王藝敏 張?jiān)驴?楊釗斌 楊美湖 林淑貞

福建省漳州市醫(yī)院產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，福建漳州 363000

重度子癇前期是一種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，該病主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫等，病情嚴(yán)重還可對(duì)患者肝、腎、心、腦等臟器造成影響，甚至危害母嬰生命安全[1-2]。重癥子癇前期由于全身小動(dòng)脈的痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血管通透性增加，機(jī)體有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致重要臟器供血不足，而第三間隙漏出液增多導(dǎo)致機(jī)體高度水腫，故液體管理為重中之重。在液體管理上通常會(huì)面臨兩個(gè)問題：一是在病因的作用下血流分布異常，有效循環(huán)血量明顯不足，器官組織的缺血缺氧和代謝障礙進(jìn)行性加重；二是不當(dāng)?shù)囊后w治療可能造成容量負(fù)荷與心功能的不匹配，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙。常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血壓和中心靜脈壓（CVP），但這些指標(biāo)并不能精確預(yù)測(cè)臨床結(jié)局[3]。目前研究顯示，與其他有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法比較，超聲心輸出量監(jiān)測(cè)（USCOM）所測(cè)得的心輸出量和每搏輸出量具有顯著相關(guān)性[4]。USCOM以其操作簡(jiǎn)單、安全、快捷的特點(diǎn)受到臨床（特別是院前急救、急診室及重癥監(jiān)護(hù)室等）醫(yī)師的重視，可幫助避免盲目補(bǔ)液和降低補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)[5]。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重癥患者。而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于USCOM超聲無(wú)創(chuàng)心排儀應(yīng)用于重度子癇前期患者的相關(guān)研究報(bào)道。本研究主要是通過USCOM無(wú)創(chuàng)心排儀對(duì)重度子癇前期的患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，其監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)聯(lián)合臨床表現(xiàn)對(duì)液體管理提供指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)及保障安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2019年8月在我科住院且經(jīng)對(duì)癥治療后行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]制定的重癥子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟??；糖尿病；腎病綜合征；慢性腎炎；慢性乙型肝炎活動(dòng)期；肝硬化；系統(tǒng)性紅斑狼瘡者。按照我科申購(gòu)USCOM投入應(yīng)用前后，分為對(duì)照組和觀察組，每組各25例。其中對(duì)照組年齡17～45 歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕齡31～38周；血壓165～230/110～140mm Hg，水腫（++～+++），尿蛋白（++～+++）。觀察組年齡24～42 歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；孕齡32～37周；血壓160～250/115～150mm Hg，水腫（++～+++），尿蛋白（++～+++）。兩組患者入住產(chǎn)科ICU后，均經(jīng)鎮(zhèn)靜、解痙、降壓對(duì)癥治療控制病情。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入產(chǎn)科ICU后均接受常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)及持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并接受控制血壓、吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、營(yíng)養(yǎng)、臥床休息等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組：按重度子癇前期護(hù)理常規(guī)結(jié)合臨床判斷實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)及護(hù)理。

觀察組：應(yīng)用USCOM無(wú)創(chuàng)心排儀對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。根據(jù)測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（心率、收縮壓、舒張壓、心輸出量、心排血指數(shù)、中心靜脈壓、每博輸出量、左心射血分?jǐn)?shù)） 進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。分析結(jié)果制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，提供個(gè)體化護(hù)理，合理安排輸液順序及出入水量，酌情擴(kuò)容補(bǔ)液及利尿處理，以指導(dǎo)臨床液體管理。

（1）首先對(duì)觀察組患者應(yīng)用USCOM監(jiān)測(cè)其心輸出量（CO）、單次心搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、主動(dòng)脈峰流速（Vpk）、心率、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等心功能（左心室）相關(guān)指標(biāo)。USCOM 測(cè)得的心功能指標(biāo)正常參考值如下：CO 3.5～8.0L/min，CI 2.2～3.0L/min2，心 率 60～100次/ min，Vpk 1.2～1.4 m/s，SVRI 1700～2400 dyn·s·m2/cm5，SV 60～120mL。（2）根據(jù)數(shù)據(jù)分析其心功能狀態(tài)，前負(fù)荷及血管外肺水量。判斷容量及外周血管阻力。結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估重度子癇前期病情輕重及重要臟器器官受累程度。（3）根據(jù)分析結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)指導(dǎo)液體管理。對(duì)體液不足的患者予輸液擴(kuò)容，補(bǔ)充膠體，增加膠體滲透壓，防止肝腎腦等重要臟器的缺血缺氧。4h后應(yīng)用USCOM復(fù)查結(jié)果，再根據(jù)結(jié)果調(diào)整輸液。對(duì)血管外肺水增多，容量負(fù)荷過重的患者予取半坐臥位，減慢輸液并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予強(qiáng)心劑、利尿劑應(yīng)用，1h后觀察用藥效果，2h聽一次呼吸音，異常呼吸音及時(shí)報(bào)告處理。2h后應(yīng)用USCOM復(fù)查結(jié)果，再根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施。提前干預(yù)，防止心力衰竭肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及入住ICU時(shí)間；監(jiān)測(cè)兩組患者入住ICU 36h后CI、SVRI及血漿腦鈉肽（BNP）值。由產(chǎn)科ICU醫(yī)生一名，護(hù)士?jī)擅M(jìn)行觀察。三名醫(yī)護(hù)人員均取得重癥監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)過USCOM操作培訓(xùn)合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者心功能不全、肝功能損害、腎功能損害發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者入住產(chǎn)科ICU時(shí)間比較

