左 廣 張皓翔 高天慈 杜雙慶

(河北中醫(yī)學院研究生院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

骨關節(jié)炎為臨床常見病，其特征是關節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、滑膜改變和滑膜潤滑性下降[1]。膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)在所有骨關節(jié)炎中占比較大[2]，其發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為主要與炎癥因子、細胞合成與代謝等有關[3]。中藥內(nèi)服、外用等治療手段在KOA的治療中起著重要作用，另外針灸推拿、正骨手法等治療方法也應用廣泛[4-5]。2019-05—2020-02，我們采用正骨手法聯(lián)合麝香追風止痛膏治療KOA 54例，并與正骨手法治療54例對照，觀察療效及對疼痛視覺模擬評分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)評分的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨傷三科門診KOA患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組54例(后退出1例)，男20例，女34例；年齡48～65歲，平均(56.98±7.08)歲；病程1～8年，平均(5.09±2.87)年；體質(zhì)量指數(shù)21～30，平均25.16±3.79。對照組54例，男16例，女38例；年齡45～67歲，平均(56.87±7.32)歲；病程1～9年，平均(5.74±2.5)年；體質(zhì)量指數(shù)21～31，平均24.9±3.81。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]。①近1個月內(nèi)反復的膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①以及②③④⑤條中的任意2條，可診斷為KOA。

1.2.2 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準；②近期(2周)無非甾體類抗炎藥物應用史，未接受其他方式治療；③年齡40～70歲；④患者依從性強，配合治療；⑤患者均簽署知情同意書；⑥試驗方案經(jīng)河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 ①膝關節(jié)手術史；②對試驗藥物過敏的患者；③同時患有風濕、腫瘤、化膿、結核或伴有代謝性疾病的患者；④合并有肝、腎、嚴重心腦血管疾病及精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有嚴重骨質(zhì)疏松癥。

1.2.4 剔除標準 凡不符合納入標準而被誤納入的病例，符合納入標準而納入后未曾用藥的病例及對本觀察相關藥物過敏者，患者依從性差、發(fā)生嚴重并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受本研究治療方案，以及未按規(guī)定用藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予正骨療法。醫(yī)者首先對患者下肢前側、大腿后側(臀大肌至跟腱)使用按、揉等理筋手法進行松解，再針對大腿內(nèi)側肌群進行松解，每次10 min，在進行正骨治療前，向患者解釋，取得配合，尋找腰部壓痛點，然后使用按、揉法以放松局部肌肉，協(xié)助患者于正骨椅上取適宜體位，術者觸摸棘突病變位置，例如病變部位棘突向左偏，囑患者左手放于頭部，術者右手拇指按住左偏的棘突進行定點，左手則自患者左側的腋下向前拉住患者右肩，彎曲患者腰椎，使力點到達拇指所按部位，同時向左側進行旋轉，當出現(xiàn)指下有力的傳動感、伴有“喀嗒”聲后，施術完畢。正骨治療每2 d 1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予麝香追風止痛膏(重慶希爾安藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20027408)貼于膝關節(jié)患處，每日1次，每次8 h。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2周，用藥期間忌食辛辣、油膩之品。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后采用疼痛VAS[7]評價患者疼痛情況。在紙上畫一10 cm的直線，兩端分別標注0(無痛)和10(最劇烈的疼痛)，最高分為10分?；颊吒鶕?jù)具體情況自行標注代表疼痛程度的點。②2組治療前后采用WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)[8]評價膝關節(jié)功能，對疼痛(行走、上下樓梯、站立等)、僵硬(早起、休息期間等)及軀體功能(行走、上下公交車、彎腰、購物等)進行評分，滿分96分，得分越低說明功能越好。③不良反應觀察。治療期間注意觀察膏藥貼敷處的皮膚變化。

1.5 療效標準 治愈：疼痛VAS 0分，關節(jié)活動功能恢復正常；顯效：疼痛VAS 0～2分，活動功能基本恢復正常；有效：疼痛VAS 0～3分，活動功能較治療前有好轉；無效：VAS評分無變化，關節(jié)功能無變化[6]。

2 結 果

2.1 2組治療前及治療1周、2周疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前及治療1周、2周疼痛VAS比較 分，

由表1可見，治療1、2周后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周后較本組治療1周降低(P<0.05)，且治療1、2周后治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。

