆林產(chǎn)婦案等類似悲劇發(fā)生的真正原因，并以此為契機(jī)建成改善我國產(chǎn)婦知情同意權(quán)的相關(guān)立法，矯正實踐中不當(dāng)?shù)臋?quán)利行使路徑，以避免類似悲劇再度重演。

一、問題的提出：產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑的異化

2007年11月發(fā)生李麗云案后，2009年頒布的《侵權(quán)法》設(shè)置了第55和56條，明確了患者知情同意權(quán)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急專斷治療權(quán)。在2010年8月廣州發(fā)生的“產(chǎn)婦拒絕簽字，醫(yī)師強(qiáng)行剖宮產(chǎn)”事件中，醫(yī)師行使緊急專斷治療得到了衛(wèi)生行政部門的肯定，但2017年8月發(fā)生的榆林產(chǎn)婦案又再一次將產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使問題推向風(fēng)口浪尖，引發(fā)社會各界普遍關(guān)注。此外，2019年7月在浙江臺州發(fā)生一起孕婦拒絕剖腹產(chǎn)，醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)的事件。以“產(chǎn)婦(孕婦)”搜索北大法寶案例庫，共計發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦生產(chǎn)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛共計萬余例。從上述案例來看，在產(chǎn)婦產(chǎn)前就醫(yī)實踐中，存在著產(chǎn)婦知情同意權(quán)被替代行使的現(xiàn)象。具體來講，簡單瀏覽相關(guān)案件可大致發(fā)現(xiàn)兩個普遍現(xiàn)象：第一，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不同產(chǎn)婦產(chǎn)前就醫(yī)中緊急情況的處置方式不同。從上文列舉的各個案例來看，李麗云案和榆林產(chǎn)婦案等相關(guān)悲劇都有一個共同性的特征，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師根據(jù)自己的專業(yè)知識已然認(rèn)知和判斷到產(chǎn)婦處于緊急情況時，相關(guān)醫(yī)師第一反應(yīng)就是征求作為患者的產(chǎn)婦和家屬的意見。相反，從2010年廣州案件和2019年臺州案件來看，相關(guān)醫(yī)師則并沒有征求產(chǎn)婦及家屬的意見，而直接行使了緊急專斷治療權(quán)并避免了悲劇發(fā)生。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為中的風(fēng)險，多在產(chǎn)婦知情同意權(quán)書中要求產(chǎn)婦配偶或其他家屬簽名，有的甚至要求產(chǎn)婦在能夠獨立做意思表示的時候?qū)ζ渑渑嫉燃覍俸炗喪跈?quán)委托書，以應(yīng)付產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為中出現(xiàn)各種急發(fā)狀況時無法正確行使知情同意權(quán)的情況，進(jìn)而避免醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)緊急專斷治療職責(zé)(2)筆者通過電話調(diào)查方式咨詢過濱州市人民醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院等多個醫(yī)院的多名婦產(chǎn)科醫(yī)師，同時通過查閱醫(yī)療實踐中產(chǎn)婦實際簽署的知情同意書發(fā)現(xiàn)該種普遍存在的現(xiàn)象。其中，相關(guān)知情同意書編號基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對患者隱私保護(hù)的要求，暫時無法公開。在此，筆者向提供相關(guān)資料的醫(yī)師表示感謝。。以榆林產(chǎn)婦案為例，產(chǎn)婦知情同意書中就有產(chǎn)婦和配偶的簽字，同時，產(chǎn)婦還對其配偶簽有授權(quán)委托書。據(jù)《侵權(quán)法》第56條，無論是否產(chǎn)生緊急狀況，因存在產(chǎn)婦和家屬共同簽署的知情同意書及產(chǎn)婦的授權(quán)委托書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能夠避免侵害當(dāng)事人知情同意權(quán)的風(fēng)險，并且能夠避免行使緊急專斷治療權(quán)帶來的風(fēng)險，進(jìn)而將產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為決定權(quán)完全交由產(chǎn)婦和其配偶。產(chǎn)婦和配偶并不完全明了產(chǎn)婦本身的實際處境，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其說明義務(wù)履行的不完整和不詳盡，使得產(chǎn)婦及家屬無法正確行使知情同意權(quán)。實踐中在產(chǎn)婦生產(chǎn)中男性配偶的主導(dǎo)和強(qiáng)勢，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)推脫責(zé)任的操作方式，誘發(fā)了榆林產(chǎn)婦案等類似悲劇的產(chǎn)生。即：產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑異化誘發(fā)悲劇，因此，必須矯正產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑異化的現(xiàn)象。

二、產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑異化的原因

產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑異化的原因包括規(guī)范層面原因和實踐層面原因。其中，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的現(xiàn)行規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大程度降低風(fēng)險提供了可行路徑。即：實踐中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)行法律規(guī)范下設(shè)計出一條異化的產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑，實現(xiàn)在現(xiàn)行法律規(guī)范下縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的合理診療義務(wù)，并將產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到產(chǎn)婦及其配偶身上，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身利益的最大化和風(fēng)險的最小化。

(一)現(xiàn)行緊急專斷治療規(guī)定限縮緊急專斷治療適用

緊急專斷治療是大陸法系醫(yī)事法領(lǐng)域的概念，表述患者正在遭受重大危險等緊急情況時，醫(yī)師沒有取得患者同意就實施的救助性醫(yī)療行為。緊急專斷治療侵犯患者知情同意權(quán)，但其實質(zhì)是保護(hù)患者利益，因而作為侵害患者知情同意權(quán)的例外情況[1]。在英美法系醫(yī)事法領(lǐng)域，緊急專斷治療被稱為醫(yī)療緊急情況[2]，此外，我國有學(xué)者將其稱為緊急治療[3]，有學(xué)者稱為未經(jīng)同意的治療[4]，有學(xué)者稱為危急救治制度[5]，有學(xué)者稱為知情否認(rèn)制度[6]。雖然理論界對緊急專斷治療的概念界定、法理基礎(chǔ)、適用條件、行為后果等內(nèi)容存在較大爭議，但制度內(nèi)涵都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者處于緊急狀態(tài)時采取緊急救助，其本就屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的合理診療義務(wù)。其中，少數(shù)觀點認(rèn)為，2009年《侵權(quán)法》頒布前，我國并未規(guī)定緊急專斷治療制度[1]，多數(shù)觀點認(rèn)為緊急專斷治療早在1998年頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱“《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》”)等法律法規(guī)中就予以規(guī)定。暫且擱置學(xué)理爭議，利用規(guī)范法學(xué)分析方法分析緊急專斷治療制度的現(xiàn)行規(guī)定，可發(fā)現(xiàn)其不合理之處，進(jìn)而明確現(xiàn)行規(guī)范如何誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫緊急專斷治療的合理診療義務(wù)。

