席文靜，徐夏冰，杜 波，趙亞?wèn)|

（陜西省核工業(yè)215醫(yī)院眼科，咸陽(yáng) 712000）

視網(wǎng)膜脫落（RD）是一種常見(jiàn)的難治性眼病，嚴(yán)重影響患者的視力。引起視網(wǎng)膜脫落的病因較為復(fù)雜，多因視網(wǎng)膜周邊格子狀、囊樣變性、玻璃體液化變性、視網(wǎng)膜粘連等導(dǎo)致［1］。RD 主要采用手術(shù)治療，以保存中心視力。而如何在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，盡可能的提升和改善患者的視力，是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床上治療RD 主要是采用玻璃體切割術(shù)（PPV），其可提高RD的愈合，緩解癥狀，改善視力［2］，但是總體效果欠佳，且預(yù)后一般。有研究發(fā)現(xiàn)，PPV 聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋（ILMP）治療可以更好地提高RD 患者視力［3］，但是實(shí)際應(yīng)用較少，因此，本研究主要探究了PPV 聯(lián)合ILMP 治療單眼視網(wǎng)膜脫落的治療效果，為RD 的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015 年1 月～2018 年1 月我院收治的82 例單眼視網(wǎng)膜脫落患者，依據(jù)患者入院的先后順序，分為兩組，2015 年1 月～2016 年7 月為對(duì)照組，2016 年8 月～2018 年1 月為研究組，每組41 例，兩組一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼底鏡、眼底彩超和光學(xué)相干斷層掃描檢查確診為視網(wǎng)膜脫落，無(wú)手術(shù)禁忌癥；視力下降或視物變形；病歷資料完整；患者對(duì)本研究充分知情，簽署同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；不能耐受手術(shù)者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組手術(shù)前連續(xù)3 d 使用抗菌眼藥水滴眼，使用球后麻醉。對(duì)照組：行閉合式標(biāo)準(zhǔn)三切口PPV，先切除中央玻璃體，使其完全后脫離，切凈玻璃體后皮質(zhì)；再詳細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，確定無(wú)其他病變后進(jìn)行氣-液交換，使用笛針吸除視網(wǎng)膜下液，再縫合鞏膜傷口。術(shù)后，患者臥床3～5 d，減少對(duì)視網(wǎng)膜的壓迫。 研究組：在行PPV 的同時(shí)，聯(lián)合行ILMP 治療，術(shù)中徹底切除玻璃體皮質(zhì)，剝離黃斑區(qū)內(nèi)界膜。在充分氣-液交換后，使用笛針吸除視網(wǎng)膜下液體，給玻璃體腔注入15%的全氟丙烷（C3F8）（湖南康潤(rùn)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20083098），術(shù)后取俯臥位連續(xù)2 w 以上［4］。

患者均在術(shù)后1 天開始使用抗菌眼藥可樂(lè)必妥滴眼液（第一三共制藥（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000655）進(jìn)行護(hù)理治療，藥物劑量為3 次/d，每次1 滴，使用1 個(gè)月；或激素類眼藥典必舒滴眼液（S.A. Alcon Couvreur N.V.（比利時(shí)），進(jìn)口藥物批準(zhǔn)文號(hào)H20130742）進(jìn)行護(hù)理，藥物劑量為4 次/d，每次1 滴，使用1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）在術(shù)后1 個(gè)月后觀察視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況：術(shù)眼視網(wǎng)膜解剖復(fù)位愈合標(biāo)準(zhǔn)：①黃斑裂孔閉合消失，中心凹形態(tài)恢復(fù)；②裂孔緣平貼；③暈輪減少或徹底消失；④中心凹形態(tài)部分恢復(fù)。未達(dá)到上述愈合標(biāo)準(zhǔn)的為術(shù)眼視網(wǎng)膜解剖復(fù)位未愈合。

（2）視力恢復(fù)情況：術(shù)后6 個(gè)月，觀察患者視力恢復(fù)情況。視力增加≥2 行，或手術(shù)治療前視力＜0.1，治療后＞視力0.1，為視力增加；術(shù)后視力低于術(shù)前為視力下降；其他則為無(wú)變化。視力恢復(fù)率=（視力增加例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

