李云 桑海霞 於亞紅

終末期腎病是指各類(lèi)慢性腎臟疾病的終末階段，機(jī)體水電解質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物大量潴留，易引發(fā)全身性中毒癥狀，我國(guó)終末期腎病患者數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，且仍保持上升趨勢(shì)。血液透析是當(dāng)前臨床治療終末期腎病的主要方法之一，即將患者血液及透析液同時(shí)引入透析器，以實(shí)現(xiàn)對(duì)血液中尿毒癥毒素及多余水分的處理[1]。科學(xué)、有效的透析治療能替代腎臟功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)血液的有效凈化，維持機(jī)體酸堿平衡，可有效延長(zhǎng)生存期10～20年[2]。但因血液透析過(guò)程漫長(zhǎng)、并發(fā)癥多，加之治療經(jīng)濟(jì)壓力大，故患者自我感受負(fù)擔(dān)重、生活質(zhì)量低。時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理是以時(shí)效激勵(lì)理論為基礎(chǔ)的一種護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在臨床護(hù)理中應(yīng)用時(shí)效激勵(lì)機(jī)制，結(jié)合患者護(hù)理配合度、病情恢復(fù)狀況給予及時(shí)、有效的激勵(lì)[3]。本研究探討時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理在維持性血液透析患者中對(duì)患者自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的維持性血液透析患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷、血尿常規(guī)、腎功能等檢查確診為終末期腎病者；血液透析次數(shù)≥4次，且延續(xù)透析者；無(wú)其他慢性疾病者；無(wú)惡性腫瘤及其他臟器功能異常等重癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液透析禁忌證者；病情不穩(wěn)定者；存在認(rèn)知交流障礙者。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男34例，女11例；年齡45～63歲，平均(54.43±4.29)歲；透析時(shí)間：0.5～4年，平均(2.14±1.02)年；疾病分類(lèi)：原發(fā)性腎病16例，慢性腎炎10例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例。觀察組中男36例，女9例；年齡44～64歲，平均(55.32±4.16)歲；透析時(shí)間：0.5～4.5年，平均(2.25±1.11)年；疾病分類(lèi)：原發(fā)性腎病20例，慢性腎炎9例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病5例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、疾病分類(lèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，即血液透析說(shuō)明、透析期間體征監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防控、透析設(shè)備管理等[4]。觀察組行時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建時(shí)效激勵(lì)體系 (1)時(shí)效激勵(lì)體系。成立時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理小組，選取本科工作年限>3年，且臨床考核成績(jī)良好者為組員，由本科護(hù)士長(zhǎng)組織開(kāi)展時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理培訓(xùn)，向組員說(shuō)明時(shí)效激勵(lì)概念、時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理目的及具體開(kāi)展流程等；反饋式時(shí)效激勵(lì)法即觀察患者病情狀況、生活質(zhì)量、自我感受負(fù)擔(dān)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并加以分析，據(jù)此評(píng)定時(shí)效激勵(lì)需求，如患者表現(xiàn)良好，則予以“表?yè)P(yáng)式激勵(lì)”，反之，則予以“鼓勵(lì)式激勵(lì)”，時(shí)效激勵(lì)需求評(píng)定每周1次[5]。(2)時(shí)效激勵(lì)目標(biāo)。通過(guò)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與“維持性血液透析生活質(zhì)量自我感受負(fù)擔(dān)”相關(guān)的文獻(xiàn)資料，共285篇，整理各研究自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量評(píng)分[6]，自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分為(32.43±4.28)分，生活質(zhì)量評(píng)分均>80%的總分；參照文獻(xiàn)檢索結(jié)果，結(jié)合我院患者實(shí)況，確定自我感受負(fù)擔(dān)目標(biāo)為≤25分，生活質(zhì)量目標(biāo)為≥80%的總分。