緊急專斷治療的現(xiàn)有規(guī)定主要包括法律和法規(guī)兩個層面[5]，法律層面包括《侵權(quán)法》第56條(3)條文原文為：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！焙汀秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條(4)條文原文為：“對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！?，法規(guī)層面包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條(5)條文原文為：“或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施?！薄膬?nèi)容來看，三個規(guī)定中緊急專斷治療權(quán)的行使條件、治療程序等內(nèi)容并不一致，到底以哪一條為準(zhǔn)有待進(jìn)一步探討。其中，從出臺時間看，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》早于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，更早于《侵權(quán)法》。若基于少數(shù)觀點認(rèn)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條并未明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急專斷治療權(quán)[1]，《侵權(quán)法》第56條和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條則明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急專斷治療權(quán)。從規(guī)定效力層級看，《侵權(quán)法》屬于民事基本法律，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》屬于專業(yè)的行政法規(guī)，《侵權(quán)法》的效力層級明顯高于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。所以，緊急專斷治療制度的法律文本應(yīng)該以《侵權(quán)法》第56條為主，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第33條為補(bǔ)充。從兩個條文綜合分析看，緊急專斷治療權(quán)的權(quán)利主體由醫(yī)師享有，醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)的條件是面臨醫(yī)療緊急情況，且無法取得患者及近親屬意見，治療程序是經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，同時，緊急專斷治療也是醫(yī)師的一種義務(wù)。前邊兩個法律條文都屬于強(qiáng)制性規(guī)定。

從比較法角度來看，大陸法系通常明確規(guī)定緊急專斷治療的主體是醫(yī)師，醫(yī)師在患者發(fā)生緊急情況時可直接行使緊急專斷治療權(quán)，英美法系國家的緊急專斷治療也多如此規(guī)定[5]。根據(jù)《侵權(quán)法》第56條，我國緊急專斷治療在具體適用上過于籠統(tǒng)，權(quán)利行使條件上多出一個“不能取得患者或者其近親屬意見的”的要件，治療上多出一個“取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)”的前置程序。其中，我國學(xué)理界對緊急專斷治療適用范圍的觀點大同小異，多以列舉和兜底方式規(guī)定[1]，但對權(quán)利行使條件和前置程序規(guī)定的爭議巨大。對“不能取得患者或者其近親屬意見的”這一權(quán)利行使要件來講，在《侵權(quán)法》第56條實施前，就有學(xué)者指出該種要件不利于醫(yī)師行使緊急治療權(quán)，并無設(shè)置必要[1]。后來有學(xué)者指出該要件積極意義在于保護(hù)患者知情同意權(quán)[7]，又有學(xué)者指出醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)并不需要征求患者及家屬的意見[5]，更有學(xué)者指出患者產(chǎn)生緊急情況屬于免除醫(yī)師說明義務(wù)的法定事由[8]。對前置程序的合理性，有觀點認(rèn)為這是由我國特色醫(yī)療體制決定的[4]，也有觀點認(rèn)為該種前置程序會耽誤醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)，也不利于醫(yī)師對自己的判斷負(fù)責(zé)[9]。對“不能取得患者或者其近親屬意見的”這一附加要件來講，除已有觀點指明與域外規(guī)定不同、不利于緊急專斷治療實施等不足之處外，該附加要件還存在實體和程序兩個方面的風(fēng)險，下面詳細(xì)分析：

就實體風(fēng)險來講，該要件不當(dāng)限縮緊急專斷治療權(quán)的適用范圍，限縮醫(yī)師負(fù)擔(dān)的合理診療義務(wù)。該要件削弱緊急專斷治療的強(qiáng)行性，導(dǎo)致醫(yī)師決定是否行使緊急專斷治療權(quán)時首先考慮患者及家屬意見，在征求患者及家屬意見的過程中便可能會喪失采取緊急專斷治療的最好時機(jī)，李麗云案和榆林產(chǎn)婦案等醫(yī)療悲劇皆是如此。特別是在正常醫(yī)療行為中患者突發(fā)緊急狀況時，醫(yī)師并不能首先考慮征求患者及家屬意見。當(dāng)然，緊急專斷治療僅是免除醫(yī)師的說明義務(wù)，但仍然尊重患者對生命健康的最終決定權(quán)，若其明確表示反對，醫(yī)師仍然不能行使緊急專斷治療權(quán)[1]。從域外緊急專斷治療規(guī)定中并沒有規(guī)定該要件可以看出，在患者明確表示反對之前，醫(yī)師的緊急專斷治療權(quán)并不需要考慮其意見，進(jìn)而直接推定患者同意采取相應(yīng)的緊急專斷治療措施，這可以防止醫(yī)師推諉自己承擔(dān)的合理診療義務(wù)。相反，我國增設(shè)了“不能取得患者或者其近親屬意見的”這一權(quán)利行使要件不僅不能夠正當(dāng)保護(hù)患者的知情同意權(quán)，還會導(dǎo)致醫(yī)師基于自我利益最大限縮其承擔(dān)的合理診療義務(wù)。

就程序風(fēng)險來講，該要件混淆了《侵權(quán)法》第55條中患者知情同意權(quán)之侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，導(dǎo)致侵權(quán)構(gòu)成要件證明責(zé)任分配的混亂?！肚謾?quán)法》第55條作為一種獨立侵權(quán)責(zé)任形態(tài)[10]，需要由患者主張適用，緊急專斷治療作為該種侵權(quán)責(zé)任的免責(zé)事由需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張適用。若同時規(guī)定“不能取得患者或者其近親屬意見的”這一要件，會導(dǎo)致同一要件事實在雙方當(dāng)事人之間進(jìn)行兩次證明責(zé)任分配的立法邏輯錯誤。根據(jù)證明責(zé)任分配的規(guī)范要求，依據(jù)《侵權(quán)法》第55條，患者應(yīng)該承擔(dān)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有取得其或其家屬同意”這一要件事實的證明責(zé)任，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《侵權(quán)法》第56條進(jìn)行事實抗辯同樣需要承擔(dān)“不能取得患者或者其近親屬意見的”的證明責(zé)任。從證明責(zé)任分配的基本邏輯可知，同一要件事實不可能在同一訴訟中進(jìn)行兩次分配，且不能分配給雙方當(dāng)事人。所以，“不能取得患者或者其近親屬意見的”這一要件的設(shè)置會架空《侵權(quán)法》第55條的相關(guān)規(guī)定，并會導(dǎo)致患者知情同意權(quán)之侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件證明責(zé)任分配的混亂。

