馮世敏 陳紅霖

一、案例資料

（一）案情簡述

患者因車禍?zhǔn)軅蟊患痹\送入醫(yī)院，治療47天后痊愈出院；一年后在沒有重復(fù)損傷的情況下于進食后急性起病，經(jīng)胸腹部CT檢查及手術(shù)證實，診斷為創(chuàng)傷性遲發(fā)性膈疝。

（二）病歷資料

袁某，男，46歲，2019年2月24日發(fā)生交通事故受傷后被急診送入某醫(yī)院診治。入院查體：脈搏94次/分，呼吸31次/分，血壓112/70mmHg，體溫正常，神志清晰，呼吸急促；胸廓兩側(cè)對稱，未見反常呼吸，左側(cè)胸廓擠壓疼痛明顯，雙肺未聞及異常呼吸音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常；CT示左側(cè)第4～11肋骨骨折，左肺挫傷，雙肺墜積性改變，左側(cè)胸腔積液（積血），脾臟周圍脂肪間隙稍模糊，肝臟、膽囊、胰腺、雙腎及骨盆未見明顯創(chuàng)傷征象。行左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，47天后痊愈出院。

出院后反復(fù)出現(xiàn)左上腹疼痛不適（無明顯誘因），疼痛為隱痛、脹痛，進食后明顯，在院外一直以“胃炎”治療。2020年3月10日患者再次出現(xiàn)進食后左上腹疼痛，疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐，立即前往當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，行胸腹部增強CT示：左側(cè)膈疝，左側(cè)胸腔內(nèi)見胃體、腸管及腸系膜，左肺大部分肺組織受壓不張。11日再次于該醫(yī)院住院治療，查體：左側(cè)胸部可見原手術(shù)疤痕，無反常呼吸，右側(cè)胸部叩診清音，左側(cè)胸部局部叩診呈鼓音，右肺呼吸音粗，左下肺可聞及散在濕啰音，腹平軟，左上腹稍壓痛，無反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音減弱。RF檢查示：部分胃體位于胸腔位置，主要為胃體，將患者置于頭低腳高位后胃體及腸管影位置較前上移，考慮左側(cè)膈疝；十二指腸呈帶狀影，充盈欠佳，考慮膈疝胃體上移牽拉所致。手術(shù)探查：左側(cè)胸腔少許淡黃色積液，左肺呈淺紅色滿布黑色斑點，壁層胸膜與臟層胸膜部分粘連，左側(cè)膈肌中部見長約5cm裂孔，胃、大網(wǎng)膜、脾臟經(jīng)裂孔疝入左側(cè)胸腔，大網(wǎng)膜與左肺下葉粘連，左下肺與膈肌粘連，脾臟與膈肌粘連。手術(shù)完整分離大網(wǎng)膜與肺粘連及左下肺與膈肌粘連、脾臟與膈肌粘連，修補破裂的膈肌。住院3周痊愈出院，診斷：左側(cè)創(chuàng)傷性遲發(fā)性膈疝。

二、討論

“膈疝”（diaphragmatic hernia，縮略為DH），是指腹腔內(nèi)組織器官通過膈肌薄弱處或自然裂孔疝入胸腔內(nèi)的病理狀態(tài)。膈疝分類不一，根據(jù)有無創(chuàng)傷史，可以分為創(chuàng)傷性膈疝和非創(chuàng)傷性膈疝；后者又可以分為先天性和獲得性兩種。“創(chuàng)傷性膈疝”（traumatic diaphragmatic hernia）主要是指胸部、腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔形成的一種疝，可以由直接暴力或間接暴力造成。直接暴力多造成穿透性膈肌損傷（penetrating diaphragmatic injury），比如刀刺傷、火器傷、醫(yī)源性損傷等。間接暴力作用于胸腹部，常造成鈍性膈肌損傷（blunt diaphragmatic injury）；其主要是因為胸腹部強大的鈍性暴力，引起胸腹腔之間的壓力差急劇增加，腹內(nèi)壓力沖向胸腔，作用于膈肌薄弱處，導(dǎo)致膈肌破裂，從而發(fā)生膈疝，比如高處墜落傷、車禍傷、擠壓傷、爆震傷、鈍挫傷等。交通事故和高處墜落是導(dǎo)致鈍性膈肌傷最常見的原因[1]。在創(chuàng)傷性膈疝中，膈疝發(fā)生部位以左側(cè)多見，原因有三：其一，左側(cè)膈肌較右側(cè)相對薄弱，機制與右側(cè)膈肌在胚胎發(fā)育時期融合好有關(guān)；其二在遭受外力撞擊時右側(cè)膈肌有肝臟緩沖保護[2]；其三，大多數(shù)人群慣用右手。非創(chuàng)傷性膈肌損傷的形成主要與先天性膈肌融合部缺損、薄弱及胸腹腔內(nèi)壓力差異有關(guān)。

