黃秋鳴 張湘蜀

2020年1月24日,四川省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，抗擊“新冠肺炎”疫情；2月8日，鑒于常規(guī)口腔診療活動的飛沫傳播風險，省衛(wèi)健委暫停了口腔?？漆t(yī)院的診療活動，僅保留必需的急診①?？谇患膊儆诼圆、?，疫情期間，復診患者可通過經(jīng)批準執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行互聯(lián)網(wǎng)診療③；非急診的首診患者僅能借助互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢，自行緩解病癥。本文通過調(diào)研四川省某三甲口腔醫(yī)院門診患者互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢情況，掌握患者對口腔醫(yī)療服務(wù)方面的需求，分析醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師在開展互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢活動時所涉及的法律風險，期能為有序復工復產(chǎn)提供實證支撐。

一、某三甲口腔醫(yī)院門診患者之互聯(lián)網(wǎng)咨詢情況

研究樣本來源于四川省某三甲口腔醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及微信公眾號“在線咨詢”專區(qū)頁面顯示的數(shù)據(jù)。研究人員收集、調(diào)取了2020年2月8日-4月14日該院13106例門診患者完整數(shù)據(jù)樣本，利用EXCEL導出信息建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)線下門診開放程度的不同，將數(shù)據(jù)分為2月8日-3月8日（急診開放）、3月9日-3月31日（急診、部分門診逐漸開放）、4月1日-4月14日（急診、周末和節(jié)假日門診開放，部分門診逐漸開放）三個時間段，通過SPSS 23.0進行描述性統(tǒng)計分析，得出以下結(jié)論。

（一）咨詢患者呈低齡化趨向

疫情期間，該院互聯(lián)網(wǎng)咨詢患者中，女性更多，是總咨詢?nèi)藬?shù)的60.36%④；患者平均年齡為26.91歲，呈現(xiàn)低齡化趨向，超過五分之一的咨詢集中在兒童口腔科，而老年群體僅占2.37%，這可能與疫情期間兒童患者就醫(yī)需求較大有關(guān)。

（二）口腔醫(yī)療服務(wù)需求集中化

科室咨詢量側(cè)面反映了疫情期間患者對口腔醫(yī)療服務(wù)的需求，口腔外科門診、兒童口腔科（含兒童早期矯治?？疲⒖谇火つげ】?、口腔正畸科的就診需求較大，分別占總咨詢量的28.58%、21.19%、14.94%、14.92%。近八成患者咨詢圍繞診療、用藥建議展開，“掛號咨詢”“流程咨詢”“建卡咨詢”“醫(yī)保咨詢”等管理類問題占兩成左右，盡管該院開通了“門診咨詢”模塊，由醫(yī)務(wù)部、信息部、病案室、門診辦等工作人員解答患者對掛號、醫(yī)保、建卡、開診時間等問題，但患者使用率極低，僅有0.18%的咨詢量。患者傾向于尋求專業(yè)醫(yī)師的建議，這一用戶習慣分散了醫(yī)師解答專業(yè)性醫(yī)療問題的精力，也與咨詢模塊使用方法的宣傳有關(guān)。

表 互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢內(nèi)容類型

（三）互聯(lián)網(wǎng)咨詢之作用發(fā)揮的局限性

醫(yī)師單日咨詢量最高為36例，基本采用圖文問診的方式，較少使用電話問診、視頻問診形式；初診患者是互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的主體，5.51%的咨詢者為復診患者；0.53%患者在咨詢過程中提及伴有發(fā)熱、發(fā)燒癥狀。鑒于互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢回復的非及時性，患者更傾向于通過電話而非互聯(lián)網(wǎng)來進行急診咨詢，也間接催生了“重復咨詢”現(xiàn)象，占6.72%；多有一位患者就相同問題向多名醫(yī)師咨詢的情況，容易造成醫(yī)療資源的浪費。不同于互聯(lián)網(wǎng)診療，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢?nèi)狈Σv數(shù)據(jù)共享等技術(shù)支持及政策扶持，現(xiàn)階段只發(fā)揮了線下實體醫(yī)療機構(gòu)診療的前端導診、分流功能，這從三個時間段的日均咨詢量變化可窺一斑：該院2月8日-3月8日僅保留急診開放，其余門診開通互聯(lián)網(wǎng)咨詢、電話咨詢，這一時段的日均互聯(lián)網(wǎng)咨詢量最高，達230例/日；3月9日-3月31日，隨著部分門診有序恢復，降到190例/日；4月1日起，周末及節(jié)假日正常門診，再降到114例/日。三個時間段咨詢量最多的內(nèi)容均為“診療咨詢”，即患者通過圖文描述癥狀，向醫(yī)師詢問病因、病癥、就醫(yī)指導等內(nèi)容。在停診期間，患者通過服用藥物來緩解病癥的需求激增，“用藥咨詢”量排第二；隨著部分門診以及周末門診的開放，患者紛紛到線下實體醫(yī)療機構(gòu)診治，該項比例同比下降64.73%，“掛號咨詢”“費用咨詢”的比例也隨之上升，分別從停診時期的3.50%、3.48%升至10.99%、8.49%。在線下門診逐漸恢復正常的第三時間段里，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢平臺繼而發(fā)揮了醫(yī)患溝通的媒介作用，“聯(lián)系醫(yī)師”的數(shù)量升至3.50%，多是事先了解醫(yī)師排班情況、溝通就診時間等為就診作前期準備的行為；而預防齲齒、牙齒保健、專業(yè)術(shù)語解釋、術(shù)后飲食注意事項這一類健康宣教、健康指導、健康評估問題，是互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的主陣地，卻極少有患者問津。