對“取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)”這一前置程序來講，其存在兩個不合理：第一，其侵害了醫(yī)師獨立判斷權(quán)。醫(yī)療行業(yè)類似司法行業(yè)，講求判斷權(quán)主體的直接、獨立和完整，該背后隱藏著獨立判斷和獨立負(fù)責(zé)的邏輯。其中，緊急專斷治療權(quán)本身就屬于醫(yī)師的合理診療義務(wù)，若醫(yī)師不獨立行使緊急專斷治療權(quán)則無法要求其獨立承擔(dān)法律責(zé)任。如果存在上述前置程序，醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)需要經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人并沒有實質(zhì)接觸患者，并沒有對患者的情況進(jìn)行綜合判斷，僅是根據(jù)書面病歷進(jìn)行間接判斷，實質(zhì)上侵害了醫(yī)師的獨立判斷權(quán)。其二，其與緊急專斷治療的制度初衷相悖，不利于患者利益最大化?；诰o急專斷治療的緊急性和特殊性，如果存在前述前置程序，會降低緊急專斷治療的效率，并不利于患者利益最大化。

(二)產(chǎn)婦知情同意權(quán)主體的不當(dāng)擴(kuò)大

患者知情同意權(quán)是“患者根據(jù)知情同意原則所享有的決定自己所接受的醫(yī)療行為的權(quán)利，包括決定自身的傷病是否需要接受治療，以及應(yīng)當(dāng)接受何種治療”[1]。該權(quán)利是醫(yī)療父愛主義退卻和患者自主主義興起的重要體現(xiàn)[11]，其根源于患者對自身身體健康的自主決定權(quán)。產(chǎn)婦知情同意權(quán)屬于患者知情同意權(quán)的一種特殊類型，其是指產(chǎn)婦作為患者能夠決定其所接受的各種產(chǎn)前醫(yī)療行為的權(quán)利，其根源于女性的生育自主權(quán)。因此，又有學(xué)者將產(chǎn)婦知情同意權(quán)稱為孕婦的自主決定權(quán)[12]。我國產(chǎn)婦知情同意權(quán)現(xiàn)行規(guī)定主要包括兩個部分，一個是患者知情同意權(quán)的現(xiàn)行規(guī)定，另一個是產(chǎn)婦知情同意權(quán)的特殊規(guī)定。

我國患者知情同意權(quán)立法規(guī)定可以分為兩個階段，第一個階段是《侵權(quán)法》第55條出臺前，第二個階段是《侵權(quán)法》第55條出臺后。第一個階段，患者知情同意權(quán)主要規(guī)定在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條(6)條文原文為：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字”。及其他一些原衛(wèi)生部頒布的部門規(guī)章之中。第二個階段中，患者知情同意權(quán)主要集中于《侵權(quán)法》第55條中(7)條文原文為：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。。從內(nèi)容看，兩個主要規(guī)則規(guī)定的權(quán)利行使主體和條件有差別，《侵權(quán)法》第55條的權(quán)利主體是患者，且以醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使醫(yī)療措施的說明義務(wù)為前提，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條并未規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說明義務(wù)，且知情同意權(quán)由患者和家屬共同享有。從已有研究看，學(xué)理普遍認(rèn)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條明顯不合理，應(yīng)該根據(jù)《侵權(quán)法》第55條修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條的相關(guān)內(nèi)容[11]，其論證邏輯是患者對其生命健康的自主權(quán)不能由家屬行使。進(jìn)一步梳理產(chǎn)婦知情同意權(quán)的立法可得到兩個重要條文：第一個是2017年修訂的《中華人民共和國母嬰保健法》(以下簡稱“《母嬰保健法》”)第19條(8)條文原文為：“依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見。”，一個是衛(wèi)生行政部門2019年頒布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第20到24條，特別是第24條(9)條文原文為：“在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若產(chǎn)婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交醫(yī)學(xué)倫理委員會討論?！?。從內(nèi)容看，《母嬰保健法》第19條明確指出終止妊娠或結(jié)扎手術(shù)權(quán)由產(chǎn)婦單獨享有，但關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)前治療中享有的知情同意權(quán)卻由產(chǎn)婦及其配偶共同享有。雖然從效力層級看，《母嬰保健法》屬于法律，《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》屬于部門規(guī)章的范疇，但兩個條文規(guī)定的產(chǎn)婦知情同意權(quán)的內(nèi)容并不一致。從產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使事由規(guī)則的適用范圍來看，《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第24條屬于一般性規(guī)定，《母嬰保健法》第19條屬于特殊規(guī)定。從兩個條文的內(nèi)容來看，產(chǎn)婦知情同意權(quán)由產(chǎn)婦和配偶共同享有，適用于產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為之中，只有終止妊娠和結(jié)扎這兩種產(chǎn)前醫(yī)療行為由產(chǎn)婦自主決定，無需其配偶同意，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的其他未規(guī)定情況皆應(yīng)準(zhǔn)用患者知情同意權(quán)的相關(guān)規(guī)則。

從法理上講，產(chǎn)婦知情同意權(quán)雖作為患者知情同意權(quán)的子類型，但是兩者法理根基并不相同，產(chǎn)婦知情同意權(quán)涉及到產(chǎn)婦的生育自主權(quán)、男性的生育權(quán)等多方面問題，患者知情同意權(quán)僅涉及患者對自己生命健康的自主權(quán)。法理根基差異是否會導(dǎo)致知情同意權(quán)的權(quán)利主體不同還有待進(jìn)一步分析，但從患者知情同意權(quán)的現(xiàn)有規(guī)定來看，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條明確需要修改，但適用在產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為的情況中是否需要修改有待進(jìn)一步論證。因此，從邏輯上分析產(chǎn)婦知情同意權(quán)的現(xiàn)有規(guī)定可得到兩種產(chǎn)婦知情同意權(quán)的立法模式：第一，根據(jù)《侵權(quán)法》第55條的規(guī)定，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的權(quán)利主體由產(chǎn)婦行使，配偶及其他近親屬行使僅作為例外情況對待。第二，根據(jù)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第24條及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條這兩個條文內(nèi)容綜合分析，產(chǎn)婦知情同意權(quán)由產(chǎn)婦及配偶共同行使，其他近親屬行使作為例外。兩種不同的產(chǎn)婦知情同意權(quán)立法模式分別對應(yīng)不同的產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使方式，也代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對現(xiàn)有產(chǎn)婦知情同意權(quán)的立法規(guī)定的認(rèn)知和運(yùn)用方式。從產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療的實踐情況分析來看，第二種產(chǎn)婦知情同意權(quán)的權(quán)利行使方式在醫(yī)療實踐中占據(jù)主流，以李麗云案等相關(guān)案件為典型代表，其代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療領(lǐng)域以適用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第24條等規(guī)定為主，《侵權(quán)法》第55條的相關(guān)規(guī)定則在所不問。

