張苗苗 陳德裕 朱美仙 孫文瑞 周淑娟

[摘要] 目的 了解初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長水平及探討其影響因素。 方法 選取2017年1月～2019年9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的 130例初治急性白血病患者，采用創(chuàng)傷后成長量表和自編患者一般情況問卷進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長水平得分為（53.45±13.74）分，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式、月收入、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系、化療療效、化療副作用是初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長的主要影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長水平為中低水平，受到多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取針對性措施支持鼓勵患者，幫助患者有效應(yīng)對，得到更多的創(chuàng)傷后成長，積極迎接下一步的治療。

[關(guān)鍵詞] 初治;急性白血病;創(chuàng)傷后成長水平;影響因素

[中圖分類號] R725.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0148-05

[Abstract] Objective To understand the post-traumatic growth level of newly diagnosed acute leukemia patients and explore its influencing factors. Methods A total of 130 newly diagnosed acute leukemia patients treated in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2017 to September 2019 were selected. The post-traumatic growth scale and a self-developed patient general questionnaire were used for investigation. Results The post-traumatic growth level score of patients with newly diagnosed acute leukemia was（53.45±13.74）points. The results of multiple linear regression analysis showed that the medical payment method， monthly income，disease economic burden， family relations， chemotherapy efficacy， and chemotherapy side effects were the main influencing factors of post-traumatic growth in newly diagnosed acute leukemia patients（P<0.05）. Conclusion The post-traumatic growth level of initially treated acute leukemia patients is low to medium level， which is affected by many factors. Medical staff should take targeted measures to support and encourage patients， help patients cope effectively，get more post-traumatic growth， and actively welcome the next treatment.

[Key words] Newly diagnosed;Acute leukemia;Post-traumatic growth level; Influencing factors

創(chuàng)傷后成長（Post-traumatic growth，PTG）定義為個體在應(yīng)對重大生活危機(jī)中體驗(yàn)到的一種十分明顯的自我積極改變[1]，國內(nèi)外癌癥患者的PTG研究已相當(dāng)普遍，但急性白血病患者的PTG研究尚少。急性白血病治療過程漫長，治療后會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對疾病治療產(chǎn)生恐懼，對預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂，以及疾病死亡的威脅均給其帶來了極大的心理壓力，身體及心理雙重的打擊使患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等諸多的心理改變和軀體癥狀，但在臨床工作中也經(jīng)常會遇到很多帶著微笑來進(jìn)行治療的白血病患者，而且很多研究也證實(shí)癌癥患者經(jīng)歷著不同程度的創(chuàng)傷后成長[2-4]。本研究通過對初治急性白血病患者PTG水平的調(diào)查，探討影響PTG的相關(guān)因素，為臨床護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理干預(yù)及支持，提高其生活質(zhì)量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月～2019年9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科住院的急性白血病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[2，5]：①骨髓穿刺確診急性白血病[6]且知曉病情，首個化療療程結(jié)束;②小學(xué)及以上文化水平，能獨(dú)立讀、說、寫;③年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[2，5]：①有精神疾病無法配合者;②生命體征不穩(wěn)定者。研究對象全部為住院患者，簽署知情同意書配合調(diào)查，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具? （1）一般情況問卷[7]：包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、性格、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病類型、化療療效等。（2）中文版創(chuàng)傷后成長量表[7]（Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI）：共20個條目，包含人生感悟、新的可能性、個人力量、與他人關(guān)系和精神改變 5個維度。每個條目0～5分，0分表示“完全沒有”，5分表示“非常多”，分值越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高，量表總Cronbach's alpha為0.84，已廣泛用于意外創(chuàng)傷及癌癥者。

1.2.2 調(diào)查方法? 調(diào)查者接受過心理溝通培訓(xùn)且具備10年以上血液專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與患者建立信任關(guān)系，調(diào)查時間選擇在患者無治療的晚餐后，時間約為20 min，遵循知情同意原則，并簽署知情同意書，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹填寫方法，填寫結(jié)束后及時回收。共發(fā)放、回收問卷130份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于服從正態(tài)或近似服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s） 表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素方差分析，再以C-PTGI評分為因變量，將上述單因素分析中P<0.10的變量納入后續(xù)的多重廣義線性回歸模型中，對計數(shù)資料（即分類變量），選擇合適的參照層，以偏回歸系數(shù)β為影響關(guān)系評估參數(shù)，建立多重廣義線性回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

