牛飛飛 何月 張錄順

一、案例資料

（一）簡要案情

劉某（男，45歲），因“發(fā)現右側腹股溝可復性包塊3+天”，于某年4月4日入某市中醫(yī)醫(yī)院，被初步診斷為右側腹股溝疝；5日行“右側腹股溝疝無張力修補術”。術后第一天，劉某發(fā)現右側陰囊腫脹，顏色變深，出院后仍然腫脹；電話咨詢經治醫(yī)生，被告知為正常現象；再后經某軍區(qū)總醫(yī)院門診檢查，發(fā)現右側睪丸變硬變小。

（二）病歷摘要

其一，某市中醫(yī)醫(yī)院病歷摘抄：劉某因“發(fā)現右側腹股溝可復性包塊3+天”，于某年4月4日入院。?？茩z查：右側腹股溝可觸及質軟包塊，約4×3cm大小，平臥時消失，包塊回納后，壓迫內環(huán)口，包塊不復現。彩超：右側腹股溝囊性站位。初步診斷：右側腹股溝疝。5日行“右側腹股溝疝無張力修補術”，術中發(fā)現：右側腹股溝內可見疝囊，約4×2×2cm大小，疝環(huán)口約2cm；疝囊頸位于腹壁下動脈外側，腹股溝管后壁薄弱，內環(huán)口擴大。術后第一天，患者感傷口疼痛明顯，查體見傷口對合良好，無紅腫滲出，給予補液等對癥支持治療，紅外線照射傷口；10日，患者自訴術口疼痛有所緩解，納可，查體見患者傷口對合良好，無紅腫滲出；11日，患者出院。出院醫(yī)囑：術后半年勿從事體力勞動及劇烈運動；門診隨訪，如有不適及時就診。

其二，某大學附屬第二醫(yī)院門診病歷記載（某年10月26日）：劉某自覺睪丸萎縮4個月。該院性激素檢查：T降低，FSH正常高限。體格檢查：雙睪右6 ml，左20ml，右側質地軟，附睪正常，輸精管捫及正常，左側精索靜脈曲張1°。處理：十一酸睪酮膠丸40mg×24粒子×3盒。

其三，某軍區(qū)總醫(yī)院門診病歷記載（某年11月10日）：患者右側腹股溝斜疝術后，右側睪丸間歇性疼痛，近4個月發(fā)現右側睪丸萎縮。查體：右側睪丸體積小，質軟，無明顯壓痛，精索未見異常，左側睪丸、附睪、精索未見異常。彩超提示：右側睪丸測值縮小，大小約18.4×11.7×14.2mm，內部回聲欠均，未見血流信號；左側睪丸未見異常。性激素檢查未見明顯異常。診斷：右側睪丸萎縮。

雙方圍繞某市中醫(yī)醫(yī)院在對劉某診療過程中是否存在醫(yī)療過錯及參與度進行鑒定。經過法醫(yī)臨床學查體和司法鑒定，意見為：右側腹股溝見一手術切口瘢痕，陰囊外觀無異常，可觸及右側睪丸萎縮。該市中醫(yī)醫(yī)院對被鑒定人劉某的診療行為存在過錯，該過錯與劉某發(fā)生右側睪丸萎縮的損害后果存在直接因果關系，考慮參與度為主要作用。

二、討論

營養(yǎng)睪丸和附睪的血管主要是睪丸動脈，該動脈由腹主動脈后外側發(fā)出隨精索進入陰囊[1]。腹腔鏡完全腹膜外無張力腹股溝疝修補術在術中建立解剖間隙，處理疝囊、壁化精索的過程中，存在損傷睪丸血供的可能。此外，修補術中使用的補片植入體內后，纖維愈合，會造成補片的僵硬、皺縮，這可能引起患者睪丸的血流改變。當睪丸血液供應受到影響后，睪丸間質細胞將失去滋養(yǎng)，細胞數量減少，睪丸體積變小，睪酮分泌減少，進而影響男性功能[2]。本案中，劉某自述右側腹股溝斜疝術后，右側睪丸間歇性疼痛，近4月發(fā)現右側睪丸萎縮，性欲下降，睪酮降低，以及超聲檢查結果顯示右側睪丸萎縮。結合術前未發(fā)現劉某存在右側睪丸萎縮體征。鑒此，根據現有送檢材料，劉某右側睪丸萎縮的原因系腹股溝斜疝術術中損傷血管，影響了右側睪丸血供。雖然某市中醫(yī)醫(yī)院在劉某術前已經履行了相關風險告知和注意義務及書面告知的程序，且劉某本人也表示充分理解手術風險，并同意手術。但睪丸血供受損并不是腹股溝斜疝術難以避免的、必然發(fā)生的并發(fā)癥。故該告知程序不能完全替代因院方手術操作失誤所造成的損害后果，某市中醫(yī)醫(yī)院在對劉某診療過程中存在未盡到高度注意義務的過錯，該過錯與劉某右側睪丸萎縮的損害后果存在直接因果關系。

此外，劉某自訴術后第一天，發(fā)現右側陰囊腫脹，顏色變深。但送檢病歷查體記載顯示傷口對合良好，無紅腫滲出，陰囊無腫脹。一般來講，當睪丸血供阻塞后，血液回流受阻，表現為睪丸淤血腫脹，顏色加深。結合劉某睪丸萎縮的損害后果，可以推斷劉某自訴符合實情，亦可以認為院方未認真查體，存在未盡到高度注意義務的過失。

當然，劉某自訴在出院后仍感右側睪丸間歇性疼痛，近4月發(fā)現右側睪丸萎縮。但未按照該院醫(yī)囑進行門診就診、隨訪，致院方未能及時獲得劉某病情進展等信息。鑒此，劉某本人也存在延誤病情的疏忽，在不良后果中起到次要作用。

三、結語

綜上，醫(yī)療損害鑒定工作中常會遇到術中損傷血管、神經或其他重要結構引起不良后果的案例，在判斷該類案例因果關系及參與度時，建議從以下三點入手：一是全面收集與損害后果相關的全部臨床資料，特別是手術記錄及后續(xù)檢查治療等記錄；二是查明被鑒定人是否積極配合院方治療，是否認真執(zhí)行醫(yī)囑，如本例中劉某未按醫(yī)囑門診隨訪；三是遵循事實因果關系的認定原則，從時間上的先后關系、解剖部位上的吻合性以及邏輯上的關聯等角度加以論證。通過對以上各項資料的匯總分析，最終作出較為客觀的鑒定意見。