李 瑩 程 娜 徐 晶

(新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院婦科,新疆 烏魯木齊 830054)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的內分泌疾病，也是導致育齡期婦女不孕的主要原因[1]?；颊咧饕Y狀包括月經失調、肥胖等，部分患者雄性激素水平異常上調，并可伴多毛、痤瘡、糖脂代謝異常等癥狀[2]。隨著人們飲食習慣及生活方式的不斷改變，受2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、肥胖等高危因素的影響，PCOS的發(fā)病率近年來呈現不斷上升的趨勢，育齡期婦女患病率更是高達6%～8%[3]。臨床上主要通過克羅米芬等藥物誘導排卵，其主要成分枸櫞酸氯米芬具有增加內源性促性腺激素釋放激素釋放的作用，可以改善患者代謝、內分泌紊亂癥狀，從而起到提升妊娠率，改善疾病預后的效果。但西藥治療的周期相對較長，對機體的不良刺激較大，臨床運用有一定的局限性[4]。中醫(yī)學認為，腎乃先天之本，PCOS的病機在于脾腎虛虧，痰熱互結，治宜補腎化痰，調中順氣[5]。2018-03—2019-03，我們應用調補脾腎法治療超質量及肥胖PCOS 35例，并與常規(guī)西藥治療35例對照，觀察臨床療效及對患者糖脂代謝、卵巢多囊樣改變和子宮容受性的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院婦科門診患者，按照隨機數表法分為2組。治療組35例，年齡20～38歲，平均(28.76±3.25)歲；病程1～5年，平均(2.11±0.16)年；體質量指數(BMI)25.54～30.22，平均27.29±2.31。對照組35例，年齡21～36歲，平均(28.64±3.23)歲；病程1～4年，平均(2.07±0.14)年；BMI 25.28～30.14，平均27.14±2.28。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]中PCOS的診斷標準，①無排卵，閉經或月經稀少，不孕；②實驗室證據或伴痤瘡、四肢多毛等癥狀；③B超檢查顯示單側(和兩側)卵巢出現>12個直徑2～9 cm的卵泡。排除其他高雄激素血癥者，符合以上至少2條即可確診。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中脾腎兩虛型PCOS辨證標準，主癥：不孕，月經色黯紫，經量少或閉經；次癥：頭暈耳鳴，性欲減退，腰膝痠軟，小腹疼痛，月經血塊排出后腹痛減輕；舌淡，脈細澀?；颊叱霈F主癥與至少3項次癥，結合舌脈即可確診。體質量及肥胖判斷標準：BMI≥24為超質量，BMI≥28為肥胖。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準；患者最近3個月內未接受激素類藥物治療；年齡20～40歲；自愿加入本研究；本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 其他疾病導致不孕、月經不調者；合并心、肝、腎功能不全者；認知功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)[Bayer Weimar GmbH and Co. KG(德國)，進口藥品注冊證號H20140972，規(guī)格：28片]，從月經周期第1 d開始服用淺粉紅色藥片，每日服用1片，連續(xù)服用24 d，隨后在第25～28 d每日服用1片白色無活性片，以上為1個月經周期。治療3個月經周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用調補脾腎法。藥物組成：熟地黃20 g，黨參20 g，枸杞子15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，當歸15 g，白術15 g，茯苓15 g，芥子10 g，陳皮10 g，鹿角霜10 g，青皮5 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。連續(xù)服用3個月。

1.4 觀察指標及方法 (1)血液學指標。治療前后，在患者月經周期第2～4 d清晨采集肘靜脈血3～5 mL，置入枸櫞酸鈉抗凝管內，離心后低溫保存?zhèn)溆谩＂傩约に刂笜藱z測：應用全自動免疫分析儀(美國AbbottAxSym)，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測患者睪酮(T)、黃體生成激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)水平；②糖脂代謝指標檢測：采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×FINS/22.5；③脂肪因子檢測：采用免疫放射法檢測脂聯素(APN)、瘦素(LEP)，采用ELISA法檢測內脂素(VF)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴格按照說明書操作。(2)觀察卵巢多囊樣改變。通過彩色多普勒超聲檢查患者卵泡形態(tài)及卵巢形態(tài)。卵巢體積=前后徑(cm)×長徑(cm)×橫徑(cm)×0.523。(3)子宮內膜容受性檢測。通過陰道彩超分別于治療前后排卵1周時檢查患者子宮動脈搏動指數(PI)、子宮動脈阻力指數(RI)、子宮內膜厚度。(4)安全性觀察。

1.5 療效標準 治愈：患者月經周期恢復正常且成功妊娠；顯效：患者月經周期恢復正常；有效：患者治療期間經行1次；無效：未能達到以上標準[6]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后性激素水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后性激素水平變化比較

由表2可見，2組治療后T、LH、FSH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，E2水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組T、LH、FSH水平均低于對照組(P<0.05)，E2水平高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后糖代謝指標變化比較 見表3。

表3 2組治療前后糖代謝指標變化比較

由表3可見，2組治療后HbA1c、FINS、HOMA-IR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后脂代謝指標變化比較 見表4。

表4 2組治療前后脂代謝指標變化比較

由表4可見，2組治療后TG、TC水平均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后TG、TC水平均低于對照組(P<0.05)，HDL-C水平高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后脂肪因子水平變化比較 見表5。

表5 2組治療前后脂肪因子水平變化比較

由表5可見，2組治療后VF、LEP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，APN水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后VF、LEP水平均低于對照組(P<0.05)，APN水平高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后卵巢體積、卵巢內卵泡個數比較 見表6。