130例急性白血病患者中位年齡38.65歲。具體資料見表1。

2.2 患者C-PTGI得分

初治急性白血病患者C-PTGI總分為（53.45±13.74）分，屬于中低水平，各維度得分見表2。

2.3初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長單因素分析

醫(yī)療付費(fèi)方式、月收入、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系、化療療效、化療副作用的患者C-PTGI得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長多因素分析

多重廣義線性回歸模型結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式、月收入、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系、化療療效、化療副作用是急性白血病患者創(chuàng)傷后成長的主要影響因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，初治急性白血病患者的C-PTGI得分為（53.45±13.74）分，屬于中低水平，提示除了負(fù)性心理，患者在心理和人格方面還存在一定程度的創(chuàng)傷后成長，與血液惡性腫瘤患者[8]PTG水平相近，低于乳腺癌患者[2，9]、結(jié)直腸癌患者[10]的PTG水平。本研究結(jié)果還顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、疾病類型與PTG沒有必然的聯(lián)系，與Banik等[11]對血液惡性腫瘤患者PTG影響因素分析研究結(jié)果一致?？赡芘c急性白血病惡性程度高、死亡率高有關(guān)，且治療費(fèi)用大、治療周期長、化療藥物副作用大，其次急性白血病的疾病知識普及率低，患者及家屬缺乏疾病知識，會產(chǎn)生更多的恐懼感和無助感，導(dǎo)致創(chuàng)傷后成長的水平低下。如急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋcute promyelocytic leukemia，APL）是治愈率最高的白血病疾病類型[12-13]，因此APL患者PTG水平明顯高于非APL患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能是初治APL患者出血癥狀明顯，特別是女性患者，本研究中有7例女性患者以月經(jīng)淋漓不盡、量多為首發(fā)表現(xiàn)就診，且在治療前期月經(jīng)量未得到明顯改善，全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑多，全身疲乏無力，反復(fù)輸不同種類的血制品;APL患者在口服維甲酸治療疾病的同時，大部分患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈癥狀[20]，這些均使患者對疾病產(chǎn)生更多的恐懼感，對預(yù)后更加迷茫，影響患者PTG的水平。

3.2初治急性白血病患者創(chuàng)傷后成長影響因素分析

3.2.1 經(jīng)濟(jì)因素? 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式、月收入、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是影響急性白血病患者PTG水平的主要因素。有社保、收入高（>6000元）的患者PTG水平高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者PTG水平低。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是住院費(fèi)用對急性白血病患者有很大影響[14]，沒有醫(yī)療保險和外部醫(yī)療援助的白血病患者生存期望較低、預(yù)后差[15-16]。雖然我國的醫(yī)療保障體系已基本形成，但治療白血病的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥多，部分檢查項(xiàng)目昂貴未進(jìn)入社保，患者仍需要個人支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，且疾病治療周期長，給患者及家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究[17]顯示，天津惡性血液系統(tǒng)癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為70 998.64元，明顯高于平均水平（50 000元）。因此，對于經(jīng)濟(jì)保障體系完善的急性白血病患者，醫(yī)護(hù)人員幫助其與疾病的斗爭中可建立起新的路徑，引導(dǎo)新的興趣愛好，重新規(guī)劃生活，將創(chuàng)傷化為動力，提升創(chuàng)傷后成長水平。而對于家庭人均月收入偏低的患者，從人文關(guān)懷角度出發(fā)，完善大病醫(yī)保救助體系，幫助患者辦理特殊門診以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可自發(fā)組織社會救治團(tuán)體為患者尋求更多的幫助，也可為患者選擇性價比較高的治療方案，以減輕醫(yī)藥費(fèi)用給患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力，同時從心理疏導(dǎo)的角度介入，鼓勵患者樹立起堅持治療的勇氣和毅力，重新找到生活的目標(biāo)，燃起生命的希望。

