盧美珍 林志安 酈守國 施升升 王曉燕 黃俊明

[摘要] 目的 探討個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年食管癌同期放化療患者營養(yǎng)狀態(tài)和療效的影響分析。 方法 采用隨機數(shù)表法將符合入組條件的我院2016年1月初至2019年12月底收治的老年食管癌患者納入研究對象，共入組126例：研究組（64例），對照組（62例）。所有病患實施的同步放化療均在我院進行，對照組實施常規(guī)營養(yǎng)教育、飲食營養(yǎng)指導及常規(guī)營養(yǎng)治療，研究組實施強化的個體化營養(yǎng)教育和腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理，對比兩組的體重丟失情況、體質指數(shù)（BMI）、L3骨骼肌質量指數(shù)（L3 SMI）、營養(yǎng)相關血液學指標、放化療不良反應發(fā)生率、治療完成率及近期療效。 結果 研究組放化療后的體重丟失率明顯低于對照組（P<0.05），體質指數(shù)（BMI）、L3骨骼肌質量指數(shù)（L3 SMI）均顯著高于對照組（P<0.05）。研究組血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）的降低幅度顯著低于對照組（P<0.05）。所有入組患者放射性皮膚損傷均表現(xiàn)為 2 級及以下，兩組差異比較小無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;3 級及以上的放射性咽和食管粘膜損傷在兩組患者中均未出現(xiàn)，然而對照組的1級和2級放射性咽和食管粘膜損傷發(fā)生率均明顯高于研究組（P<0.05）;兩組1～2級骨髓功能抑制發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），但是對照組≥3級骨髓功能抑制發(fā)生率明顯高出研究組（P<0.05）;對照組放化療后出現(xiàn) 1例放射性肺炎，但兩組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組放化療完成率為93.75%，明顯高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體表現(xiàn)為未完成放療總劑量、未行第2周期同步化療均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組近期有效率為90.6%，明顯高于對照組的74.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年食管癌同期放化療患者的療效有顯著促進作用，能有效改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提升治療完成率，降低放化療并發(fā)癥的發(fā)生率，提高老年食管癌病患的治療依從性及預后。

[關鍵詞] 食管癌;同期放化療;個體化;腸內(nèi)營養(yǎng);營養(yǎng)狀態(tài)

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0066-06

[Abstract] Objective To investigate the effects of individualized enteral nutrition support on nutritional status and efficacy in elderly esophageal carcinoma patients treated with concurrent chemoradiotherapy. Methods A total of 126 elderly esophageal carcinoma patients admitted to our hospital from the beginning of January 2016 to the end of December 2019 were enrolled in the study group（64 cases） and the control group（62 cases） by random number table method. Both groups were treated with concurrent chemoradiotherapy in our hospital. The control group received routine nutrition education，dietary guidance and treatment. The study group received intensive individualized nutrition education and enteral nutrition support management. Compared the two groups' weight loss， body mass index（BMI）， L3 skeletal muscle mass index， nutrition-related hematological parameters， the toxicities of chemoradiotherapy， the completion rate of treatment，and short-term outcomes. Results Compared with the control group ， the study group had significantly lower body weight loss rate after chemoradiotherapy（P<0.05）， and the body mass index（BMI）、L3 skeletal muscle mass index（L3 SMI） were significantly higher （P<0.05）. The study group had significantly less decreases in hemoglobin（Hb）， prealbumin（PA）， albumin（ALB） and lymphocyte count（LYM） compared with the control group（P<0.05）. The radiation skin injury in the two groups was grade 2 or below， and the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. There was no grade 3 or above radiation in both groups ， but the incidence of grade 1 and 2 radiation pharyngeal and esophageal mucosal injury in the control group was higher than that in the study group（P<0.05）. There was no significant difference in grade 1-2 myelosuppression between the two groups（P>0.05）， but the incidence of grade ≥3 myelosuppression in the control group was higher（P<0.05）. One case of radiation pneumonitis occurred in the control group ， but the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. The chemoradiotherapy completion rate of the study group was 93.75%， significantly higher than 74.19% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the specific performance was not completed the total dose of radiotherapy ， not the second cycle of concurrent chemotherapy were significantly lower than the control group（P<0.05）. The short-term effective rate of the study group was 90.6%， which was significantly higher than 74.2 % of the control group ， and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： Individualized enteral nutrition support plays a significant role in promoting the efficacy of concurrent chemoradiotherapy for elderly esophageal carcinoma patients. It can effectively improve the nutritional status of the body ， improve the completion rate of treatmen，reduce the incidence of complications ， and improve the treatment compliance and prognosis of patients .

