林娟，鄧翠珍，寧鑫

(1.邵陽學院 護理學院，湖南 邵陽，422000；2.邵陽學院附屬第一醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

糖尿病是一種常見的終身性疾病，病程長、無法根治、晚期并發(fā)癥嚴重，對患者的身心健康危害巨大。作為一種慢性疾病，糖尿病的治療和康復依賴患者出院后有效的疾病管理[1]。延續(xù)性護理的出現使得糖尿病患者的管理從醫(yī)院延伸到家庭，患者在院外即社區(qū)或家庭也能夠得到連續(xù)性的護理服務。我國延續(xù)性護理起步較晚，制訂適合我國國情的延續(xù)性護理模式，促進延續(xù)性護理事業(yè)的發(fā)展是亟待解決的問題[2]。本文從延續(xù)性護理的概念、糖尿病患者延續(xù)性護理的需求以及糖尿病患者延續(xù)性護理的實施模式方面進行綜述。

1 延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理的理念最早產生于1947年，美國護理協會和健康聯合委員會的一份研究報告強調，患者出院轉診到社區(qū)或家庭，其后續(xù)治療和護理也應該從醫(yī)院延伸到社區(qū)或家庭，且護士在該過程中應承擔重要角色以幫助改善患者的延續(xù)性照護服務(continued nursing care of the pation)[3]。2003年美國老年協會對延續(xù)性護理的定義：延續(xù)性護理是通過一系列的行動設計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[4]。

2 糖尿病患者延續(xù)性護理的需求

2.1 內容需求

2.1.1 疾病護理

疾病護理需求反映了糖尿病患者對糖尿病知識的渴求，但不同學者的研究表明患者對糖尿病知識的相同方面可能有著不同程度的需求。在王歡[5]的研究中，疾病相關知識的健康教育需求率最高，達到88.6%。其余依次為合理飲食指導(87.4%)、運動鍛煉指導(83.8%)、相關的用藥指導(77.5%)、胰島素注射指導(68.4%)。曹秀霞等[6]研究顯示，飲食指導的需求率最高，達72.3%，疾病知識的健康教育為69.5%，用藥指導為66.8%，運動指導為66.4%，都遠遠低于王歡[5]在同類研究中的結果。而張艷等[7]調查結果顯示：糖尿病患者需求率最高的是用藥指導(74.48%)，其次是飲食指導(72.07%)，運動指導的需求率為55.52%。李青等[8]研究中，飲食指導(99.7%)、相關知識的健康教育(99.3%)、鍛煉指導(99.0%)、相關用藥指導(95.5%)的需求率均大于95%。在基于患者角度的一項西安市糖尿病患者延續(xù)性護理供給與需求的調查結果顯示：患者對用藥指導需求率為64.6%，飲食指導為47.2%，而運動指導需求率僅為8.3%[9]。池清華等[10]在調查中發(fā)現，糖尿病患者的飲食指導、運動指導的需求率均高達98.79%，用藥指導和疾病基礎知識的需求率也均高于92%。從以上研究結果可以看出，在不同地域、不同時間、不同疾病階段，患者對延續(xù)性護理內容的需求程度有很大差異。故醫(yī)護人員在為患者制訂延續(xù)性護理內容前，需對患者進行全面的評估，重視患者的個體化需求，結合個體情況提供針對性強的護理內容，并且在實施過程中進行動態(tài)調整，從而提高延續(xù)性護理質量，達到滿意的效果。

2.1.2 并發(fā)癥護理

糖尿病遷延不愈，若治療或護理不及時，極容易引起大血管和微血管并發(fā)癥。并發(fā)癥是影響糖尿病患者延續(xù)性護理需求的重要因素。在王歡[5]的研究中，并發(fā)癥護理中的低血糖的預防宣教及緊急救護的需求率最高，達78.9%，這與李青等[8]研究結果基本一致。低血糖是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，大多數糖尿病患者能意識到低血糖的危害所以需求率較高。但在另一份調查中[6]，并發(fā)癥護理中需求率最高的是糖尿病眼病預防及指導。由于國內外目前尚無統(tǒng)一標準的糖尿病患者延續(xù)性護理需求調查表，研究者大多采用自行設計的調查表，且很多調查表的并發(fā)癥護理的條目不盡相同，對比的意義不大。

