葉娟 何朗朗 陳紅 吳俐亞 姚海霞

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是指醫(yī)用膠粘劑移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。新生兒因皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱，為MARSI的高危人群，而極低出生體重兒皮膚更為嬌嫩,功能尚未發(fā)育成熟,且容易出現(xiàn)水腫,導(dǎo)致皮膚張力增加,使用醫(yī)用粘膠時(shí),更易出現(xiàn)皮膚損傷[2]，國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]發(fā)現(xiàn)MARSI是引起極低出生體重兒皮膚破損的首要因素。MARSI易造成皮膚醫(yī)源性損傷感染,延長(zhǎng)住院時(shí)間,同時(shí)也給患兒帶來(lái)痛苦,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如何有效預(yù)防MARSI是極低出生體重兒皮膚護(hù)理的焦點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。為探索較好的極低出生體重兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷防治方法，我科采用集束化護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年5月至2016年12月我科收治的47例低出生體重兒設(shè)為對(duì)照組，男21例，女26例；胎齡28～34周，平均(31±1．76)周；出生體質(zhì)量810～1450 g，平均(1132±406)g。將2017年1月至2019年5月我科收治的54例低出生體重兒設(shè)為觀察組，其中男29例，女25例；胎齡27～35周，平均(31±1.09)周；出生體質(zhì)量780～1480 g，平均(1087±392)g。兩組患兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予使用醫(yī)用粘膠常規(guī)護(hù)理：使用醫(yī)用粘膠前對(duì)皮膚粘貼部位進(jìn)行評(píng)估，皮膚是否完好，是否避開(kāi)炎癥、傷口部位；粘貼時(shí)避免拉、扯、拽，保證無(wú)張力粘貼；移除粘膠時(shí)采取0°或者180°緩慢移除；觀察粘貼部位皮膚有無(wú)紅、腫、破潰等皮膚異常，記錄并及時(shí)處理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制定集束化護(hù)理措施，具體如下：

1.2.1 集束化護(hù)理措施

1.2.1.1 MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 識(shí)別MARSI的高風(fēng)險(xiǎn)患兒是預(yù)防MARS發(fā)生的重要部分，患兒入院時(shí)即采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS)對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患兒的一般生理情況、知覺(jué)感受、可動(dòng)性、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)及皮膚潮濕度6個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患兒積極采取預(yù)防措施，并每班對(duì)其皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1.2 局部皮膚的保護(hù) 粘貼醫(yī)用粘膠前在粘貼部位涂抹皮膚保護(hù)劑，形成保護(hù)層，待干后再粘貼。對(duì)于經(jīng)常需粘貼膠布的皮膚，在使用粘膠前預(yù)先貼上生物膜類(lèi)敷料，保護(hù)皮膚免受細(xì)菌、病毒及其他外界物質(zhì)的感染，降低皮膚張力性水皰和皮膚撕裂傷的發(fā)生率[5]。對(duì)剔除毛發(fā)的粘貼部位進(jìn)行皮膚消毒待干后再行粘貼，以避免細(xì)菌滯留導(dǎo)致毛囊炎等[6]。

1.2.1.3 合理選用醫(yī)用粘膠 根據(jù)患兒使用醫(yī)用粘膠的目的，同時(shí)參考醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的性能，結(jié)合粘貼的解剖學(xué)位置，皮膚的局部狀況等因素，選用合適患兒的醫(yī)用粘膠，如關(guān)節(jié)處選用延展性好的粘膠產(chǎn)品，皮膚潮濕多汗應(yīng)選用透氣性能良好的透明敷貼[7-8]。避免使用粘附力過(guò)強(qiáng)的粘膠產(chǎn)品。選擇大小合適的粘膠，避免使用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)需粘貼的部位，導(dǎo)致不必要的皮膚損傷，如產(chǎn)品無(wú)適用患兒大小的型號(hào)，可用無(wú)菌剪刀根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行裁剪。

1.2.1.4 掌握正確的粘貼技巧 做好粘貼部位的皮膚準(zhǔn)備，確保皮膚清潔干燥，進(jìn)行輸液治療或者更換敷料時(shí),應(yīng)待消毒劑完全自然干燥后,再粘貼敷料。確保無(wú)張力粘貼，注意粘貼方向應(yīng)順應(yīng)皮膚紋理，將有延展性的方向與皮膚腫脹或者關(guān)節(jié)活動(dòng)的方向保持一致，輕輕撫平粘膠，使其表面平整，膠布邊緣可以稍作卷起，以作標(biāo)記方便移除。

1.2.1.5 確移除粘膠 移除粘膠最好在貼粘膠24 h后執(zhí)行，移除前使用醫(yī)用粘膠去除劑(如乳液、凡士林油、礦物質(zhì)油)持續(xù)濕潤(rùn)粘貼區(qū)域皮膚表面，以最大限度降低患兒疼痛感，減少由移除粘膠所導(dǎo)致的皮膚損傷[9]。移除膠粘劑時(shí),一只手小心地揭起膠粘的一角,另一只手同時(shí)固定另一側(cè)皮膚，0°角或180°角移除。當(dāng)粘膠移除后，用手指反方向按摩剛暴露的皮膚。