表2 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

由表2可見，治療后2組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 不良反應 治療組2例出現(xiàn)瘙癢、紅疹等皮膚過敏現(xiàn)象，暫停用藥1～2 d后不良反應減輕，未影響療效觀察。

3 討 論

KOA受年齡增長的影響較大，以膝關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣?，患者膝關節(jié)負重困難，肢體殘疾，關節(jié)腫痛、變形、活動受限為其主要臨床癥狀[9]。《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]指出，針對KOA的治療應分階梯、個體化治療，針對不同程度的病情采取相應的治療措施，以達到緩解疼痛、減輕活動受限的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學通常采取口服藥物或手術治療，近期新的方法如沖擊波、基因治療等也相繼有學者報道[10]。臨床中，藥物治療在慢性肌肉骨骼疼痛的管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑等[11]。但常規(guī)口服非甾體類抗炎藥物治療KOA療程長，副作用大，會增加上消化道、腦、腎、心血管疾病的風險。故尋求中醫(yī)特色療法，特別是中醫(yī)外治法，對KOA的治療意義重大。

KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇。中醫(yī)學認為，KOA多與外感風、寒、濕邪，年老體衰等因素有關，責之肝腎不足，而又外邪侵襲，屬本虛標實證?！毒霸廊珪芬嘣唬骸氨哉撸]也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！被颊吣昀?，氣血虧虛，肝腎不足，復感風、寒、濕等外邪，邪氣閉阻經(jīng)絡，氣血運行不利，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩啤氨裕鋾r有死者……其入臟者死；其留連筋骨間者，疼久；其留皮膚者，易已”，這是基本符合KOA的病程發(fā)展的，較早地控制患者膝關節(jié)腫痛、活動不利等癥狀，可提高患者生活質(zhì)量，使患者避免行手術治療?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“氣傷痛,形傷腫?！薄秲?nèi)經(jīng)》中“氣與形”亦言“氣與血”，臨床觀察所見，KOA患者初期出現(xiàn)膝關節(jié)腫痛，進而出現(xiàn)活動不利，因此有必要在疾病早期進行干預，以減緩病程進展。治療原則為溫通經(jīng)脈，散寒止痛。本研究中麝香追風止痛膏由松香、凡士林、羊毛脂等作為基質(zhì)，麝香追風止痛流浸膏(人工麝香、生草烏、生川烏、乳香、沒藥、馬錢子、肉桂、香加皮、積雪草、骨碎補)為主要成分，輔以薄荷腦、顛茄流浸膏等[12]?！峨y經(jīng)·二十二難》曰“血得溫而行，得寒而凝”，《素問·調(diào)經(jīng)論》也認為“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。麝香追風止痛膏中以人工麝香、川烏、草烏、馬錢子辛溫之品溫經(jīng)除寒；再加人工麝香之走竄與草烏、川烏、肉桂之辛溫配伍，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡之壅遏；乳香、沒藥乃宣通臟腑、流通經(jīng)絡之要藥；香加皮祛風濕，強筋骨；積雪草消腫利濕止痛；骨碎補為傷科要藥，可活血續(xù)傷，補腎強骨。諸藥合用，共奏祛風除濕、溫經(jīng)散寒止痛之功效[13]。麝香追風止痛膏臨床使用時，有效藥物成分通過表皮滲透作用發(fā)揮局部治療作用。中藥橡膠膏劑是一種經(jīng)過改良的藥物透皮制劑，與散劑等傳統(tǒng)劑型相比，可改善患者順應性，使用方便[14]。中醫(yī)正骨手法在治療KOA方面主要以糾正小關節(jié)錯位，調(diào)整人體脊柱—骨盆—膝關節(jié)結構力線，糾正不良應力，以及改善膝關節(jié)的受力點，恢復膝關節(jié)內(nèi)外平衡，從整體出發(fā)，正骨筋柔[15]。

本研究結果顯示，2組治療后疼痛VAS、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分均降低(P<0.05)，治療組均低于對照組(P<0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明麝香追風止痛膏可有效改善患者疼痛癥狀及關節(jié)功能，增強正骨手法治療KOA的療效。此外，治療組有2例出現(xiàn)輕度皮膚過敏現(xiàn)象，但未影響治療。說明麝香追風止痛膏臨床應用安全。

綜上所述，正骨手法聯(lián)合麝香追風止痛膏治療KOA療效確切，且不良反應少，值得臨床推廣。然而本研究也存在一些不足，例如樣本量較少，缺少安全性評估，也缺乏大樣本遠期療效研究。