（3）最佳矯正視力：在術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，所有患者均由同一未參與本研究的醫(yī)師采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者的最佳矯正視力（BCVA），記錄時(shí)轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)LogMAR視力。

（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高、視野缺損、晶狀體渾濁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以mean±SD 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況比較 研究組視網(wǎng)膜復(fù)位解剖學(xué)愈合率明顯高于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

表1 兩組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況比較 ［例（%）］

2.2 兩組視力恢復(fù)情況比較 研究組治療后視力恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

表2 視力恢復(fù)情況［例（%）］

2.3 兩組治療前后BCVA 比較 治療前兩組BCVA 比較無(wú)差異（P>0.05），治療后3 和6 個(gè)月，兩組BCVA 均明顯升高，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

表3 兩組治療前后BCVA比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組眼壓升高、視野缺損、晶狀體渾濁等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥比較 ［例（%）］

3 討論

RD 會(huì)對(duì)患者的中心視力造成嚴(yán)重影響，其一旦發(fā)生，視功能自行恢復(fù)的概率非常小，因此，一旦確診要立即進(jìn)行手術(shù)治療［5］，臨床上常采用PPV 手術(shù)進(jìn)行治療，但效果仍不令人滿意。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體后脫落在RD 的形成、發(fā)展過(guò)程中有重要作用，玻璃體后脫離會(huì)牽拉視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM），造成斷裂損傷，最終導(dǎo)增殖膜的形成，影響患者視力恢復(fù)和視網(wǎng)膜解剖復(fù)位愈合［6］，而徹底剝除ILM 可以更好的促進(jìn)黃斑裂孔愈合，采用ILMP 手術(shù)可徹底剝除ILM，但是目前二者聯(lián)合對(duì)視網(wǎng)膜脫落的研究報(bào)道不多，為此，本研究探討了PPV聯(lián)合ILMP 治療視網(wǎng)膜脫落的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，為視網(wǎng)膜脫落治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組視網(wǎng)膜手術(shù)解剖形態(tài)復(fù)位情況和視力改善恢復(fù)的情況均顯明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明PPV 聯(lián)合ILMP 治療效果優(yōu)于PPV 單獨(dú)治療。這可能是因?yàn)閮煞N手術(shù)方式聯(lián)合治療，可以在較大范圍內(nèi)解除內(nèi)界膜的離心性張力，利于黃斑裂孔縮小，增加視網(wǎng)膜的可塑性，同時(shí)去除了視網(wǎng)膜表面的增殖膜組織，均可有效地恢復(fù)患者的視力。黃斑裂孔周邊存在大量的玻璃體殘留皮質(zhì)，其清除難度較大，而單純使用PPV 難以去除玻璃體及周圍殘余的皮質(zhì)，通過(guò)ILMP 可進(jìn)行徹底的清除［7］。其次，去掉黃斑區(qū)內(nèi)界膜后，術(shù)后裂孔復(fù)發(fā)或視網(wǎng)膜形成前膜的幾率會(huì)大幅降低，減少?gòu)?fù)發(fā)率，因此可有效地恢復(fù)患者的視力；ILMP 將內(nèi)界膜剝除后會(huì)形成輕度微創(chuàng)面，對(duì)組織修復(fù)產(chǎn)生刺激作用，促使裂孔自我修復(fù)，加快愈合速度［8］。本研究治療后3 個(gè)月和6 個(gè)月，兩組BCVA 均明顯升高，且研究組高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療能有效的提高患者的BCVA，主要是由于ILM 剝離可以松解裂孔周圍的視網(wǎng)膜，去除了Müller 細(xì)胞增殖的組織，從而有效地恢復(fù)患者的視力。術(shù)后研究組眼壓升高、視野缺損、晶狀體渾濁等不良并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明兩種手術(shù)方式聯(lián)合治療RD 的安全性更好，主要是由于ILM的剝離，減少視網(wǎng)膜內(nèi)界膜因牽拉，使眼壓保持穩(wěn)定，而且ILM 的剝離，清除了覆蓋在視網(wǎng)膜表面的膠原纖維增殖膜，減少晶狀體渾濁，使視野缺損減少［9］。

PPV 聯(lián)合ILMP 治療視網(wǎng)膜脫落能夠有效的改善患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，促進(jìn)視力恢復(fù)，并發(fā)癥少，安全可靠，可推廣使用。