3.2.2 家庭關(guān)系? 家庭是幫助患者面對創(chuàng)傷性事件時積極應(yīng)對的最重要力量，是個體遭遇應(yīng)急或身心危機(jī)的主要社會支持來源[18]。本研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)系是急性白血病患者PTG水平的影響因素，家庭關(guān)系越好PTG水平越高。急性白血病患者心理反應(yīng)程度隨年齡、教育水平、文化背景不同而有較大的差異，但一旦確診后，多數(shù)患者會產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、憂傷、悲觀等負(fù)性情緒，隨著治療的進(jìn)展，疾病的好轉(zhuǎn)，尤其是疾病緩解時，患者的恐懼感會消失，此時可較坦然地正視自己的疾病，帶給患者如此巨大變化的，最主要的還是親人的支持陪伴。究其原因，可能是：①初治急性白血病患者臨床癥狀明顯，大部分伴有反復(fù)高熱、中重度貧血、出血等，化療期間及化療后藥物的副作用也給患者帶來了巨大的身心折磨，因此患者對陪護(hù)人員依賴性強(qiáng)，若陪護(hù)人員是家庭成員，則會給患者帶來更多的安全感，提升PTG水平;②同時青壯年急性白血病患者正處于創(chuàng)業(yè)、戀愛、婚姻的關(guān)鍵時期，患病會使其喪失工作能力，導(dǎo)致社會角色、家庭角色與患者角色形成強(qiáng)烈反差，易產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理問題，從而影響患者創(chuàng)傷后成長。醫(yī)務(wù)工作人員的護(hù)理干預(yù)目的是減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促使其積極配合臨床治療，防治治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，患者更多接觸的是家庭人員，其對患者心理、情感上支持是影響患者生存質(zhì)量的主要因素[19]。和睦的家人全程陪護(hù)，精心照料、真摯的行為，會使患者感受到生病前少有的溫暖和關(guān)懷，提升PTG水平。

3.2.3化療療效? 本研究結(jié)果顯示，急性白血病化療療效完全緩解[20]的患者PTG水平明顯高于未完全緩解者。究其原因可能是完全緩解的急性白血病患者，癥狀特征消失，患者有更好的生活質(zhì)量，就會以更積極的方式去應(yīng)對疾病，重建對自身康復(fù)的信心和對未來生活的希望， 所以其創(chuàng)傷后成長水平相對較高。因此對于未完全緩解的患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多傾聽、多鼓勵，為患者選擇新的化療方案或治療方式，配合治療和護(hù)理，使患者增加對疾病的控制感，消除絕望的情緒，在逆境中積極調(diào)適自己，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。

3.2.4 化療副作用? 本研究結(jié)果顯示，化療副作用越重患者的PTG水平越低?；煾弊饔弥饕憩F(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)使患者發(fā)生劇烈的惡心嘔吐甚至腹瀉，使患者營養(yǎng)不良，生活質(zhì)量下降，反之營養(yǎng)不良又會使患者的化療副反應(yīng)有增加的趨勢[21]，影響患者PTG水平。因此，護(hù)士應(yīng)積極參與患者的個體化營養(yǎng)干預(yù)措施，改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，降低化療副作用，提升患者PTG水平[22];急性白血病患者化療后會引起嚴(yán)重的骨髓抑制，大大增加患者感染及出血的風(fēng)險，以致抗生素長期使用、反復(fù)輸血，進(jìn)一步使患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用加大;反復(fù)高熱、脫發(fā)這些不良刺激均會影響患者的PTG水平。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)密切觀察患者病情變化及癥狀體征情況，與患者及家屬多溝通，也可構(gòu)建醫(yī)患網(wǎng)絡(luò)交流平臺，隨時解決其遇到的困難;也可以定期舉辦知識講座及各種患教會，使患者獲得更多的正確疾病信息，宣教全面的化療副作用知識，如如何減輕胃腸道反應(yīng)、預(yù)防感染，在口服維甲酸時可能會出現(xiàn)頭痛頭暈、皮膚黏膜干燥，輸注甲氨蝶呤針可能會出現(xiàn)口腔潰瘍等，及早預(yù)防，減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者PTG水平。

綜上所述，初治急性白血病患者存在著一定程度的創(chuàng)傷后成長，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)認(rèn)識到其重要性，針對影響患者創(chuàng)傷后成長水平的主要因素，給予相對應(yīng)的引導(dǎo)，使其有勇氣面對疾病，積極迎接治療。本研究因采用橫斷面調(diào)查，無法動態(tài)地描述急性白血病患者的PTG水平，本研究將繼續(xù)在縱向研究調(diào)查中，期待能更好地揭示PTG的變化規(guī)律，從積極心理學(xué)角度更好地詮釋急性白血病患者的心理調(diào)適過程。

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（收稿日期：2020-09-07）