[Key words] Esophageal carcinoma; Concurrent chemoradiotherapy; Individualized; Enteral nutrition; Nutritional status

我國是食管惡性腫瘤的高發(fā)國家，受解剖位置影響其起病較隱匿，早期明確診斷率相對較低，僅有部分患者在吞咽粗硬食物時出現(xiàn)不適，大部分患者待病情發(fā)展至中晚期，出現(xiàn)明顯的吞咽困難癥狀時才確診。臨床研究顯示，食管腫瘤病患受到食管腫瘤病灶的影響，存在比較高的營養(yǎng)風險，約60%～85%的患者存在不同程度營養(yǎng)不良，居所有惡性腫瘤的第一位，嚴重影響治療療效和副反應[1]。同步放化療是中晚期無法或不愿手術治療食管癌的主要有效治療手段，特別是對病理類型為鱗癌的患者[2]。隨著人口的加速老齡化，老年食管惡性腫瘤患者越來越多，但老年人各重要器官機能下降、體質較差、基礎疾病較多，發(fā)生營養(yǎng)不良狀態(tài)風險的概率也會更高，而糟糕的身體營養(yǎng)狀態(tài)會直接增加臨床上放射治療的擺位誤差，影響臨床中放射治療精準度，降低了放射治療的敏感性和影響治療后的療效[3，4]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持在晚期消化道惡性腫瘤的治療中應用廣泛，通過補充機體所需的能量及營養(yǎng)素，有助于快速糾正營養(yǎng)狀態(tài)，明顯降低患者治療期間體重下降程度，提高接受放化療食管癌患者的治療耐受性，進而改善食道癌患者的預后[5]。Langius JA等多項研究結果顯示了對于放射治療患者的日常能量需求隨著放療進程進行不斷發(fā)生變化[6]，低碳水化合物、高蛋白質的飲食在有效延緩惡性腫瘤細胞生長并預防癌癥的發(fā)作方面也有顯著的作用[7]，為了保證患者合適的能量、營養(yǎng)物質及比重，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中需要進行個體化評估和腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理治療，并進行動態(tài)調(diào)整[8]。本研究進一步探討個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年食管癌同期放化療患者的營養(yǎng)狀態(tài)和療效的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將符合入組條件的本院自2016年1月初至2019年12月底收治的老年食管癌患者納入研究對象，共入組126例患者。納入標準：①經(jīng)組織病理免疫組化證是食管鱗癌;②無手術指征或拒絕接受手術治療的TNM分期為Ⅲ～ⅣA期初診初治食管鱗癌;③患者年齡范圍為60～78歲;④一般狀況卡氏（KPS）評分標準≥70分;⑤患者符合《食管癌放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》[9]中營養(yǎng)不良診斷標準，具備腸內(nèi)營養(yǎng)適應征;⑥心、肝、肺、腎臟及骨髓基礎功能基本正常，均采用同步放化療方案治療，無明確放化療禁忌證。排除標準：①嚴重的心肝肺腎等臟器疾病;②患者腸內(nèi)營養(yǎng)輔助不能正常耐受或者是腸道吸收功能異常受損嚴重;③患者消化道梗阻程度嚴重，無法經(jīng)口進食營養(yǎng)仍無法或患者不愿行輔助營養(yǎng)導管置管;④合并其他營養(yǎng)支持相關禁忌證;⑤合并精神疾患、嚴重的認知功能障礙及語言表達缺陷患者。采用隨機數(shù)表法將符合入組條件的本院治療的126例患者納入研究對象，其中研究組：64例，對照組：62例。對比兩組的年齡、性別、TNM分期、KPS 評分、同步放化療方案及治療前PG-SGA評分、治療前體重、體質指數(shù)（BMI）、L3骨骼肌質量指數(shù)、營養(yǎng)相關血液學指標等無明顯差異（均P>0.05），具有臨床研究可比性，詳見表1。本研究項目已成功通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有符合入組條件的患者都知情同意參加本項研究，并正式簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 同步放化療? （1）同步化療：①雙藥方案：紫杉醇+奈達鉑，紫杉醇（安素泰）（澳大利亞：Hospira Australia Pty Ltd 規(guī)格：30 mg/5 ml/盒 進口藥品注冊證號：H20150350劑型：注射劑）135～150 mg/m2靜脈滴注，d1;奈達鉑（捷佰舒）（南京先聲東元制藥有限公司 規(guī)格：10 mg*5支/盒? 國藥準字：H20030884 劑型：注射劑）80 mg/m2靜脈滴注，d1;每3周為1個療程。②單藥方案：奈達鉑單藥同步化療，奈達鉑（捷佰舒）（南京先聲東元制藥有限公司 規(guī)格：10 mg*5支/盒? 國藥準字：H20030884 劑型：注射劑）80 mg/m2靜脈滴注，d1，每3周為1個療程。放療過程中完成2個周期化療。（2）放療：所有入組的患者都用調(diào)強放療（IMRT），患者采用仰臥位，固定用頭頸肩膜螺旋CT（Siemens公司，24層大孔徑螺旋CT模擬定位機）增強掃描，層厚3 mm掃描，掃描結果數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡傳至Eclipse計劃系統(tǒng)（Varian公司Eclipse 7.3三維治療計劃系統(tǒng)），根據(jù)掃描影像勾畫靶區(qū)，靶區(qū)：GTV為定位CT結合其他影像學所顯示的食管腫瘤及陽性淋巴結，CTV包括食管腫瘤上下方向擴3.0 cm，前后左右方向外放 0.5 cm，及相應淋巴結引流區(qū)域。GTV、CTV前后左右上下分別外擴0.6cm成為PTV-G、PTV-C，根據(jù)解剖界限適當修改。危及器官包括：脊髓、心臟、雙肺、食管、氣管等。單次量PTV-G：2 Gy/f，PTV-C：1.8Gy/f，1f/d，5f/w，直線加速器6MV-X線調(diào)強放射治療，處方劑量：95%PTV-G 60～66 Gy/30～33f，95%PTV-C 46～50 Gy/23-25f，要求95%計劃靶區(qū)體積達到超過100%處方劑量照射。脊髓嚴格要求零體積劑量≥45 Gy/6w;心臟的V30<40%;雙肺的V20≤30%、V30≤20%，肺平均劑量Dmean≤13 Gy[7]。