在產(chǎn)婦和配偶共同行使產(chǎn)婦知情同意權(quán)的產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療實踐中，因產(chǎn)婦在產(chǎn)前醫(yī)療中產(chǎn)生緊急狀況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先會征求產(chǎn)婦及配偶的意見，特別是產(chǎn)婦在前述緊急情況無法自由表述意識時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常還會要求產(chǎn)婦在就醫(yī)之時就要簽署對其配偶的授權(quán)委托書。產(chǎn)婦知情同意權(quán)由產(chǎn)婦和配偶共同行使及產(chǎn)婦處于緊急情況時配偶單獨行使，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在最大范圍內(nèi)避免醫(yī)生行使緊急專斷治療權(quán)，進(jìn)而可規(guī)避緊急專斷治療所附帶的風(fēng)險。理論界對榆林產(chǎn)婦案的相關(guān)研究成果多圍繞在產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使順位等問題上[13]，并沒有看到產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使主體的不當(dāng)擴(kuò)張帶來了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避其承擔(dān)的緊急專斷治療責(zé)任及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險。從知情同意權(quán)現(xiàn)有研究看，知情同意權(quán)源于一般人格權(quán)，僅特殊情況下方可由患者外的其他人替代行使[1]。暫且不論產(chǎn)婦知情同意權(quán)相對于患者知情同意權(quán)是否具有特殊性，產(chǎn)婦知情同意權(quán)隨意經(jīng)過授權(quán)委托書授權(quán)給配偶行使本就違背知情同意權(quán)的人格權(quán)不能轉(zhuǎn)讓之本質(zhì)特征。即便基于產(chǎn)婦知情同意權(quán)的特殊性，明確產(chǎn)婦的知情同意權(quán)可由產(chǎn)婦和配偶共同行使，但從產(chǎn)婦知情同意權(quán)的醫(yī)療實踐中可發(fā)現(xiàn)，這種共同行使方式可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸緊急專斷治療這一合理診療義務(wù)提供理論解釋的可行性。所以，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的現(xiàn)有規(guī)定在行使主體方面存在重大缺陷。相反，若嚴(yán)格遵循《侵權(quán)法》第55條規(guī)定，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)將產(chǎn)婦知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移給其配偶行使，在緊急情況下由醫(yī)師行使緊急專斷治療權(quán)，在一定程度上可避免醫(yī)療悲劇發(fā)生。

三、產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使的正當(dāng)路徑

上文已經(jīng)指出產(chǎn)婦知情同意權(quán)和患者知情同意權(quán)關(guān)系不明確，特別是產(chǎn)婦知情同意權(quán)涉及女性生育自主權(quán)、男性生育權(quán)及胎兒特殊的人格利益(10)關(guān)于胎兒法律利益保護(hù)的問題由來已久，其中，代位繼承等民事法律制度對胎兒法律利益多表述為特殊的人格利益，以彌補(bǔ)胎兒無法作為人來保護(hù)的缺憾。因此，文章亦采用特殊人格利益這一術(shù)語表述胎兒法律利益的保護(hù)問題。，產(chǎn)婦知情同意權(quán)是否能夠直接準(zhǔn)用患者知情同意權(quán)的規(guī)定需從理論上進(jìn)一步明確。其中，產(chǎn)婦知情同意權(quán)內(nèi)涵有待從知情同意權(quán)法理根基上明確，逐步辨明產(chǎn)婦知情同意權(quán)的權(quán)利主體范圍及權(quán)利行使方式，同時明確產(chǎn)婦知情同意權(quán)的權(quán)利替代行使的情形、緊急專斷治療適用于產(chǎn)婦知情同意權(quán)的例外情況。

(一)產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理根基

從現(xiàn)有研究來看，基于李麗云案和榆林產(chǎn)婦案展開的醫(yī)事法學(xué)研究多是圍繞患者知情同意權(quán)及緊急專斷治療這兩個方面，較少專門針對產(chǎn)婦知情同意權(quán)進(jìn)行研究。究其原因無非是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦知情同意權(quán)與患者知情同意權(quán)并沒有實質(zhì)區(qū)分，故以研究后者代替研究產(chǎn)婦知情同意權(quán)。但對比產(chǎn)婦知情同意權(quán)和患者知情同意權(quán)，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理根基并非簡單的患者對自身生命健康的自主決定權(quán)，其涉及到產(chǎn)婦的生育自主權(quán)、男性的生育權(quán)及胎兒的特殊人格利益。其中，產(chǎn)婦知情同意權(quán)三方面的法理根基是否足以構(gòu)成產(chǎn)婦知情同意權(quán)不同于患者知情同意權(quán)，不同點又體現(xiàn)在知情同意權(quán)的哪個方面，種種問題都需要進(jìn)一步研究。因此，下面首先分析產(chǎn)婦的生育自主權(quán)、男性的生育權(quán)及胎兒的特殊人格利益這三個法理根基，并最終與患者對自身生命健康的自主決定權(quán)進(jìn)行對比分析，以明確產(chǎn)婦知情同意權(quán)與患者知情同意權(quán)之間的關(guān)系。

