劉玉杰 黃海 劉玲 宋景芳

摘 要 目的：研究超聲引導(dǎo)對(duì)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果及術(shù)后疼痛的影響。方法：選取脛骨骨折患者92例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各46例。對(duì)照組患者行靜脈全身麻醉，觀察組患者在此基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼使用量，術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、剩余藥量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組短（P<0.05），瑞芬太尼使用量顯著少于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后觀察組患者VAS評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組、患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，剩余藥量顯著多于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)、麻醉不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞 超聲引導(dǎo) 神經(jīng)阻滯 全身麻醉 脛骨骨折 術(shù)后疼痛

中圖分類號(hào)：R614.4； R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）17-0022-03

Effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in 46 cases of tibial fracture surgery

LIU Yujie*， HUANG Hai， LIU Ling， SONG Jingfang**

（Department of Anesthesiology， the Second Hospital affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300150， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in tibial fracture surgery. Methods： Ninety-two patients with tibial fracture were randomly divided into a control group and an observation group with 46 cases each. The control group underwent intravenous general anesthesia while the observation group underwent ultrasound-guided femoral nerve and sciatic nerve block combined with general anesthesia. The extubation time， awakening time， intraoperative remifentanil dose， preoperative and postoperative visual analogue scale （VAS）， postoperative PCIA compression times， residual drug dose and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results： The extubation time and awakening time were significantly shorter and the remifentanil dose was significantly less in the observation group than the control group （P<0.05）. After operation， the score of VAS， and the incidence of adverse reactions were significantly lower， the times of PCIA compression was significantly less and the amount of residual drug was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided nerve block combined with general anesthesia in tibial fracture surgery has definite anesthetic effect， long duration of analgesia and less adverse reactions.

KEy WORDS ultrasound-guided； nerve block； general anesthesia； tibial fracture； postoperative pain

脛骨骨折是骨科常見骨折類型，臨床表現(xiàn)為骨折處劇烈疼痛，伴焦慮、煩躁心理[1]。臨床常用的治療骨折方式為手術(shù)復(fù)位，為保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者安全，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要?，F(xiàn)代研究表明，局部神經(jīng)阻滯對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小，阻滯效果確切[2]。但由于麻醉師在局部神經(jīng)阻滯時(shí)需要根據(jù)患者的體表標(biāo)志進(jìn)針，由患者配合盲探定位神經(jīng)阻滯部位后注射局麻藥，增加患者的痛苦，也給麻醉師帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。而現(xiàn)階段麻醉師可以通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位，看到局麻藥在神經(jīng)干內(nèi)的擴(kuò)散情況，再及時(shí)調(diào)整穿刺角度及深度，減少患者的痛苦。本研究探討了超聲引導(dǎo)對(duì)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果及術(shù)后疼痛影響，旨在尋求更好的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月—2018年6月間收治的脛骨骨折患者92例，本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線及CT確診脛骨骨折；②無(wú)嚴(yán)重心腦血管、惡性腫瘤等疾病；③無(wú)嚴(yán)重器官、系統(tǒng)功能衰竭；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②凝血功能障礙患者；③合并其他部位嚴(yán)重骨折患者；④妊娠期或哺乳期婦女。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組：男25例、女21例；年齡26～61歲，平均（45.32±7.64）歲。觀察組：男26例、女20例；年齡25～60歲，平均（43.12±9.33）歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入室后建立外周靜脈通道，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心率（heart rate， HR）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）、血壓（blood pressure， BP）、心電圖，監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵?，包括血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（endtidal carbon dioxide partial pressure， PETCO2）等。

1）對(duì)照組 單純進(jìn)行靜脈全身麻醉，外周靜脈通道注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.3μg/kg、丙泊酚（Corden Pharma S.P.A）1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（N.V.Organon）0.6 mg/kg。患者意識(shí)消失后，置入一次性雙管喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保證患者各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定。

