劉 茹 王 勇

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽蚌埠 233000

結(jié)石位于膽總管內(nèi)稱為膽總管結(jié)石，其機(jī)械刺激及堵塞的作用可引發(fā)患者寒戰(zhàn)、黃疸、絞痛、高熱及穿性背痛等臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致肝膿腫發(fā)生，且阻塞膽總管下端可能進(jìn)一步并發(fā)急性胰腺炎，產(chǎn)生生命危險(xiǎn)[1-2]。膽總管結(jié)石以手術(shù)治療作為主要的取石手段，傳統(tǒng)采用開腹手術(shù)進(jìn)行取石。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，發(fā)展出的內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在臨床上的開展愈加廣泛[3]。該術(shù)式可通過造影技術(shù)顯示結(jié)石的定位及膽管形態(tài)，且因操作過程中無需麻醉，避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢(shì)[4]。但有報(bào)道認(rèn)為該技術(shù)仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，或取石不盡等術(shù)后并發(fā)癥[5]。因此，本研究以常規(guī)腹腔鏡手術(shù)為對(duì)照，進(jìn)一步研究了內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院消化內(nèi)科2018年2月～2019年10月住院治療的膽總管結(jié)石患者35例納入觀察組，并隨機(jī)選取同期我院肝膽外科住院治療的膽總管結(jié)石患者35例納入對(duì)照組。觀察組患者接受內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療，對(duì)照組患者接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)B超、CT或MRI等影像學(xué)結(jié)果確診為膽總管結(jié)石；（2）存在黃疸、上腹痛及發(fā)熱等臨床癥狀；（3）符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[6]；（4）年齡≥18歲；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者；手術(shù)不耐受者；重要臟器功能不全、自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染等系統(tǒng)性疾病患者[7]。觀察組患者膽總管結(jié)石4～19mm，平均（12.36±2.53）mm，其中13例為多發(fā)性結(jié)石，其余為單發(fā)；男21例，女14例；年齡31～74歲，平均（52.6±11.3）歲；對(duì)照組患者膽總管結(jié)石5～20mm，平均（13.63±2.37）mm，其中11例為多發(fā)性結(jié)石，其余為單發(fā)；男22例，女13例；年齡29～77歲，平均（55.2±10.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患者采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療。術(shù)前患者予以鹽酸哌替啶、地西泮止痛、鎮(zhèn)定。十二指腸鏡（奧林巴斯公司，型號(hào)：JF-260）經(jīng)口置入，于大乳頭處在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭切開刀膽道插管，通過造影劑明確結(jié)石情況，并據(jù)此切開乳頭，取石籃網(wǎng)（威爾遜·庫(kù)克公司，型號(hào)：MSB-2X4，批號(hào)：w4163363）取石。大塊結(jié)石可先予以球囊擴(kuò)張或機(jī)械碎石，取石后殘余小結(jié)石則可選擇取石囊拖取[8]。術(shù)后置鼻膽管引流管，禁食禁水1d。對(duì)照組患者采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療。患者全身麻醉后建立二氧化碳?xì)飧?置入套管和腔鏡器械，膽總管以電凝鉤暴露充分，抽取膽汁以明確膽總管位置。切開后以取石鉗或取石網(wǎng)清理結(jié)石，置T管后縫合膽總管，經(jīng)Winslons孔進(jìn)行引流。兩組患者術(shù)后均予抗感染等常規(guī)治療，并隨訪6個(gè)月[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；予每位患者分發(fā)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）量表，評(píng)估兩組患者術(shù)后1d、7d及14d的疼痛程度，若患者出院則通過電話隨訪獲取評(píng)估結(jié)果[10]。另統(tǒng)計(jì)切口感染、切口出血、嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（千元）術(shù)中出血量（mL）觀察組 35 62.44±15.72 8.85±2.7023.87±3.13 10.59±4.31對(duì)照組 35107.28±24.1314.14±4.0328.44±4.92 34.66±11.27 t 11.838 15.219 4.477 12.308 P 0.000 0.000 0.001 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

采用VAS量表評(píng)估顯示，觀察組患者術(shù)后7d及14d的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后1d 術(shù)后7d 術(shù)后14d觀察組 35 2.63±1.14 1.76±0.82 1.02±0.46對(duì)照組 35 2.86±1.21 2.11±0.94 1.33±0.42 t 0.867 3.987 5.328 P 0.532 0.012 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者切口感染、切口出血及嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪結(jié)果顯示對(duì)照組患者1例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，其復(fù)發(fā)率為2.86%；而觀察組患者6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)病例。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.014，P=0.314）。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，基于內(nèi)鏡技術(shù)的多種術(shù)式在臨床上的實(shí)踐不斷增多,目前對(duì)于膽總管結(jié)石的取石手術(shù)治療，采用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)取石術(shù)以及內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)均較為常用，但二者的選擇無明確的手術(shù)依據(jù)[11-12]。因此本研究比較了上述兩種術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，為選擇手術(shù)方案提供更多的理論支持。結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，且前者術(shù)后7d及14d的VAS評(píng)分更低，表明有助于降低患者的術(shù)中損傷與術(shù)后疼痛，并降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

近期的報(bào)道認(rèn)為，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)可引發(fā)術(shù)后出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥，并認(rèn)為這多與術(shù)中切開乳頭括約肌有關(guān)[13]。在本研究中兩組患者術(shù)后切口感染、切口出血以及嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者。此外，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)患者均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)1例，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而降低復(fù)發(fā)率是提高取石術(shù)療效的重要目標(biāo)。目前認(rèn)為內(nèi)鏡下括約肌切開時(shí)切開不夠充分或凝血電流過高，易于導(dǎo)致乳頭口狹窄，膽汁流通不暢，這是結(jié)石復(fù)發(fā)重要的的潛在危險(xiǎn)因素之一，因此術(shù)中規(guī)范操作對(duì)于降低結(jié)石復(fù)發(fā)至關(guān)重要。值得注意的是，在本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)胰腺炎。研究者考慮術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)相關(guān)，而本研究手術(shù)時(shí)間低于相關(guān)研究的報(bào)道，表明熟練手術(shù)操作以縮短手術(shù)時(shí)間，有助于降低胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。而葉誠(chéng)等[15]回顧性分析了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)主要與膽總管高度擴(kuò)張有關(guān)，與術(shù)式無主要關(guān)聯(lián)。而內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)于復(fù)發(fā)患者的治療也具有較大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。