2.1.3 健康促進

由于沒有統(tǒng)一標準的糖尿病患者延續(xù)性護理需求調查表，在健康促進這一維度中，研究者設計的條目數和內容不完全相同。健康促進一般包括各項指標的定期檢查、建立健康檔案、提供康復訓練及指導、提供照護者照護知識、技能指導、成立病友俱樂部等等。在多項調查研究中[5-6，8]，健康促進中的定期檢查各項指標的需求率最高，可能跟患者意識到血糖監(jiān)測是判斷病情的重要指標有關?；颊唛L期血糖波動過大，心、腦、肝、腎、血管等器官或組織會受到影響，故生化指標有利于及時調整治療方案[11]。建立健康檔案是糖尿病患者的普遍需求[8]，需求率也較高[5，8，12]。健康檔案可保存患者在不同醫(yī)療機構采集的全部健康信息，減少了重復采集，避免重復工作造成的醫(yī)療資源的浪費，節(jié)約患者時間和金錢[13]。健康檔案也有利于患者獲得個性化的健康指導和康復護理。

2.2 方式需求

糖尿病患者延續(xù)性護理服務方式主要有門診復查、返院咨詢、電話隨訪、網絡通信、健康講座、健康教育資料、家庭訪視、手機短信、社區(qū)衛(wèi)生隨訪等。官慶妮等[14-15]調查結果顯示最受歡迎的服務方式是返院咨詢。王歡[5]、張艷等[7]、鄒湘君等[9]的研究中最受歡迎的延續(xù)性護理服務方式是電話隨訪，但王艷梅等[16]通過一項質性研究，發(fā)現大部分患者不滿意電話隨訪為主的服務方式，認為電話隨訪只是詢問血糖監(jiān)測、藥物服用、血糖控制情況等，給予的專業(yè)技術支持有限。糖尿病患者對于健康講座、網絡通信、社區(qū)衛(wèi)生隨訪等需求率較一般，對家庭訪視、手機短信的需求率很低。以上研究表明：在制訂延續(xù)性護理方案前，對患者進行延續(xù)性護理方式的需求調查很有必要，并且要根據患者的年齡、受教育程度等具體情況提供適合患者的服務方式。

3 糖尿病患者延續(xù)性護理的實施模式

3.1 糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元健康照護模式

該模式和運作機制由施雁等[17]創(chuàng)立，有效運作的人力保障是醫(yī)院糖尿病門診健康教育護士、醫(yī)院病房糖尿病護理組、社區(qū)糖尿病護理組。醫(yī)院糖尿病門診健康教育護士負責接待門診患者，為其建立健康管理檔案、制訂個體化的治療方案，開展糖尿病健康教育；對于需住院治療的患者，為其建立電子檔案、實施社區(qū)聯動E化(電子化)糖尿病管理。管理包括在患者出院后3個月內，定期和社區(qū)糖尿病護理組電話聯系，并共同制訂護理干預方案。醫(yī)院病房糖尿病護理組在患者住院期間，每周進行護理查房，評價后確定下一步的護理工作重點；在患者出院時，做好為其轉入社區(qū)提供護理信息的準備；在社區(qū)醫(yī)院組織護理查房；建立糖尿病護士會診制度，以多種形式為社區(qū)居民提供診療服務與健康指導。社區(qū)糖尿病護理組的主要職責是制訂患者的連續(xù)性照護計劃，完成患者轉介工作。余方珍等[18-19]研究結果均顯示：應用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的護理干預模式在管控患者飲食方面優(yōu)于傳統(tǒng)護理方法。楚斯垠等[20]對新發(fā)糖尿病患者出院后實施三元健康照護模式干預，證實了該模式能提高患者服藥依從性、日常生活能力，提升生活質量。另有研究[21]顯示：三元健康照護模式能提高患者自我護理能力，改善健康行為，減少不良生活方式，并且推動分級診療。三元健康照護模式可為患者提供全程、無縫隙、主動、專業(yè)的延續(xù)性護理，使患者從各個方面達到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進展，減少傷殘率，提高其生活質量。但由于醫(yī)院沒有充足的人力資源去支援社區(qū)，社區(qū)糖尿病?？谱o理人才又極度缺乏，醫(yī)院和社區(qū)護士之間銜接不緊密以及其他一些原因導致醫(yī)院護士和社區(qū)護士容易產生分歧。雖然此模式已被很多學者應用在很多慢性病的延續(xù)性護理中，但如何實現醫(yī)院社區(qū)雙贏、患者受益，還需要繼續(xù)探索。