1.2.2 時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理措施

1.2.2.1 激勵(lì)式健康宣教 (1)健康指南宣教。發(fā)放維持性血液透析健康指南，其內(nèi)容包括維持性血液透析知識(shí)、維持性血液透析方案、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)、日常生活照護(hù)等；護(hù)理人員根據(jù)指南向患者介紹相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明維持性血液透析治療有效性，強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理重要性，介紹日常生活自護(hù)技巧，宣教分兩次實(shí)施，每次20～30 min[7]。(2)微信平臺(tái)宣教。為便于開(kāi)展微信平臺(tái)宣教，研究特創(chuàng)建了宣教交流微信群，每天定時(shí)在群內(nèi)推送維持性血液透析相關(guān)的資料，包括透析治療動(dòng)畫(huà)、治療數(shù)據(jù)、并發(fā)癥防護(hù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)等，均以視頻、圖文形式呈現(xiàn)，并在群內(nèi)提醒患者觀看，每天中午12∶00準(zhǔn)時(shí)推送[8]。(3)反饋激勵(lì)調(diào)節(jié)。每周日在微信群推送“維持性血液透析健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷設(shè)置有20個(gè)選擇題，均為對(duì)應(yīng)周宣教所涉內(nèi)容，每題5分，如患者得分超過(guò)80分，則在群內(nèi)表?yè)P(yáng)，反之，則結(jié)合其認(rèn)知缺陷實(shí)施強(qiáng)化宣教。

1.2.2.2 激勵(lì)式心理支持 (1)數(shù)據(jù)激勵(lì)支持。護(hù)理人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜集“維持性血液透析治療數(shù)據(jù)”，包括國(guó)內(nèi)透析治療患者人數(shù)(超過(guò)50萬(wàn))、維持性血液透析生存期(10～20年，甚至長(zhǎng)達(dá)30年)等，對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理并繪制條狀圖，據(jù)圖向患者介紹維持性血液透析臨床應(yīng)用效果，使其對(duì)治療有效性具有深刻認(rèn)知，以消除其對(duì)治療效果的焦慮或擔(dān)憂(yōu)，實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)[9]。(2)榜樣激勵(lì)支持。從同期收治的維持性血液透析患者中挑出5名作為康復(fù)榜樣，挑選標(biāo)準(zhǔn)為病情穩(wěn)定、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評(píng)分≤20分、自護(hù)能力較強(qiáng)。組織康復(fù)榜樣交流活動(dòng)，引導(dǎo)康復(fù)榜樣與血透患者交流，交流內(nèi)容包括血透經(jīng)歷、治療經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理要點(diǎn)、自護(hù)技能等；護(hù)理人員向患者介紹康復(fù)榜樣當(dāng)前指標(biāo)數(shù)據(jù)，據(jù)此描繪康復(fù)藍(lán)圖，以實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)，交流活動(dòng)分2次實(shí)施，每次30 min[10]。

1.2.2.3 激勵(lì)式運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) (1)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為患者制定了有氧運(yùn)動(dòng)方案，日運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～40 min；運(yùn)動(dòng)選項(xiàng)：慢速步行、踩單車(chē)、太極拳；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者耐力及肌力狀況選擇合適運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以早晚運(yùn)動(dòng)為宜，且每運(yùn)動(dòng)10 min，休息2～4 min，注意調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，密切觀察內(nèi)瘺處皮膚顏色、溫度及搏動(dòng)情況等，記錄運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，如步行距離、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。(2)阻力運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者借助握力球開(kāi)展阻力運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者握力狀況選擇合適握力球，如5 kg、10 kg等，指導(dǎo)患者手持握力球，手指配合施力握、放，每天練習(xí)2次，每次6～10 min，記錄握力球規(guī)格、訓(xùn)練組數(shù)、訓(xùn)練時(shí)間及血壓等數(shù)據(jù)[11]。(3)成果激勵(lì)調(diào)節(jié)。整理患者運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)力度方面入手分析數(shù)據(jù)，據(jù)此繪制折線圖，描繪數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢(shì)；印制、下發(fā)折線圖，據(jù)圖說(shuō)明肌力、耐力及靈活度提升情況，明確軀體康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)，提升其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練興趣。