1.2.2 營養(yǎng)治療? 所有研究對象放化療前、放化療治療期間每周使用NRS2002營養(yǎng)風險評分表對其進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查，評分≥3分篩查評價為具有營養(yǎng)風險;采用PG-SGA量表評估病患營養(yǎng)狀況，0-3分：營養(yǎng)良好，4-8分：營養(yǎng)不良（中度），>8分：營養(yǎng)不良（重度）;并根據(jù)能耗水平、代謝情況、器官功能、人體組成進行綜合測定。針對經(jīng)過評估后存在營養(yǎng)不良風險及診斷為營養(yǎng)不良的病患，實施營養(yǎng)治療。對照組根據(jù)篩查及評估結果實施常規(guī)營養(yǎng)教育、飲食營養(yǎng)指導及常規(guī)營養(yǎng)治療。研究組除上述常規(guī)治療外，實施強化的個體化營養(yǎng)教育和腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理，研究組全部患者邀請我院營養(yǎng)科?？漆t(yī)生會診，結合患者的個體情況，根據(jù)營養(yǎng)不良的三級診斷體系，再次綜合評估得出營養(yǎng)診斷結果，制定出個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)干預方案，設定每日的蛋白質、能量目標，每日攝入達到蛋白質1.5-2.0 g/kg、能量30-35 kcal/kg，由營養(yǎng)科專科醫(yī)生實施營養(yǎng)支持監(jiān)督;對于病患經(jīng)過自然飲食無法達到的蛋白質量和能量目標的那部分，根據(jù)病人吞咽的梗阻程度、飲食營養(yǎng)結構以及進食量的不同，采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：成人版安素（ABBOTT LABORATORIES B.V.生產(chǎn)，注冊證號H2018 1147，規(guī)格400 g/罐，劑型：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑），確保每日達到蛋白質量和能量目標。