1.生育權(quán)的基本法理。從現(xiàn)有生育權(quán)的研究看(11)以“生育權(quán)”為篇名搜索中國知網(wǎng)共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)611篇，選取其中核心期刊和重點被引用的生育權(quán)本體研究文獻(xiàn)20余篇進(jìn)行綜合分析(2020.02.05)。，其包括了享有生育權(quán)主體、生育權(quán)性質(zhì)、生育權(quán)權(quán)能等內(nèi)容，有些問題爭議不大，有些問題爭議較大。爭議不大的問題是生育權(quán)屬于人格權(quán)的一種、女性享有生育權(quán)、女性可自主決定生育權(quán)的行使等[14](12)參見付翠英、李建紅：《生育權(quán)本質(zhì)論點梳理與分析》，載《法學(xué)雜志》，2008年第2期，第21～24頁。。爭議較大的問題是男性和單身女性是否享有生育權(quán)(13)關(guān)于男性是否享有生育權(quán)的爭議參見張作華、徐小娟：《生育權(quán)的性別沖突與男性生育權(quán)的實現(xiàn)》，載《法律科學(xué)》，2007年第2期，第130～131頁，等等。關(guān)于單身女性是否享有生育權(quán)的爭議參見劉志剛：《單身女性生育權(quán)的合法性》，載《法學(xué)》，2003年第2期，第79～81頁。、生育權(quán)是否包含身份權(quán)的屬性(14)關(guān)于生育權(quán)的權(quán)利屬性爭議參見陳玉玲：《論生育權(quán)的權(quán)利屬性及其侵權(quán)責(zé)任》，載《法治論叢》，2009年第6期，第19～22頁，等等。、兩性生育權(quán)沖突的處理方式(15)相關(guān)爭議參見吳國平：《夫妻生育權(quán)沖突的法律救濟(jì)》，載《政法學(xué)刊》，2007年第4期，第67～70頁；張作華、徐小娟：《生育權(quán)的性別沖突與男性生育權(quán)的實現(xiàn)》，載《法律科學(xué)》，2007年第2期，第130～131頁；王旭霞：《夫妻生育權(quán)的實現(xiàn)與救濟(jì)》，載《甘肅政法學(xué)院學(xué)報》，2009年第2期，第145～150頁；馬憶南：《夫妻生育權(quán)沖突解決模式》，載《法學(xué)》，2010年第12期，第15～19頁；周平：《配偶間生育權(quán)沖突之法律規(guī)制》，載《中南民族大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版)》，2011年第6期，第118～122頁；潘皞宇：《以生育權(quán)沖突理論為基礎(chǔ)探尋夫妻間生育權(quán)的共有屬性》，載《法學(xué)評論》，2012年第1期，第60～67頁；周永坤：《丈夫生育權(quán)的法理問題研究》，載《法學(xué)》，2014年第12期，第9～15頁，等等。、生育權(quán)是否直接作為民事權(quán)利對待以及可否直接作為侵權(quán)客體(16)相關(guān)爭議參見趙曉紅：《論我國生育權(quán)的立法缺陷與完善》，載《學(xué)術(shù)交流》，2009年第5期，第23～26頁；朱曉喆、徐剛：《民法上生育權(quán)的表象與本質(zhì)》，載《法學(xué)研究》，2010年第5期，第64～78頁；馬強(qiáng)：《論生育權(quán)》，載《政治與法律》，2013年第6期，第16～24頁，等等。等。其中，除去極個別的極端觀點之外，對現(xiàn)有研究進(jìn)行綜合分析可總結(jié)出以下結(jié)論：第一，將生育權(quán)作為基本人權(quán)或憲法權(quán)利，不作為民事權(quán)利來對待。第二，將生育權(quán)作為一種民事權(quán)利，并將其定性為由生命健康權(quán)延伸出的人格權(quán)，進(jìn)而僅強(qiáng)調(diào)生育權(quán)由女性享有，男性并不享有生育權(quán)。第三，將生育權(quán)作為民法上的人格權(quán)和身份權(quán)，進(jìn)而主張男性享有生育權(quán)抑或夫妻雙方共同享有，在兩性生育權(quán)存在沖突時多優(yōu)先保護(hù)女性生育權(quán)。第四，將生育權(quán)作為基本權(quán)利，未區(qū)分憲法保護(hù)和民法保護(hù)，主張男性享有生育權(quán)，進(jìn)而將男性生育利益保護(hù)最大化。文章無意探討生育權(quán)的學(xué)理爭議，僅以生育權(quán)基本法理探討產(chǎn)婦知情同意權(quán)。其中，產(chǎn)婦知情同意權(quán)本屬民事權(quán)利領(lǐng)域，其根基也應(yīng)該是更為抽象的民事權(quán)利。因此，文章僅從民事權(quán)利范疇探討生育權(quán)問題，并不探討其是否屬于基本憲法權(quán)利或基本人權(quán)。即：現(xiàn)有理論存在兩種對立的觀點，一種觀點認(rèn)為無需將生育權(quán)作為民事權(quán)利對待，除了極個別侵害女性生育權(quán)的特定訴訟類型外，大部分所謂生育權(quán)的糾紛都可以一般人格權(quán)的糾紛予以吸收[15]；一種是將其作為獨立的民事權(quán)利類型，根據(jù)生育權(quán)的特點確定其權(quán)利特征及其他相應(yīng)的法律制度[16]。問題的關(guān)鍵是生育權(quán)特殊性是否足以將其單列，且生育權(quán)主體、內(nèi)容及客體是否明確。從現(xiàn)有肯定觀點看，將生育權(quán)獨立作為一種人格權(quán)并沒有太大爭議，只不過對其是否包括身份權(quán)的內(nèi)容、權(quán)利主體的范圍等問題稍有爭執(zhí)，這時候可將研究視角轉(zhuǎn)到現(xiàn)行法。

筆者檢索發(fā)現(xiàn)(17)有學(xué)者采用學(xué)理解釋的方式從憲法中推定出生育權(quán)規(guī)定，詳見湯擎：《單身女性生育權(quán)與代際平等》，載《法學(xué)》，2002年第2期，第28頁；有學(xué)者反對這種憲法解釋方法，詳見劉志剛：《單身女性生育權(quán)的合法性》，載《法學(xué)》，2003年第2期，第79頁。，《中華人民共和國人口與計劃生育法》第17條(18)條文原文為：“公民有生育的權(quán)利，也有依法實行計劃生育的義務(wù)，夫妻雙方在實行計劃生育中負(fù)有共同的責(zé)任?！泵鞔_規(guī)定了公民的生育權(quán)，《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》第51條(19)條文原文為：“婦女有按照國家有關(guān)規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由。育齡夫妻雙方按照國家有關(guān)規(guī)定計劃生育，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)提供安全、有效的避孕藥具和技術(shù)，保障實施節(jié)育手術(shù)的婦女的健康和安全。國家實行婚前保健、孕產(chǎn)期保健制度，發(fā)展母嬰保健事業(yè)。各級人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，保障婦女享有計劃生育技術(shù)服務(wù)，提高婦女的生殖健康水平?！敝貜?qiáng)調(diào)了女性的生育權(quán)，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國婚姻法》若干問題的解釋(三)(20)參見法釋〔2011〕18號。(以下簡稱“《婚姻法司法解釋三》”)第9條(21)條文原文為：“第九條夫以妻擅自中止妊娠侵犯其生育權(quán)為由請求損害賠償?shù)?，人民法院不予支持；夫妻雙方因是否生育發(fā)生糾紛，致使感情確已破裂，一方請求離婚的，人民法院經(jīng)調(diào)解無效，應(yīng)依照婚姻法第三十二條第三款第(五)項的規(guī)定處理?！币嗫隙伺陨龣?quán)保護(hù)的重要性。現(xiàn)行法已經(jīng)規(guī)定了生育權(quán)，并將其作為基本人身權(quán)的重要組成，作為自然人享有的民事權(quán)利之一對待。同時，現(xiàn)行生育權(quán)的規(guī)定并未區(qū)分性別，也未規(guī)定女性行使生育權(quán)的條件。因為身份權(quán)的法定性和明確性，生育權(quán)原則上并不能包括身份權(quán)的內(nèi)容，但不能認(rèn)為《婚姻法司法解釋三》第9條否定了男性的生育權(quán)，因為其僅是否定了男性針對女性享有的部分身份權(quán)內(nèi)容而已[17]。因為該種身份權(quán)是基于女性生育權(quán)的讓渡形成，無法拿過來針對女性，故而并不存在女性墮胎侵害男性生育權(quán)的說法。男性的生育權(quán)除身份權(quán)內(nèi)容外，其還有其他人格權(quán)的相關(guān)內(nèi)容[16]。