3.2 以奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)性護理模式

奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎的標準化術語分類系統(tǒng)，旨在全面地找出健康問題及其嚴重程度和干預方案[22]，包括問題分類、干預方案和結局評價3個子系統(tǒng)。奧馬哈系統(tǒng)是一個有效的護理文件工具，能連續(xù)記錄患者從入院到出院后的癥狀、體征和護理措施，為延續(xù)性護理提供可靠的數據支持。同時奧馬哈的結局評價又可用來衡量延續(xù)性護理的質量。以奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)性護理模式是將標準化術語和延續(xù)性護理結合，對糖尿病患者進行全面評估，詳細記錄患者的生理、社會心理、環(huán)境和健康相關行為的變化，使醫(yī)護人員在全面理解患者的病情基礎上，制訂出合適的護理措施，從而真正為糖尿病患者提供延續(xù)性護理[23]。劉艷飛等[24-25]通過實施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)性護理模式，對2型糖尿病患者的研究結果表明該模式較一般護理更能提高患者的自我管理能力。岳曉燕等[26-27]研究結果證實在奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)性護理模式應用于糖尿病患者可顯著改善干預效果，提高患者滿意度，改善生活質量。高擎擎等[28]應用奧馬哈系統(tǒng)中問題分類系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)評估糖尿病患者的健康問題及現狀，證實了奧馬哈系統(tǒng)可全面評估社區(qū)糖尿病患者的健康問題，量化健康問題現狀，為社區(qū)護士實施針對性干預措施提供理論依據。隋偉玉等[29]的研究中，以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導設計了基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的2型糖尿病患者訪視評估表，運用該評估表對患者進行評估，結果表明奧馬哈系統(tǒng)能促進臨床護理的評估和整體護理的實施，對糖尿病患者的護理工作具有臨床指導意義。以奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)護理模式能夠全面評估糖尿病患者的護理問題，通過針對性的干預措施，改善了患者的護理結局。但奧馬哈系統(tǒng)在我國糖尿病延續(xù)性護理中的應用進展緩慢，主要原因有奧馬哈系統(tǒng)對疾病的描述吻合度差、需進行文化調試、對護理人員要求較高、研究不深入、構建的模式僅限于理論研究等等。

3.3 糖尿病“5E”康復模式

“5E”康復模式是國際康復協會在1994年提出的一種康復理念，包括鼓勵(encouragement)、教育(education)、運動(exercise)、工作(employment)、評估(evaluation)[30]?！?E”康復模式的延續(xù)性護理具體措施：(1)鼓勵。組織患者及家屬同其他患者建立友好關系，互相鼓勵支持，幫助患者建立健康行為習慣，對患者適當地進行指導、鼓勵，幫助患者建立樂觀、健康心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)教育。為患者開展延續(xù)性健康教育，提供糖尿病康復指導。(3)運動。通過系統(tǒng)的評估，為患者制訂合理的運動方案，并告知注意事項。(4)工作。在病情允許的情況下，鼓勵患者積極參與社會實踐，提升人生價值，緩解經濟及心理等壓力。(5)評估。建立糖尿病健康檔案，便于對患者的病情進行跟蹤與綜合評估。彭麗延等[31-33]都將此模式的延續(xù)性護理應用在糖尿病患者中，結果表明“5E”康復模式可顯著提升患者遵醫(yī)行為、有效改善血糖控制、提高生命質量。雖然“5E”康復模式在其他慢性疾病中應用較為廣泛，但在糖尿病護理領域中應用相對較少。

3.4 以IBM模型為指導的糖尿病延續(xù)性護理模式

Information-Motivation-Behavioral skills model即信息-動機-行為技巧模型，簡稱IMB模型，最早由FISHER和FISHER[34]提出，旨在通過該模型預測預防性健康行為和實施健康教育。以IBM模型為指導的糖尿病延續(xù)性護理模式具體包括：(1)信息輸送。通過多種延續(xù)性護理服務方式對糖尿病患者實施有效的健康指導。(2)動機構建。加強同患者溝通，取得信任。鼓勵患者說出遇到的困難和存在的問題，引導患者主動權衡改變行為將獲得的益處，對患者的自我護理行為給予最大程度的尊重和肯定。向患者分享周圍成功的案例，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬給予患者支持和幫助。(3)技巧傳授。通過訓練來提高糖尿病患者的自我護理行為能力，如自我血糖監(jiān)測的操作、胰島素注射技巧、每日所需總熱量的計算、運動過程中突發(fā)情況的處理等。孟莎莎[35]對2型糖尿病患者實施了6個月的基于IMB模型的延續(xù)性護理干預，結果表明IMB模型干預可提高2型糖尿病患者自我管理行為水平，并改善患者血糖控制狀況。高巖等[36-37]在糖尿病足患者中應用了IBM的延續(xù)性護理干預，結果顯示IMB模型干預有效提高了糖尿病足患者的自我管理能力，顯著改善其生存質量。IBM模型的干預被很多學者應用到其他疾病管理中，同樣證實了此模型的有效性和適應性，但在糖尿病護理方面還有很大的探索空間。