1.2.2.4 激勵(lì)式內(nèi)瘺維護(hù) (1)新開(kāi)瘺熏洗法。選取川穹、當(dāng)歸、紅花及毛冬青各20 g，入鍋煎煮取汁，盛藥汁8000 ml倒入熏洗木桶，調(diào)節(jié)溫度至55 ℃，術(shù)前1周，引導(dǎo)患者將術(shù)肢浸沒(méi)在藥水中，熏洗10～20 min，以充盈術(shù)肢血管，術(shù)后第4天起，可引導(dǎo)患者將術(shù)肢置于木桶上并覆蓋毛巾，充分熏蒸術(shù)肢，術(shù)后第8天起，可實(shí)施浸泡熏洗，并配合術(shù)肢握力練習(xí)，以增大瘺管血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。(2)成熟瘺熏洗法。取新開(kāi)瘺熏洗相同藥液，調(diào)節(jié)水溫至40 ℃，將內(nèi)瘺側(cè)肢體浸泡在藥液中，每天2次，每次10 min，連續(xù)熏洗1周。(3)通路記錄激勵(lì)。每日觀察、評(píng)價(jià)患者內(nèi)瘺狀況，在血液透析通路記錄表中記錄觀察數(shù)據(jù)，并向患者及時(shí)反饋內(nèi)瘺維護(hù)信息，以實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)自我感受負(fù)擔(dān)。采用Cousineau等編制的SPBS于干預(yù)后第1，2，3周實(shí)施評(píng)價(jià)，包括3個(gè)維度，即身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，共10個(gè)條目，條目采取Likert評(píng)價(jià)法1～5分，分值越大則自我感受負(fù)擔(dān)越重。(2)生活質(zhì)量。采用自制生活質(zhì)量量表于干預(yù)后第3周實(shí)施評(píng)價(jià)，包括4個(gè)維度，即社會(huì)功能、軀體功能、生理功能及總體健康，維度分值20分，總分80分，分值越大則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后不同時(shí)間兩組患者SPBS比較(表1)

表1 干預(yù)后不同時(shí)間兩組患者SPBS比較(分，

注：兩組患者干預(yù)后第1,2，3周SPBS比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

注：1)為t值，2)為t’值。

3 討 論

維持性血液透析是臨床延長(zhǎng)終末期腎病患者生命的有效方式之一，國(guó)外研究顯示[12]，堅(jiān)持持續(xù)、科學(xué)的血液透析治療能延長(zhǎng)患者生存期高至30余年。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如瘺道狹窄、血管硬化等，且其生活質(zhì)量偏低、自我感受負(fù)擔(dān)較大，故需針對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)。

本研究在維持性血透析患者中應(yīng)用了時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理，構(gòu)建了時(shí)效激勵(lì)體系，明確了時(shí)效激勵(lì)目標(biāo)，并從健康宣教、心理支持、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、內(nèi)瘺維護(hù)4方面入手開(kāi)展護(hù)理工作。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后第1，2，3周SPBS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理人員通過(guò)檢索、分析文獻(xiàn)資料，明確了維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，并據(jù)此確定了自我感受負(fù)擔(dān)激勵(lì)目標(biāo)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)的有效調(diào)節(jié)；護(hù)理人員通過(guò)健康指南宣教及微信平臺(tái)宣教介紹了維持性血液透析知識(shí)，強(qiáng)調(diào)了治療有效性及科學(xué)性，并說(shuō)明了常見(jiàn)并發(fā)癥及防控方法，能有效緩解患者情感負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其治療信心[13]；護(hù)理人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜集維持性血液透析治療數(shù)據(jù)，并制圖說(shuō)明，以強(qiáng)化其對(duì)治療有效性的認(rèn)知，緩解情感負(fù)擔(dān)；開(kāi)展榜樣激勵(lì)支持，引導(dǎo)維持性血液透析榜樣與患者交流，向其介紹血透經(jīng)歷、治療經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)瘺管理要點(diǎn)、自護(hù)技能等，能有效緩解其經(jīng)濟(jì)、情感負(fù)擔(dān)。觀察組社會(huì)功能、軀體功能、生理功能及總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理人員指導(dǎo)開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)合患者實(shí)況為其選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，能促進(jìn)心肺功能及耐力恢復(fù)，可改善軀體及生理功能；護(hù)理人員指導(dǎo)開(kāi)展阻力運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)身體肌力恢復(fù)，有助于增強(qiáng)軀體功能，改善其生活質(zhì)量；護(hù)理人員指導(dǎo)開(kāi)展了內(nèi)瘺維護(hù)，包括新開(kāi)內(nèi)瘺維護(hù)和成熟內(nèi)瘺維護(hù)，通過(guò)中藥熏洗能改善術(shù)肢血管狀況，增大血流量，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，充分保障患者總體健康。

綜上所述，時(shí)效激勵(lì)式護(hù)理在維持性血液透析患者中的應(yīng)用，能有效緩解自我感受負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量。