解讀現(xiàn)行規(guī)定可得到如下結(jié)論：第一，生育權(quán)屬于民事權(quán)利，其可作為民事侵權(quán)客體。生育權(quán)雖然規(guī)定在行政法中，但仍然屬于作為自然人享有基本權(quán)利的一種，即便該種權(quán)利并未在《侵權(quán)法》第2條中明確規(guī)定，但基于《侵權(quán)法》第2條中“等”字兜底方式也可明確生育權(quán)可以作為一種基本民事權(quán)利由民法保護(hù)，進(jìn)而可以作為民事侵權(quán)的客體。盡管有觀點認(rèn)為一般人格權(quán)可代替大部分生育權(quán)的表述[15]，但一般人格權(quán)無法凸顯生育權(quán)中繁衍后代的法律特征，無法涵蓋全部生育權(quán)的法律屬性，所以，生育權(quán)屬于民事權(quán)利的一種，有必要單獨予以規(guī)定。第二，生育權(quán)既包括人格權(quán)的內(nèi)容，也包括基于血緣關(guān)系形成的部分身份內(nèi)容。女性生育權(quán)中人格權(quán)內(nèi)容源于生命健康權(quán)，女性對其具有絕對性的支配權(quán)利，女性生育權(quán)中的身份權(quán)內(nèi)容源于其與胎兒之間的血緣關(guān)系。男性生育權(quán)中的人格權(quán)內(nèi)容源于其享有的生命健康權(quán)，其具有絕對的支配權(quán)，男性生育權(quán)中的身份權(quán)內(nèi)容以男性和胎兒存在血緣關(guān)系為前提。當(dāng)男性生育權(quán)中的身份權(quán)與女性生育權(quán)中的身份權(quán)內(nèi)容相沖突時，因為女性孕育胎兒直接關(guān)系到女性生育權(quán)及生命健康權(quán)，所以，優(yōu)先保護(hù)女性生育權(quán)。

2.胎兒利益保護(hù)的基本法理。因胎兒尚未出生，不具有民事權(quán)利能力，其利益無法得到法律的保護(hù)，僅在特殊情況下法律才會保護(hù)胎兒的利益。分析現(xiàn)有研究可發(fā)現(xiàn)(22)以“胎兒利益”為篇名搜索中國知網(wǎng)，共計發(fā)現(xiàn)150余篇文獻(xiàn)，本文選取其中法學(xué)核心期刊文章和引用較頻繁的文章十余篇進(jìn)行分析(2020.02.06)。，相關(guān)研究主要集中在胎兒利益的法律保護(hù)模式[18]、胎兒利益保護(hù)與其他民事權(quán)利沖突的解決方式[19]等方面。就胎兒利益保護(hù)模式來講，多數(shù)文獻(xiàn)從理論上分為概括主義、個別規(guī)定主義和絕對主義[18]，此外，還有學(xué)者從胎兒應(yīng)否被賦予民事權(quán)利能力角度分為肯定主義和否定主義[20]，又有學(xué)者從權(quán)利能力角度分為權(quán)利能力模式、類權(quán)利能力模式、特定權(quán)利能力模式及無權(quán)利能力模式[21]。其中，無論何種學(xué)說均不承認(rèn)胎兒出生前的利益優(yōu)先于母體的生命健康權(quán)，即便是肯定胎兒具有民事權(quán)利能力也是附條件的肯定，以出生為活胎為條件。從相關(guān)研究來看，當(dāng)胎兒利益與產(chǎn)婦利益沖突時，多數(shù)觀點認(rèn)為應(yīng)該優(yōu)先保護(hù)女性的生育權(quán)[19]，胎兒在出生之前始終被視為母體的一部分[20]。從我國現(xiàn)行立法來看，我國現(xiàn)在采用個別規(guī)定主義，僅特定保護(hù)幾種情況下胎兒的法律利益，并未全面賦予胎兒民事權(quán)利能力或附條件的民事權(quán)利能力。在胎兒利益與產(chǎn)婦法律利益沖突時以保護(hù)產(chǎn)婦法律利益為前提，在不沖突時則需要保護(hù)胎兒利益。

3.與患者知情同意權(quán)法理根基的對比分析。從現(xiàn)有患者知情同意權(quán)的研究文獻(xiàn)看，對其法理根基的研究多體現(xiàn)在患者知情同意權(quán)的立法發(fā)展過程，即患者逐漸由醫(yī)療行為客體變?yōu)獒t(yī)療行為的主體，醫(yī)療父愛主義蛻化為患者自主主義[22]，蛻化的根基在于患者對其生命健康享有自主決定權(quán)[22]。即：患者知情同意權(quán)的法理根基是患者自身的生命健康權(quán)這一基礎(chǔ)性的民事人格權(quán)。類比分析，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理根基也是產(chǎn)婦對其自身享有的生命健康權(quán)。通過上文分析產(chǎn)婦知情同意權(quán)涉及到兩性生育權(quán)利及胎兒利益可知，女性的生育權(quán)只是女性享有生命健康權(quán)的一個子類型，以其作為產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理與以女性生命健康權(quán)作為產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理根基具有同質(zhì)性。又因為產(chǎn)婦知情同意權(quán)涉及到男性生育權(quán)和胎兒利益保護(hù)，上文已然指明兩種法理在與女性生育權(quán)發(fā)生沖突時，都應(yīng)該優(yōu)先保護(hù)女性的生育權(quán)。所以，男性生育權(quán)與胎兒利益保護(hù)并不會對產(chǎn)婦知情同意權(quán)產(chǎn)生本質(zhì)上的影響，患者知情同意權(quán)的行使路徑可適用于產(chǎn)婦知情同意權(quán)。當(dāng)然，因為產(chǎn)婦知情同意權(quán)涉及到男性生育權(quán)和胎兒利益的保護(hù)，所以，產(chǎn)婦知情同意權(quán)在替代行使和緊急專斷治療等情況時應(yīng)該考慮男性生育權(quán)和胎兒利益，這點在下文再行詳細(xì)分析。總的來講，產(chǎn)婦知情同意權(quán)的法理根基與患者知情同意權(quán)并沒有本質(zhì)上的區(qū)分。