3.5 基于移動醫(yī)療APP的糖尿病延續(xù)性護理模式

國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織對移動醫(yī)療(mobile health，mHealth)的定義，是指通過移動智能設備為患者提供醫(yī)療服務和信息。移動醫(yī)療應用程序(mobile medical applications)，簡稱“醫(yī)療APP”，是借助手機作為載體而進行的公共醫(yī)學服務。糖尿病移動醫(yī)療APP的主要功能：病情評估及記錄、健康提醒、醫(yī)療咨詢、瀏覽健康資訊、康復訓練指導等。傳統(tǒng)的糖尿病延續(xù)性護理大多通過電話、短信、微信等方式開展，普遍存在失訪率高、病情觀察不足、人力資源消耗大等缺點[38]，而移動醫(yī)療APP可幫助糖尿病患者進行院外管理，加強患者與醫(yī)療人員的聯系，提高醫(yī)療人員管理能力和效率[39]。王小巖和羅仁[40]研究指出：美國糖尿病等慢病患者使用移動醫(yī)療APP能顯著增加患者依從性，有效監(jiān)測患者生理指標，從而改善醫(yī)療效果。其中KRAUSKOPF[41]研發(fā)的“mySugr”APP是最受歡迎的應用程序之一，該APP為患者提供糖尿病評估、診斷、治療和管理的詳細資源，以幫助患者控制血糖，提高治療依從性。張友琴和范潔[42]研究顯示：基于手機運動監(jiān)測APP的運動干預可以明顯提高2型糖尿病患者的運動主動性及依從性，且能夠不同程度地改善糖代謝提高患者生活質量。戴霞等[43]將自主研發(fā)的“糖衛(wèi)士”APP應用于糖尿病延續(xù)護理中，搭建了醫(yī)患交流互動平臺，提高了患者治療依從性，有助于患者更好地管控血糖，也提高了患者滿意度。胡志潔[44]將“麥芽糖”APP應用在2型糖尿病患者中，研究發(fā)現基于“麥芽糖”APP的護理干預可以控制患者的血糖水平，提高患者糖尿病自我管理能力，改善其生存質量?；谝苿俞t(yī)療APP的糖尿病延續(xù)護理有利于提高患者及其家屬的健康知識水平，提高患者的血糖控制能力和服藥依從性，提高生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但糖尿病APP仍然存在不足，如劑量計算不精確、功能化簡單、數據安全性和標準化問題、實用性和成熟度欠缺等。建議優(yōu)化糖尿病手機APP功能，提高其使用率和滿意度；加強多方合作，提升技術；完善糖尿病APP評價機制；出臺相應法律法規(guī)，維護使用者的權益等。

4 總結

雖然糖尿病延續(xù)性護理需求率高，實施模式較多且越來越成熟，但仍然存在一些問題。首先，延續(xù)性護理工作人員的資質缺乏審核。在實施延續(xù)性護理干預前，是否需要系統(tǒng)化的培訓、是否需要專業(yè)人員的審核，目前沒有統(tǒng)一的標準。其次，我國延續(xù)性護理人員以護士為主，綜合性的團隊合作不夠明顯。在實際工作中，很難得到多學科成員長期、穩(wěn)定的協作，并且社區(qū)糖尿病專科護理人才較少，在社區(qū)醫(yī)院開展延續(xù)性護理、組建團隊難度更大。第三，延續(xù)性護理服務沒有統(tǒng)一的收費標準和制度，缺乏激勵機制。除糖尿病護理門診有收費外，電話隨訪和家庭訪視、健康講座等基本都是免費的。加之醫(yī)院在職護理人員本身工作任務繁重，若延續(xù)性護理作為免費的額外工作任務，又沒有明確的服務時間，勢必會影響工作人員的積極性和持續(xù)性。第四，我國目前還沒有相關的法律法規(guī)來保障延續(xù)性護理工作人員的相關權益，如：家庭訪視中如何保障人身安全，延續(xù)性護理干預中意外傷害權益如何維護等等。第五，在實施延續(xù)性護理干預前，普遍缺乏對患者需求的詳細評估，很難提供個體化的服務。

針對現存的問題，結合我國國情，糖尿病延續(xù)性護理首先要解決人力資源問題，加強人員培訓，尤其是糖尿病?？谱o士。加強醫(yī)院和社區(qū)的學習交流，培養(yǎng)充足的人力資源。其次，要大力發(fā)展社區(qū)護理。社區(qū)醫(yī)院將在很大程度上緩解龐大的糖尿病患病數量與匱乏的醫(yī)療資源的矛盾。第三，要普及延續(xù)性護理的理念，提高護士和患者及家屬對延續(xù)性護理的認識。第四，國家在政策和法律法規(guī)方面要給予大力支持。第五，出臺規(guī)范延續(xù)性護理的規(guī)章制度、給予財政上的支持、保障工作人員的相關權益。第六，在實施延續(xù)性護理干預前，詳細評估患者需求，采取個體化服務方式，提高延續(xù)性護理質量?？傊?，延續(xù)性護理將成為護理工作的一部分，為患者提供優(yōu)質的延續(xù)性護理服務，促進患者更好地恢復健康，仍是今后護理工作研究的方向。