創(chuàng)傷性膈疝多發(fā)生在胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷中，多為復(fù)合傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。本病明確診斷并不難，但由于常伴有其他臟器的損傷，易被其他損傷表現(xiàn)所掩蓋，導(dǎo)致早期診斷困難、漏診率高，所以診斷的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早確診，這對于法醫(yī)學(xué)鑒定工作也有不可忽視的意義[3]。如果在首次檢查的時候誤診、漏診，則會導(dǎo)致病情遷延不愈，最終發(fā)展成為遲發(fā)性膈疝。據(jù)相關(guān)文獻，外傷后急性期能作出正確診斷的病例僅為10%，未能及時診斷的患者可能在數(shù)年之后因膈疝引起的臟器梗阻、絞窄或穿孔而就診[4]。

遲發(fā)性膈疝在臨床上和法醫(yī)學(xué)鑒定實務(wù)中均比較少見。遲發(fā)性膈疝早期診斷常有一定困難，往往在出現(xiàn)臟器嵌頓或者絞窄癥狀的時候才能明確診斷，最主要的原因是：損傷早期膈肌只是局部變薄而未完全破裂形成破口，或者破裂口相對較小被腹內(nèi)臟器（如大網(wǎng)膜）等堵塞封閉，此時患者臨床癥狀較輕、不典型，甚至沒有任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)在某誘發(fā)因素作用下，如感染因素使創(chuàng)口增大，腹內(nèi)壓升高或因胸腔負(fù)壓作用，隨呼吸周期膈肌持續(xù)舒縮，終使腹腔組織器官通過其薄弱處/膈肌裂口緩慢或驟然疝入胸腔，打破這種“封閉”而形成遲發(fā)性膈疝。

對于創(chuàng)傷性遲發(fā)性膈疝，由于外傷與膈疝的發(fā)生具有一定時間間隔，其法醫(yī)學(xué)鑒定的難點主要是如何認(rèn)定損傷與疾病的關(guān)系。對此類案件鑒定人應(yīng)掌握：第一，具有明確的胸腹部外傷史，明確受傷部位。據(jù)相關(guān)文獻，創(chuàng)傷性膈疝多發(fā)生于第四肋至臍水平之間的開放性損傷，以及下胸部和上腹部的嚴(yán)重閉合性損傷[5]，但也存在一定的個體差異。另外要注意排除與自身解剖性、病理性因素的關(guān)聯(lián)，比如先天性膈疝、醫(yī)源性膈肌損傷等。第二，臨床上有持續(xù)或間斷性胸腹疼痛癥狀，表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。胸腹部外傷到膈疝發(fā)生期間，無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、腹痛、上腹部間歇性隱痛、腹脹及腹膜刺激征等胃腸道梗阻或腹膜炎表現(xiàn)。膈疝發(fā)生后的癥狀和體征主要與膈疝的大小、疝入器官種類以及是否發(fā)生梗阻、缺血壞死等因素相關(guān)。第三，影像學(xué)表現(xiàn)。B超表現(xiàn)為膈肌連續(xù)性中斷，同時可判斷疝入胸腔的器官種類。上消化道造影可明確是否為胃腸道疝入。胸部X線可見胸腔內(nèi)有含氣或液平面的軟組織塊影。CT是最有效的診斷方法，主要征象表現(xiàn)為膈肌的連續(xù)性中斷，胸腔內(nèi)出現(xiàn)腹腔的組織或器官。其中增強CT檢查有助于明確膈疝的診斷以及疝入胸腔的臟器，還可以與膈肌麻痹、膈膨升等進行鑒別診斷。多層掃描對于顯示膈肌缺損的部位、疝內(nèi)容物以及其他臟器的損傷有所幫助[6]。MRI由于檢查時間長、敏感性低、費用較高，不作為常規(guī)檢查項目。第四，手術(shù)明確診斷。胸/腹腔鏡或者傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)探查見膈肌裂口邊緣往往有組織、器官粘連，隨著外傷與膈疝發(fā)生的時間間隔越長，其病程愈長，粘連程度愈嚴(yán)重。本病的確診主要是依靠胸部X線結(jié)合上消化道造影動態(tài)觀察，胸/腹腔鏡既是膈疝的診斷方式又是治療手段。