2）觀察組 在靜脈全身麻醉的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及腘窩入路坐骨神經(jīng)局部麻醉。①股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位進(jìn)行麻醉，腹股溝區(qū)備皮，使用高頻探頭掃描腹股溝區(qū)，找到股動(dòng)脈、在股動(dòng)脈外側(cè)找到股神經(jīng)，于股神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司）15 ml進(jìn)行股神經(jīng)阻滯。②坐骨神經(jīng)阻滯：墊高患肢，腘窩備皮，使用高頻探頭掃描，于腘窩上端找到坐骨神經(jīng)位于半腱肌、股二頭肌之間，向下掃描，找到坐骨神經(jīng)分叉處，在其周圍注射0.375%羅哌卡因15 ml進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯。

3）術(shù)中麻醉維持 均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚3.5～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 μg/（kg·min），順苯磺阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.1 mg/（kg·h）。其中，丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)給藥至手術(shù)結(jié)束前10 min，順苯磺阿曲庫(kù)銨持續(xù)給藥至手術(shù)結(jié)束前30 min。術(shù)中根據(jù)患者生命體征情況適當(dāng)調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)中瑞芬太尼使用量；②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、2、4、8、12、24 h疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）[3]；③比較術(shù)后電子靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolled intravenous analgesia， PCIA ）按壓次數(shù)及剩余藥量；④不良反應(yīng)發(fā)生的情況，主要觀察患者惡心嘔吐、呼吸抑制及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較

觀察組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），瑞芬太尼使用量顯著少于對(duì)照組（P<0.01，表1）。

2.2 圍手術(shù)期 VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后1、2、4、8、12、24 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后觀察組2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前（P<0.05，表2）。

2.3 術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及剩余藥量比較

術(shù)后觀察組患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.01），且剩余藥量顯著多于對(duì)照組（P<0.01，表3）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01，表4）。

3 討論

神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型麻醉方式，該方法通過(guò)阻滯手術(shù)野神經(jīng)沖動(dòng)傳向高級(jí)神經(jīng)中樞的通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，不僅有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，還能夠減少大劑量麻醉藥帶來(lái)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有利于患者康復(fù)[4-5]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能夠直觀的觀察到進(jìn)針部位和目標(biāo)神經(jīng)，幫助麻醉師及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，保證麻醉藥充分浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)而不損傷周圍血管，提高了阻滯效率[6-7]。本研究中，觀察組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，瑞芬太尼使用量顯著少于對(duì)照組，這與Bang等[8]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槿鸱姨釋儆诜姨犷惁绦桶⑵荏w激動(dòng)劑，小劑量[0.1 μg/（kg·min）]靜注可用于神經(jīng)阻滯患者。所以當(dāng)局部神經(jīng)阻滯同時(shí)進(jìn)行全身麻醉，此麻醉藥使用劑量少于單純?nèi)砺樽淼幕颊?，同時(shí)患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著減少。觀察組患者術(shù)后1、2、4、8、12、24 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組及術(shù)前；術(shù)后觀察組患者PCIA按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，剩余藥量顯著多于對(duì)照組，這是由于在超聲引導(dǎo)下，局部注射羅哌卡因完全包裹股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯延長(zhǎng)了麻醉藥作用時(shí)間，術(shù)后患者無(wú)痛或僅感到輕微疼痛，從而觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，與此同時(shí)避免了術(shù)后強(qiáng)烈疼痛應(yīng)激的出現(xiàn)，有利于患者康復(fù)，患者術(shù)后對(duì)PCIA依賴性顯著降低[9]，從而按壓PCIA的次數(shù)較少，剩余藥量較多。術(shù)后觀察組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這可能與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉使用的全麻藥劑量遠(yuǎn)小于靜脈全身麻醉，因此患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)不安等麻醉不良反應(yīng)顯著減少[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)、麻醉不良反應(yīng)少。

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