觀察組患者入住產(chǎn)科ICU時(shí)間為（68.16±5.17） h，低于對(duì)照組的（89.18±6.15）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.128，P=0.000）。

2.3 兩組患者入住產(chǎn)科ICU 36h后CI、SVRI及BNP比較

觀察組患者入住產(chǎn)科ICU 36h后，其CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組患者的SVRI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組BNP值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組患者入住產(chǎn)科ICU 36h后CI、SVRI及BNP比較（±s）

表2 兩組患者入住產(chǎn)科ICU 36h后CI、SVRI及BNP比較（±s）

組別 CI（L/min2）SVRI（dyn·s·m2／cm5）BNP（pg/mL）對(duì)照組（n=25） 2.6±0.01 2953.2±85.3 96.5±12.5觀察組（n=25） 3.2±0.03 2396.8±79.6 68.2±13.7 t 3.105 8.295 5.294 P 0.012 0.000 0.003

3 討論

當(dāng)前，臨床上常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段可分為有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)兩種類型，其中，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)法的操作難度較大、導(dǎo)致的并發(fā)癥也較多、監(jiān)測(cè)費(fèi)用較高，在臨床的應(yīng)用中難以得到推廣[7]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀已經(jīng)解決了原有心功能監(jiān)測(cè)儀器存在的敏感性不高以及不可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的缺陷，具有無(wú)創(chuàng)、敏感性和特異性高、簡(jiǎn)便、快速、成本低、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能變化、可重復(fù)采用和客觀量化等特點(diǎn)，性價(jià)比高[8]。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)利用參數(shù)結(jié)果，量化指標(biāo)，客觀評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況及心功能，尤其是心力衰竭癥狀和體征不典型患者，可早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)指導(dǎo)藥物治療[9]。

重度子癇前期容易造成孕婦多器官功能損害，引發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥，甚至還會(huì)對(duì)母嬰生命安全造成威脅。該病具有發(fā)病早、病情重、并發(fā)癥多、圍生期結(jié)局差等特點(diǎn)[10-11]。本研究中，觀察組由于使用了USCOM測(cè)定，可更準(zhǔn)確地指導(dǎo)重癥子癇前期的液體治療，提供較為可靠的心排指數(shù)，可及早發(fā)現(xiàn)低灌注或負(fù)荷過重等容量問題，能及時(shí)評(píng)估心肺功能損傷和疾病嚴(yán)重程度，盡早干預(yù)，因而，其心肝腎功能不全的發(fā)生率較對(duì)照組低。由于避免過度或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的液體治療，減少因低灌注或容量負(fù)荷過重引起的臟器損傷，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，因而觀察組的住ICU時(shí)間也明顯縮短[12-13]。

此外，本研究中，觀察組由于通過USCOM檢測(cè)指導(dǎo)重度子癇前期患者的液體管理，入住ICU 36h后其CI較對(duì)照組也明顯好轉(zhuǎn)。重度子癇前期的病理生理機(jī)制為外周血管的痙攣收縮[14]，本研究中，觀察組入住ICU 36h后其SVRI較對(duì)照組明顯降低，說(shuō)明外周血管的痙攣明顯緩解。BNP是心功能監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，可作為心力衰竭診斷、液體容量負(fù)荷判斷中有意義的生物學(xué)指標(biāo)，并指導(dǎo)臨床治療[15-16]。觀察組入住ICU 36h后其BNP較對(duì)照組明顯降低，說(shuō)明通過USCOM監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理后，其容量負(fù)荷能夠迅速的得到緩解。

綜上所述，USCOM監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理用于重度子癇前期患者，能有效減少并發(fā)癥，從而縮短ICU住院時(shí)間，使產(chǎn)婦能心功能快速恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體的快速康復(fù)，值得在臨床上推廣。