表6 2組治療前后卵巢體積、卵巢內卵泡個數比較

由表6可見，2組治療后卵巢體積、卵巢內卵泡個數均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.7 2組治療前后子宮內膜容受性指標變化比較 見表7。

表7 2組治療前后子宮內膜容受性指標變化比較

由表7可見，2組治療后子宮動脈PI、子宮動脈RI均較本組治療前降低(P<0.05)，子宮內膜厚度較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后子宮動脈PI、子宮動脈RI均低于對照組(P<0.05)，子宮內膜厚度高于對照組(P<0.05)。

2.8 2組安全性比較 2組患者均未出現嚴重不良反應，部分患者出現頭暈、便秘癥狀，對癥治療后癥狀均完全緩解。

3 討 論

PCOS是導致育齡期女性不孕的主要原因之一，其發(fā)病機制涉及環(huán)境因素、遺傳因素等多個方面[8]。下丘腦—垂體—卵巢軸調節(jié)功能失常是該病發(fā)生的根本原因[9]，PCOS患者卵泡不能成熟并排出，子宮內膜長期受雌激素刺激，而無孕激素抵抗，容易癌變?，F代醫(yī)學通常采用激素調節(jié)的方式改善患者臨床癥狀，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)是高效孕激素，可有效保護子宮內膜，通過抑制下丘腦—垂體—卵巢軸，從而抑制FSH的分泌，抑制排卵。屈螺酮炔雌醇片中屈螺酮成分通過抗鹽皮質激素活性防止液體在體內潴留引起水腫，改善脂代謝。但長期西藥治療可能會對患者的子宮內膜容受性造成一定影響，降低受精卵著床率。

PCOS屬中醫(yī)學閉經、不孕范疇，中醫(yī)學認為該病病機為腎臟虛虧，精血不足，導致女性生殖功能受損；機體運化不暢，痰濕內聚，導致排卵、經水不暢[10]。調查數據顯示[11]，約28.3% PCOS患者伴有肥胖，提示當今社會部分女性喜食肥甘厚膩之物，導致脾胃運化失常，聚脂生痰。加之人們生活節(jié)奏加快，勞逸失調導致痰濕堆積，使得脾胃運化能力進一步減退，最終機體氣機不暢，痰熱互結，導致卵巢增大，無法正常排卵[12]。腎虛是多數婦科疾病發(fā)生發(fā)展的主要原因，腎虛導致血瘀，繼而引發(fā)氣血虛弱，氣血運行不暢又會進一步加重腎虛之證[13]。袁爍等[14]研究指出，腎乃五臟之根本，月經之病多責于腎，PCOS以腎虛為本，瘀血、痰濕、肝郁為標，治應補腎填精、導痰散結。

調補脾腎法是根據PCOS患者卵巢生理周期及子宮內膜情況制訂的調整月經周期的方法[15]，方中熟地黃益精填髓，補血滋陰；黨參健脾益肺，補中益氣；枸杞子補肝明目，滋腎潤肺；淫羊藿滋養(yǎng)補腎，祛風除濕；肉蓯蓉補腎陽，益精血；當歸調經止痛，補血活血；白術燥濕利水，健脾益氣；茯苓利水滲濕，健脾寧心；芥子豁痰利氣，散結止痛；陳皮燥濕化痰，理氣開胃；鹿角霜收斂止血，溫腎助陽；青皮消積化滯，疏肝破氣；炙甘草調和諸藥。全方共奏補腎化痰、調中順氣之效。

肥胖是PCOS的一個典型特征，肥胖的發(fā)生多與性激素、糖脂代謝紊亂相關。APN是由脂肪細胞合成、分泌的細胞因子，具有減少機體脂肪含量的作用。LEP則是肥胖基因編碼的蛋白，起到調節(jié)糖脂代謝、性激素代謝的作用，通常排卵障礙與LEP代謝失常密切相關。VF與BMI、體脂率等肥胖指數高度相關，通常情況下PCOS患者體內VF水平會明顯高于健康人群。華彩紅[16]、王德軍等[17]研究指出，中西醫(yī)結合治療能有效改善患者性激素水平、糖脂代謝紊亂，上調APN水平，下調VF、LEP水平，與本研究結果相似，提示調補脾腎法可改善患者胰島素抵抗(IR)癥狀，改善脂肪因子水平，從而改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀。子宮內膜容受性即其允許胚泡著床的能力，PCOS患者排卵不暢不僅受到內分泌、代謝紊亂的影響，與子宮內膜容受性也密切相關。子宮動脈血流參數可作為評估子宮內膜容受性的一項觀察指標，有研究表明中西醫(yī)結合治療可有效改善PCOS患者卵巢、子宮內膜血液循環(huán)，促進子宮內膜正常發(fā)育，確保子宮內膜處于一個相對適宜的厚度，從而提高患者妊娠率[18]。本研究結果表明，治療后治療組子宮動脈血流指標優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示調補脾腎法可明顯改善患者子宮內膜容受性，增加子宮內膜厚度。比較2組療效可見，治療組總有效率(91.43%)高于對照組(77.14%，P<0.05)，且2組患者均未出現嚴重不良反應，提示調補脾腎法治療PCOS療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，具有較高的安全性。

綜上所述，調補脾腎法可改善PCOS患者性激素水平及糖脂代謝紊亂，調節(jié)脂肪因子水平，并改善患者子宮內膜容受性，臨床療效確切，具有較高的安全性，可作為臨床治療PCOS的一種新途徑。但本研究選取的樣本數相對較少，且隨訪時間相對較短，導致研究結果可能存在一定的局限性。今后的臨床研究可以適當的擴充研究樣本，并延長隨訪時間，以觀察調補脾腎法對患者遠期預后的影響。