(二)產(chǎn)婦知情同意權(quán)的權(quán)利主體和行使主體

上文已指出產(chǎn)婦知情同意權(quán)基本準(zhǔn)用患者知情同意權(quán)的行使路徑，其權(quán)利主體及行使方式當(dāng)然也適用患者知情同意權(quán)的權(quán)利主體和行使方式。觀察已有患者知情同意權(quán)的研究發(fā)現(xiàn)，理論上患者作為知情同意權(quán)的權(quán)利主體并沒有太大疑問，只有患者不能行使或不宜行使知情同意權(quán)的時候方可由家屬等近親屬行使[23]，并且他人替代行使還具有一定的順位要求[10]。但是，因為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條仍然在實施之中，加之我國本來就有家庭本位的醫(yī)療倫理環(huán)境，導(dǎo)致實踐之中患者知情同意權(quán)多由家屬與患者共同行使或由家屬單獨行使[24]。更甚者，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)勸導(dǎo)下簽署其對家屬的授權(quán)委托書，使得家屬等近親屬行使患者知情同意具有了合法性的外衣[25]。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸責(zé)任的“佳作”，該種授權(quán)同意書是否合法還有待進(jìn)一步分析。家庭本位醫(yī)療倫理這一理論并不能從理論上論證家屬肆意代替患者行使知情同意權(quán)的合法性，患者的知情同意權(quán)只能由患者本人行使，僅有法律明確規(guī)定的例外情況方可由監(jiān)護(hù)人或其他近親屬替代行使，并且這一規(guī)則屬于強(qiáng)制性規(guī)定，不能任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者通過各種合意的方式予以變更。上文已然指明患者知情同意權(quán)源于患者享有的生命健康權(quán)，患者知情同意權(quán)的行使法理上必須與生命健康權(quán)相同。眾所周知，生命健康權(quán)作為自然人享有的基本民事權(quán)利，其只能由權(quán)利主體在合法的限度內(nèi)行使。因為生命健康權(quán)與權(quán)利主體具有緊密的人身依附性，不得轉(zhuǎn)讓，更不能授權(quán)他人行使本人的生命健康權(quán)。同樣，患者知情同意權(quán)由患者專屬享有，其具有強(qiáng)制性和人身依附性，必須由患者本人親自行使，除非該患者不具有民事行為能力，抑或患者行使知情同意權(quán)不利于病情治療，即所謂的保護(hù)性醫(yī)療行為(23)關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療行為參見穆冠群：《論英美法上的醫(yī)療特權(quán)》，載《政治與法律》，2018年第5期，第27～43頁。。非特殊情況不能由家屬或其他近親屬行使，即便我國《侵權(quán)法》第55條并沒有明確其屬于強(qiáng)制性規(guī)定，但這并不能否認(rèn)該規(guī)定的強(qiáng)制性，因此，實踐中存在的患者簽署的授權(quán)委托書有違法嫌疑。所以，未來立法必須修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第33條的相關(guān)內(nèi)容，并且必須明確患者知情同意權(quán)不能隨意由他人替代行使。

類比患者知情同意權(quán)的權(quán)利主體及行使主體，產(chǎn)婦享有的知情同意權(quán)源于患者的生育權(quán)這一類特殊的生命健康權(quán)。即是說，產(chǎn)婦知情同意權(quán)只能由產(chǎn)婦自己行使，不能由配偶或其他近親屬行使，更不能隨意地授權(quán)配偶或其他近親屬行使，否則就是違背了知情同意權(quán)行使的強(qiáng)制性規(guī)則。當(dāng)然，在產(chǎn)婦沒有民事行為能力時，其知情同意權(quán)應(yīng)該由配偶或其他監(jiān)護(hù)人行使。抑或在產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療之中存在對胎兒或產(chǎn)婦需要采取保護(hù)性醫(yī)療措施時，其知情同意權(quán)可由配偶或其他近親屬替代行使。其中，有觀點曾主張產(chǎn)婦知情同意權(quán)在產(chǎn)婦、配偶或其他近親屬之間存在權(quán)利行使順序，且相互之間能夠通過授權(quán)的方式予以代理行使[13]。文章認(rèn)為應(yīng)該區(qū)分兩種情況探討：第一，胎兒與產(chǎn)婦的配偶之間存在血緣關(guān)系，此時配偶基于配偶權(quán)及男性生育權(quán)，應(yīng)該能夠享有優(yōu)先于其他近親屬的法律地位來替代產(chǎn)婦行使產(chǎn)婦知情同意權(quán)，替代行使的原則是產(chǎn)婦利益保護(hù)優(yōu)先于胎兒利益保護(hù)。當(dāng)然，為了防止配偶過分關(guān)注胎兒利益，損害產(chǎn)婦本身的法律利益，其他享有順位的近親屬可以通過變更監(jiān)護(hù)人或代理人等法律特別程序監(jiān)督配偶正當(dāng)行使產(chǎn)婦的知情同意權(quán)。第二，胎兒與產(chǎn)婦配偶之間并不存在血緣關(guān)系時，單純與胎兒存在血緣關(guān)系的男性并不能單純基于生育權(quán)替代產(chǎn)婦行使生育權(quán)，產(chǎn)婦的近親屬則具有法律上的優(yōu)先順位，如果產(chǎn)婦不存在近親屬時，則應(yīng)該由產(chǎn)婦的單位監(jiān)護(hù)人或其他可行的監(jiān)護(hù)人行使該知情同意權(quán)，替代行使權(quán)利的原則也是優(yōu)先保護(hù)產(chǎn)婦的利益。