1.2.1.6 減少同一部位粘膠使用頻次 同一部位的皮膚移除粘膠時(shí)被剝離的角質(zhì)細(xì)胞和經(jīng)皮丟失水量與該部位粘貼粘膠的次數(shù)呈正相關(guān)，故盡量減少同一部位皮膚的粘貼頻次，如更換固定胃管、氣管插管，引流管的粘膠時(shí)，應(yīng)盡量避開(kāi)原粘貼部位。

1.2.2 集束化護(hù)理措施的臨床應(yīng)用及監(jiān)管 成立科室MARSI專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：MARSI的定義、分類(lèi)及相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、皮膚評(píng)估方法、防控措施、各類(lèi)粘膠產(chǎn)品的性能、適用范圍等。選用粘膠產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)例演練，對(duì)粘貼和移除粘膠的技巧和方法進(jìn)行演示和操作考核，以提高全體護(hù)士對(duì)MARSI防控能力。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)集束化護(hù)理措施的實(shí)施和記錄。醫(yī)師在行診療過(guò)程中，由責(zé)任護(hù)士在床邊負(fù)責(zé)督導(dǎo)提醒。專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組每周進(jìn)行定期專(zhuān)項(xiàng)檢查,每月將檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，原因分析,并督導(dǎo)整改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒MARSI發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

集束化護(hù)理是一種以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的科學(xué)護(hù)理模式[10],通過(guò)循證證據(jù)、證據(jù)轉(zhuǎn)換、依據(jù)臨床實(shí)際情況制定針對(duì)性的集束化護(hù)理策略，成立科室MARSI專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組，培訓(xùn)全科室一線護(hù)理人員，并在專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組的監(jiān)控下落實(shí)同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，MARSI的發(fā)生則可控可防。我科室要求使用NSRAS評(píng)估，對(duì)于評(píng)分>13分的高風(fēng)險(xiǎn)患兒每8 h評(píng)估1次(每班評(píng)估)并積極采取預(yù)防措施；根據(jù)患兒的實(shí)際情況，選擇合適的皮膚保護(hù)用品對(duì)需使用醫(yī)用粘膠的部位進(jìn)行局部皮膚的防護(hù)；根據(jù)患兒使用醫(yī)用粘膠的目的，需用合理的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品；同質(zhì)化并正確黏貼及去除粘膠；規(guī)范交班，盡量減少同一部位皮膚醫(yī)用粘膠的粘貼頻次；做好極低體重兒基礎(chǔ)護(hù)理；科室MARSI質(zhì)控小組每周進(jìn)行定期專(zhuān)項(xiàng)檢查,嚴(yán)格把關(guān)一線護(hù)理人員同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

集束化護(hù)理可降低低出生體重兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況。本科室常用的醫(yī)用粘膠材質(zhì)包括：紙質(zhì)混紡、軟布、塑料、橡膠、聚酯、聚乙烯薄膜、聚氨酯薄膜等；常用的粘膠配方包括丙烯酸酯膠粘劑、氨基甲酸酯/硅樹(shù)脂、聚合水凝膠(羥甲基纖維素)、聚氨酯等。隨著醫(yī)用粘膠貼敷時(shí)間的延長(zhǎng)，粘膠因體溫及環(huán)境溫度(極低體重兒多安置于暖箱或輻射床，環(huán)境溫度較高)的影響，進(jìn)而變得柔軟，分子的熱運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象使得醫(yī)用粘膠中的微粒進(jìn)入皮膚表面間小的裂縫中，從而增加了醫(yī)用粘膠與患兒皮膚的貼合度。新生兒因皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能脆弱，而極低出生體重兒皮膚更為嬌嫩,且易出現(xiàn)水腫,導(dǎo)致皮膚張力增加。因此去除使用中的醫(yī)用粘膠時(shí)，更容易造成患兒皮膚表皮細(xì)胞層的脫落，引起皮膚表面長(zhǎng)時(shí)間紅斑或皮膚撕裂傷；而反復(fù)黏貼和去除醫(yī)用粘膠會(huì)造成皮膚屏障功能的改變[11]，引起炎性表現(xiàn)。有文獻(xiàn)指出[12]，醫(yī)用粘膠性皮膚損傷的發(fā)生率為8%～30%。我科實(shí)施集束化護(hù)理前，極低出生體重兒MARSI發(fā)生情況較高，而使用醫(yī)用粘膠是極低出生體重兒發(fā)生皮膚損傷的主要因素，MARSI的發(fā)生不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重患兒痛苦，增加患兒家屬醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間；同時(shí)也增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，因此降低極低出生體重兒MARSI的發(fā)生尤為重要。

綜上所述，使用醫(yī)用粘膠是極低出生體重兒發(fā)生皮膚損傷的主要因素，MARSI的發(fā)生不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重患兒痛苦，同時(shí)也增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，但MARSI的發(fā)生是可控可防的，在充分循證的基礎(chǔ)上制定一系列預(yù)防MARSI的集束化護(hù)理策略，并在專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組的監(jiān)控下落實(shí)在MARSI的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，局部皮膚的保護(hù)，選用醫(yī)用粘膠，粘貼及移除粘膠及控制同一部位粘膠使用頻次等環(huán)節(jié)來(lái)降低MASRI的發(fā)生情況，比傳統(tǒng)干預(yù)方法更有針對(duì)性，值得臨床推廣應(yīng)用。