研究組及對照組放療結束后1周內(nèi)均再次行 NRS2002量表評分，患者出院后門診隨訪評估營養(yǎng)狀態(tài)，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良患者再入院進一步治療或至營養(yǎng)治療?？崎T診進行治療。

1.3觀察指標

體重丟失率（%）=（放化療前的體重-放化療結束時體重）/放化療前體重×100%;體質指數(shù)（BMI）（kg/m2）=體重（kg）/身高2（m2）;L3骨骼肌質量指數(shù)（L3 SMI）：取至少2個連續(xù)的第三腰椎間盤（L3）平面的影像學圖像，計算L3周圍骨骼肌的橫斷面積之和（即腹內(nèi)、腹外斜肌+腹橫肌+腰大肌+腰方肌+豎脊肌），再得出平均值/身高的平方（cm2/m2），即L3 SMI（cm2/m2）=L3骨骼肌橫斷面積（cm）/身高2（m2），骨骼肌減少癥的診斷標準：男性、女性L3 SMI分別≤52.4 cm2/m2、38.5 cm2/m2;檢測Hb、PA、ALB、LYM等實驗室指標，使用電化學法檢測Hb，免疫透射比濁法檢測PA，高效液相色譜法檢測ALB;采用RTOG標準評價副反應，統(tǒng)計放射性皮膚損傷、放射性咽和食管粘膜損傷、骨髓抑制、放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率以及治療完成率，未完成放療總劑量、未行第2周期同步化療中任一項為治療未完成。

1.4療效評價標準

所有患者放化療結束后1個月，都進行CT掃描以及食道鋇餐檢查，近期療效使用實體腫瘤RECIST 1.1的療效評價標準進行評價。近期治療的有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以率（%）表示計數(shù)資料，以均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，組間比較行χ2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后各項指標比較

研究組放化療后的體重丟失率明顯低于對照組（P<0.05），體質指數(shù)（BMI）、L3骨骼肌質量指數(shù)（L3 SMI）均顯著高于對照組（P<0.05），研究組Hb、PA、ALB、LYM的降低幅度明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組放化療不良反應發(fā)生率及治療完成率比較

所有患者放射性皮膚損傷均表現(xiàn)為 2 級及以下，兩組差異比較小無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;3 級及以上的放射性咽和食管粘膜損傷在兩組患者中均未出現(xiàn)，然而對照組的1級和2級放射性咽和食管粘膜損傷發(fā)生率均明顯高于研究組（P<0.05）;兩組1～2級骨髓功能抑制發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），但是對照組≥3級骨髓功能抑制發(fā)生率明顯高出研究組（P<0.05）;對照組放化療后出現(xiàn) 1例放射性肺炎，但兩組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組放化療完成率為93.75%，明顯高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體表現(xiàn)為未完成放療總劑量、未行第2周期同步化療均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3兩組近期療效比較

研究組近期有效率為90.6%，明顯高于對照組的74.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年食管癌的病情特點較為特殊，既受到食管癌本身病情的影響，機體存在營養(yǎng)攝入和吸收不足、消耗增加的問題，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，又受到老年人基礎代謝異常率高、合并慢性疾病多的影響，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯升高，對疾病的治療及預后極為不利[10]。大部分老年食管惡性腫瘤病人在明確診斷時已處于中晚期，已喪失手術治療的機會，根治性放化療綜合治療成為主要的治療手段。但同步放化療的實施也對機體正常組織功能造成一定的損傷，具有較高的消化道反應和體重下降風險，可引起放射性皮膚受損、放射性咽及食管粘膜炎、放射性肺炎及骨髓功能抑制等毒副反應，不僅明顯降低了治療耐受性，還會加重患者機體營養(yǎng)不良狀態(tài)，甚至造成患者治療中斷、生活質量降低[11，12]。因此，加強老年食管癌患者的營養(yǎng)支持至關重要。