(三)產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使的前提及方式

患者知情同意權(quán)的行使前提是醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了相應(yīng)的說明義務(wù)，該種說明義務(wù)的履行具有嚴(yán)格的形式和標(biāo)準(zhǔn)[24]。同時，在醫(yī)師履行完相應(yīng)的說明義務(wù)后，患者需以簽署知情同意權(quán)書的方式行使其知情同意權(quán)。產(chǎn)婦知情同意權(quán)的行使前提也是醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成產(chǎn)婦產(chǎn)前醫(yī)療行為的說明義務(wù)，然后由產(chǎn)婦通過簽署知情同意書的方式行使其知情同意權(quán)。這里需要明確兩種特殊的知情同意權(quán)行使方式，即預(yù)先醫(yī)療指示和事后同意制度。預(yù)先醫(yī)療指示制度僅適用于老年人的醫(yī)療行為之中，并不能普遍適用于全部的醫(yī)療行為[26]，所以，產(chǎn)婦知情同意權(quán)并不適用預(yù)先醫(yī)療指示制度。同樣，事后同意制度僅是我國醫(yī)療實踐中存在彌補(bǔ)緊急專斷治療的補(bǔ)救措施，但從上文分析可知，緊急專斷治療權(quán)的合法性無需當(dāng)事人同意，因此，產(chǎn)婦知情同意權(quán)也不適用事后同意的方式行使。

(四)產(chǎn)婦知情同意權(quán)例外之緊急專斷治療權(quán)

上文已然指明患者在就醫(yī)中發(fā)生緊急專斷治療情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗行使緊急專斷治療權(quán)。只不過基于我國緊急專斷治療的現(xiàn)行規(guī)定存在些許問題，需要從以下幾個方面完善相應(yīng)緊急專斷治療的規(guī)則：第一，明確緊急專斷治療的強(qiáng)制性，賦予醫(yī)師獨立的緊急專斷治療權(quán)，明確緊急情況下合理診療義務(wù)的內(nèi)容。第二，明確緊急情況下醫(yī)師說明義務(wù)的履行。第三，明確患者明確反對的但書規(guī)定，即不能基于緊急專斷治療侵害患者獨立行使知情同意權(quán)。相比于患者知情同意權(quán)行使中的緊急專斷治療，產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使中緊急專斷治療出現(xiàn)了一個特殊的法律利益保護(hù)，即胎兒利益的法律保護(hù)。胎兒利益對產(chǎn)婦緊急專斷治療到底有無影響呢？有觀點認(rèn)為產(chǎn)婦知情同意權(quán)中的胎兒出現(xiàn)緊急情況，即便該種情況并不屬于產(chǎn)婦本身的緊急情況，其也是屬于對產(chǎn)婦進(jìn)行緊急專斷治療的事由之一[1]。2010年廣州的產(chǎn)婦拒簽知情同意書的案件即是該種觀點實踐操作的典型。即：胎兒利益的保護(hù)在一定程度上限制了產(chǎn)婦享有的知情同意權(quán)，將緊急專斷治療使用的情況擴(kuò)大適用到胎兒出現(xiàn)緊急情況。從域外觀察，英美法系為保護(hù)胎兒利益，強(qiáng)制性剖腹產(chǎn)似成為司法普遍判例，但是其在理論上存在較大爭議[12]。此種限制會引發(fā)胎兒利益優(yōu)先于產(chǎn)婦知情同意權(quán)的疑問，其法理有待進(jìn)一步分析。文章認(rèn)可該種限制的正當(dāng)性，因為該種限制僅是限制產(chǎn)婦對其生命健康處分的權(quán)利，并沒有實質(zhì)損害產(chǎn)婦生命健康權(quán)。在胎兒利益保護(hù)對產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使的限制前提下，產(chǎn)婦知情同意權(quán)中緊急專斷治療共分為以下三種情況，分述如下：

第一，當(dāng)產(chǎn)婦身體出現(xiàn)緊急情況，胎兒并未出現(xiàn)緊急情況時，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗行使緊急專斷治療權(quán)。在實施該種緊急專斷治療時，醫(yī)師負(fù)擔(dān)醫(yī)療措施的法定說明義務(wù)因緊急情況而免除，除產(chǎn)婦自己明確表示反對，否則醫(yī)師必須采取緊急專斷治療，其不能征求產(chǎn)婦抑或家屬的意見拖延實施或不實施相應(yīng)的救助措施。第二，當(dāng)產(chǎn)婦身體并未出現(xiàn)緊急狀況，胎兒出現(xiàn)緊急情況時，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗行使緊急專斷治療權(quán)。在實施該種緊急專斷治療時，醫(yī)師負(fù)擔(dān)醫(yī)療措施的法定說明義務(wù)因緊急情況而免除。其中，產(chǎn)婦不能明確表示反對采取醫(yī)療措施，醫(yī)師不能也無需征求產(chǎn)婦抑或家屬的意見，進(jìn)而拖延實施或不實施相應(yīng)的救助措施。第三，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況，胎兒身體也出現(xiàn)緊急情況時，除了產(chǎn)婦明確表示反對采取緊急專斷治療外，醫(yī)師應(yīng)該立即采取緊急專斷治療。若在緊急專斷治療之中真的出現(xiàn)產(chǎn)婦利益和胎兒利益無法兼顧保護(hù)時，醫(yī)師不應(yīng)該去征求產(chǎn)婦抑或其家屬的意見，進(jìn)而免除自己的合理診療義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗進(jìn)行決定，判斷的原則當(dāng)然是產(chǎn)婦利益優(yōu)先于胎兒利益，除非產(chǎn)婦救治的概率遠(yuǎn)低于胎兒救治的概率。

四、結(jié)論

2007年李麗云案促使《侵權(quán)法》確立了知情同意權(quán)和醫(yī)師緊急專斷治療的相關(guān)立法，但仍未阻止2017年榆林產(chǎn)婦案的發(fā)生。分析產(chǎn)婦知情同意權(quán)相關(guān)立法和實踐操作可發(fā)現(xiàn)，該權(quán)利行使存在嚴(yán)重異化狀況。異化體現(xiàn)在產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使主體不當(dāng)擴(kuò)張及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不恰當(dāng)限縮緊急專斷治療的適用范圍，異化緣起于我國產(chǎn)婦知情同意權(quán)立法規(guī)則的不完善及學(xué)理研究的偏頗。以女性生育權(quán)闡述產(chǎn)婦知情同意權(quán)單獨行使的正當(dāng)性，明確患者知情同意權(quán)行使和緊急專斷治療的強(qiáng)制性、明確緊急專斷治療所包含相關(guān)情況等內(nèi)容，方可矯正產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑異化現(xiàn)象，進(jìn)而防止榆林產(chǎn)婦案等類似醫(yī)療悲劇的發(fā)生。當(dāng)然，文章僅是理論探討，期望能夠引發(fā)理論研究的反思，并且?guī)酉嚓P(guān)立法的進(jìn)一步完善和實踐操作的進(jìn)一步規(guī)范。