霍秋玉，張莉星，彭祥旺

（南京明基醫(yī)院急診科，南京 210019）

腦卒中是具有高致死率和致殘率的腦血管疾病，是目前威脅人類生命健康的主要疾病之一［1］。報道顯示，我國腦卒中發(fā)病率呈逐年升高趨勢，年新增腦卒中患者150～200 萬人，其中69.6%～70.8%為急性缺血性腦卒中患者［2］。在治療時間窗內(nèi)通過動、靜脈溶栓恢復(fù)腦組織供血是目前急性缺血性腦卒中患者治療的首選方案，但溶栓治療后大部分患者仍有程度不一的殘疾［3］。神經(jīng)節(jié)甘酯是一種神經(jīng)保護劑，能夠通過多種途徑發(fā)揮腦保護作用，促進神經(jīng)功能修復(fù)［4］。本研究通過觀察急性缺血性腦卒中患者在溶栓治療基礎(chǔ)上使用神經(jīng)節(jié)甘酯的臨床效果及安全性，以期指導(dǎo)臨床用藥。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2019 年5 月我院收治的急性腦卒中患者80 例為研究對象。入選標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準［5］；②年齡不超過75 歲；③發(fā)病時間4.5h 內(nèi)；④接受rt-PA 靜脈溶栓治療；⑤患者知情同意。排除標準：①存在rt-PA 靜脈溶栓禁忌證；②存在意識障礙者；③對本研究中使用藥品存在過敏情形者。入選的80 例患者隨機分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組中，女性18 例，男性22 例，年齡40～74 歲，平均（61.25±5.96）歲；發(fā)病時間（2.54±0.71）h；斯堪的那維亞量表（Scandinavian stroke scale，SSS）評分（22.16±5.87）分。觀察組中，女性19 例，男性21 例，年齡42～75 歲，平均（60.62±6.23）歲；發(fā)病時間（2.70±0.68）h；SSS 評分（21.27±6.10）分。兩組性別、年齡、發(fā)病時間及SSS 評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 兩組患者均在規(guī)定時間內(nèi)使用rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號S20160054，規(guī)格20mg）0.9mg/kg 進行靜脈溶栓治療，先于1 分鐘內(nèi)勻速推注10%劑量，余90%劑量采用微量泵勻速泵入。觀察組在溶栓治療基礎(chǔ)上使用神經(jīng)節(jié)甘酯注射液（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093980，規(guī)格2mL：20mg）40mg/d，治療14 d。兩組均于溶栓后24h 開始采用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療，并針對腦水腫、顱內(nèi)壓升高或吸入性肺炎等并發(fā)癥進行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標 ①神經(jīng)功能缺損情況：采用SSS 評價患者神經(jīng)功能缺損情況；②認知功能障礙水平：使用簡短精神狀態(tài)評定量表（mini-mental state examination，MMSE）評價患者認知功能變化情況。③日常生活能力；采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評估患者日常生活能力；④炎癥細胞因子水平：采用Elisa 法測定血清樣本白細胞介素6（IL-6）水平，IL-6 Elisa 試劑盒（上海恒遠生物科技有限公司）；⑤并發(fā)癥情況：觀察并記錄患者治療相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標準 治療14d 后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分改善程度評估治療效果，評分改善程度=（基線評分-治療后評分）/基線評分×100%。療效判定：痊愈，神經(jīng)功能缺損評分改善程度在91%～100%間；顯效，神經(jīng)功能缺損評分改善程度在46%～90%間；有效，神經(jīng)功能缺損評分改善程度在18%～46%間；無效，神經(jīng)功能缺損評分改善程度在18%以下，臨床癥狀無改善［6］?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以mean±SD 表示計量資料，使用t 檢驗比較；計數(shù)資料采用率表示，行c2檢驗。所有檢驗均采取雙側(cè)檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率（90.00%）與對照組總有效率（80.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組間臨床療效比較

2.2 兩組SSS 評分變化比較 治療前2 組SSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組SSS 評分均呈下降趨勢，觀察組3d、7d 和14d 時SSS 評分顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組SSS評分變化比較（分）

2.3 兩組MMSE 評分變化比較 治療前2 組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后1 月、3月和6 月時兩組MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組MMSE評分變化比較（分）

2.4 兩組BI 評分、血清IL-6 水平比較 治療前，2 組間BI 評分、血清IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后14d，觀察組BI 評分高于對照組，IL-6 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組BI評分、血清IL-6水平比較