營養(yǎng)支持治療在各類重癥疾病及腫瘤中應用廣泛，以腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)為主。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療為特殊醫(yī)療目的攝入自然飲食以外的營養(yǎng)補充劑，以達到增加能量和營養(yǎng)素攝入量的目的，經(jīng)濟、方便，患者易于接受。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑包括口服和管飼，靳智勇等研究[13]發(fā)現(xiàn)食管癌病人術后予腸內(nèi)營養(yǎng)輔助療法，能有效地改善其預后，對縮短術后愈合進程、增強機體免疫功能、改善機體營養(yǎng)狀態(tài)等都有積極的影響。腸內(nèi)的營養(yǎng)支持符合腸道消化的生理過程，能有效地保護腸黏膜，促進腸蠕動，提高營養(yǎng)物質的吸收和利用，有助于維持機體所需能量與營養(yǎng)，還可抑制炎癥因子，減輕腸道應激反應，刺激胃腸激素的合成與釋放，維持腸道內(nèi)外分泌功能，從而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，同時，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于內(nèi)臟蛋白質合成與代謝[14-16]。本研究使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分表評估患者營養(yǎng)風險，PG-SGA評分進行營養(yǎng)不良的評估，結合患者的能量消耗水平、代謝情況、應激程度、炎癥反應及生理心理狀況等方面對營養(yǎng)不良的類型及原因等進行綜合測定，得出準確的患者營養(yǎng)狀況結果，再制定個體化營養(yǎng)方案早期干預，達到個體化、針對性的營養(yǎng)治療目的。ALB可反映肝臟合成與機體代謝，PA也是營養(yǎng)代謝的敏感性指標。因此，檢測Hb、PA、ALB等血清指標可有效反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)狀態(tài)與機體免疫功能存在密切關聯(lián)，LYM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反應機體免疫功能狀態(tài)，能反映營養(yǎng)狀態(tài)對免疫功能的影響[17，18]。有研究顯示CD4+減少，CD8+增加，CD4+/CD8+的比值下降，NK細胞的活性也下降，可能致使感染率升高，能量消耗也因此增加，反之，如果CD4+增加，CD8+降低，則CD4+/CD8+比值也相應升高，可增強免疫功能[19]。但本研究尚未對免疫細胞亞群進一步探討，可期通過下一步的科學研究加以完善。

本研究結果顯示，研究組放化療后的體重丟失率明顯低于對照組（P<0.05），體質指數(shù)（BMI）、L3骨骼肌質量指數(shù)（L3 SMI）均顯著高于對照組（P<0.05）。研究組血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）的降低幅度明顯低于對照組（P<0.05）。所有入組患者放射性皮膚損傷均表現(xiàn)為 2 級及以下，兩組差異比較小無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;3 級及以上的放射性咽和食管粘膜損傷在兩組患者中均未出現(xiàn)，然而對照組的1級和2級放射性咽和食管粘膜損傷發(fā)生率均明顯高于研究組（P<0.05）;兩組1～2級骨髓功能抑制發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），但是對照組≥3級骨髓功能抑制發(fā)生率明顯高出研究組（P<0.05）;對照組放化療后出現(xiàn) 1例放射性肺炎，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組放化療完成率為93.75%，明顯高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體表現(xiàn)為未完成放療總劑量、未行第2周期同步化療均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組近期有效率為90.6%，明顯高于對照組的74.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效控制同步放化療所致營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持機體營養(yǎng)需求平衡，提升營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體抗風險能力，降低同步放化療的毒副反應，鞏固治療效果，提高生活質量。

綜上所述，個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年食管癌同期放化療患者營養(yǎng)狀態(tài)及療效有積極的影響，能有效改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提升治療完成率，降低放化療并發(fā)癥發(fā)生率，提高老年食管癌患者的治療依從性及預后，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-06-11）