2.5 兩組治療相關(guān)不良反應(yīng)比較 治療期內(nèi)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率（25.00%）與對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率（17.50%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組治療相關(guān)不良反應(yīng)比較

3 討論

治療時間窗內(nèi)動、靜脈溶栓或動脈內(nèi)機械取栓，為梗死病灶的血運重建，糾正缺血、缺氧導(dǎo)致的瀑布樣效應(yīng)，減少自由基、炎癥等導(dǎo)致的神經(jīng)元細胞損傷提供了可能。急性腦梗塞發(fā)生后6 小時內(nèi)，尤其是3 小時內(nèi)的溶栓治療，是目前臨床治療急性缺血性腦卒中最為行之有效的方法，也是指南推薦的首選治療方法［2］。然而溶栓恢復(fù)缺血灶血流灌注后伴隨的炎癥反應(yīng)，白細胞黏附和浸入等可能加劇微循環(huán)障礙及對神經(jīng)細胞的損傷作用［7］。超早期溶栓治療后聯(lián)合早期腦保護劑應(yīng)用已有相關(guān)資料報道，旨在延長溶栓時間窗、提高溶栓治療的有效性以及減少血流重建后的缺血再灌注損傷等［8］。常霞［9］的研究探討了超早期rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合依達拉奉治療急性腦梗塞的效果，結(jié)果表明聯(lián)合使用神經(jīng)保護劑依達拉奉治療的患者較單獨接受溶栓治療的患者神經(jīng)功能及日?；顒幽芰Λ@得更明顯的改善。 本研究所使用的神經(jīng)節(jié)甘酯是一類含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂類物質(zhì)，是動物細胞膜的組成部分之一，在神經(jīng)發(fā)生、生長、分化過程中具有重要的作用，外源性的神經(jīng)節(jié)甘酯被證實具有廣泛的神經(jīng)保護作用［10］。目前經(jīng)嚴格設(shè)計的單獨使用神經(jīng)節(jié)甘酯等腦保護劑治療急性腦梗死的研究絕大多數(shù)未獲得理想結(jié)果［11］，因為不早期恢復(fù)急性缺血性腦卒中發(fā)生后半暗帶區(qū)的血流灌注，受累的腦組織細胞將不可避免地發(fā)生凋亡。本次研究結(jié)果顯示，rt-PA 靜脈溶栓后加用神經(jīng)節(jié)甘酯注射液能夠改善溶栓治療后腦梗死患者神經(jīng)功能，患者在治療后3d、7d 及14d 的SSS 評分較接受單獨溶栓治療的患者顯著降低，此外，加用神經(jīng)節(jié)甘酯也進一步改善了患者的日常生活能力，其治療后14d 評測的BI 評分優(yōu)于單獨接受rt-PA 靜脈溶栓治療的患者。

急性缺血性腦卒中患者即使在獲得臨床治療后也常遺留有程度不一的后遺癥，除肢體障礙外，部分患者在治療后期還會出現(xiàn)語言功能障礙、判斷力下降、記憶力減低、情緒異常等認知功能障礙［12，13］。本研究顯示，rt-PA 靜脈溶栓后聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)甘酯不能顯著改善急性缺血性腦卒中患者溶栓后1、3、6 月的MMSE 評分，提示其對中短期認知功能無顯著改善作用。本研究觀察時間相對有限，而腦卒中患者的認知功能變化是一個長期過程，因此對患者遠期認知能力變化的影響尚有待進一步觀察。在不良反應(yīng)方面，本研究發(fā)現(xiàn)加用神經(jīng)節(jié)甘酯并未顯著增加不良反應(yīng)，具有較好的安全性。觀察組未出現(xiàn)文獻所報道的與神經(jīng)節(jié)甘酯使用相關(guān)的的嚴重不良事件如格林巴利綜合征。急性缺血性卒中患者采用rt-PA 靜脈溶栓恢復(fù)血運后發(fā)生缺血再灌注損傷是導(dǎo)致療效不滿意的重要原因。研究［14，15］顯示，TNF-α、IL-6 等炎癥細胞因子在缺血再灌注損傷的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，加用神經(jīng)節(jié)甘酯有助于進一步降低缺血性腦卒中患者IL-6水平，抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而減少缺血再灌注引起的炎性損傷，發(fā)揮腦保護作用。

急性缺血性腦卒中患者采用rt-PA 靜脈溶栓后加用神經(jīng)節(jié)甘酯有助于改善神經(jīng)功能缺損和日常生活能力。但其長期效果，尤其是能否提高患者自理能力還有待進一步觀察。