二、疫情期間互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢活動中醫(yī)方的法律風險

在由醫(yī)療機構(gòu)組織的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢活動中，患者與醫(yī)療機構(gòu)間事實上存在著健康咨詢服務(wù)合同關(guān)系；承擔具體咨詢服務(wù)的醫(yī)師是醫(yī)療機構(gòu)職工，若醫(yī)師未能真實、準確、專業(yè)地提供相關(guān)信息，由用人單位醫(yī)療機構(gòu)承擔違約責任，對咨詢患者造成損害的還涉及侵權(quán)責任的競合。疫情背景下，若醫(yī)師提供咨詢、醫(yī)院管理的方式不當，將引發(fā)違反約定或法律禁止性規(guī)定等法律風險。

（一）醫(yī)療機構(gòu)的免責格式條款會因違反《合同法》而效力存疑

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢平臺一般會在用戶協(xié)議內(nèi)容中注明，醫(yī)師的咨詢建議僅供參考，不構(gòu)成診療意見、電子處方、醫(yī)療處置依據(jù)，此類格式條款既是盡到風險告知、提示義務(wù)的舉措，也是為免除醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)責任而設(shè)置的“防火墻”。但在由公立醫(yī)院組織的健康咨詢活動中，患者對醫(yī)師的信賴度更高，特別是疫情期間，其對健康咨詢所獲建議的采納度明顯增高，故此類格式條款會可能因加重了患者的責任而顯失公平，因而違反《合同法》第四十條，被判定無效；對造成人身損害后果的情況，《民法典》明確認定此類格式條款無效。

（二）針對未成年患者的咨詢，醫(yī)方難以盡到特殊監(jiān)管義務(wù)而有涉違法

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢旨在向患者提供醫(yī)療保健信息，后續(xù)的信息甄別、采納、運用，由患者自負其責。疫情期間，口腔疾病患者的主要需求是咨詢診療、用藥建議，但檢測儀器等技術(shù)手段缺失、患者因缺乏專業(yè)知識而致表述偏差等，都為醫(yī)師準確提供咨詢建議增加了阻礙。而使用互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的口腔患者呈現(xiàn)低齡化特點，兒童患者的就診需求量大，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的間接性、隱蔽性使得醫(yī)師識別咨詢患者的身份存在難度。不具備完全民事行為能力的未成年人實施互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢這一民事法律行為，需法定代理人的代理、同意或追認，咨詢平臺負有在準入、審核、提示等方面的特殊監(jiān)管義務(wù)，否則即涉違法。

（三）醫(yī)師處方權(quán)的行使受限，否則違法

調(diào)研結(jié)果顯示，在“用藥咨詢”中，有8.93%的患者提及要求醫(yī)師開具處方等內(nèi)容?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點享有處方權(quán)，但經(jīng)注冊的醫(yī)師在由所執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)療機構(gòu)組織的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢活動中是否具有處方權(quán)？在此種情形下，醫(yī)師借助手機客戶端提供患者咨詢服務(wù)，地點具有不確定性，且不能滿足《處方管理辦法》第六條關(guān)于處方書寫與病歷記載一致的原則性要求。互聯(lián)網(wǎng)診療的處方權(quán)行使須符合一系列嚴格條件，如掌握復診患者病歷資料、實體醫(yī)療機構(gòu)相同診斷、藥師審核等，舉重以明輕，執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢不具備行使處方權(quán)的條件，否則便有涉違法。

（四）醫(yī)師的咨詢建議與患者咨詢信息的保護間存在法理沖突

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢系醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺提供醫(yī)療保健信息的行為，理應(yīng)受到《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》的調(diào)整，但其個別條款在適用上存在困難。該辦法針對經(jīng)營性、非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)咨詢分別采取審批制和備案制，將“非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)”界定為無償向用戶提供公開性、共享性的信息服務(wù)，點明了一對多的特性。但依托公立醫(yī)院掛號系統(tǒng)開展的免費互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢，卻是私密的一對一咨詢活動，其圖文問診的內(nèi)容可能涉及患者隱私權(quán)、肖像權(quán)等系列人格權(quán)利，故未經(jīng)授權(quán)，醫(yī)師所提出的咨詢建議顯然不具備公開、共享的法理基礎(chǔ)，患者權(quán)利保護也將是衛(wèi)生主管部門依照該辦法開展監(jiān)督時的檢查重點?？梢?，兩者間存在法理沖突。

三、優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢管理的建議

（一）細化準入審核機制

醫(yī)療機構(gòu)官方平臺下設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢模塊，其醫(yī)療保健知識宣傳內(nèi)容在經(jīng)一定流程審核后可向公眾開放。涉及到診療方案、藥品使用等咨詢時，要嚴格準入審核，強化技術(shù)攻關(guān)，加強身份審核，通過臉部識別、身份證件核驗、信息審核、就診卡信息對接、流行病學史調(diào)查等方式，幫助醫(yī)師掌握咨詢者身份信息，并通過用戶協(xié)議、彈窗等盡到事前事中明示告知和提醒義務(wù)，強調(diào)未能面診、未開展全面醫(yī)學診查、對病情掌握不全等因素，導致咨詢建議僅具有參考性，具體診療須到實體醫(yī)療機構(gòu)進行。

（二）建立監(jiān)護人咨詢機制

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的口腔患者用戶群呈現(xiàn)低齡化趨勢，無民事行為能力人不能獨立與醫(yī)療機構(gòu)達成服務(wù)合同關(guān)系，其對疾病的認知、表達能力有限，應(yīng)由監(jiān)護人代為咨詢。針對不滿8周歲的患者，系統(tǒng)應(yīng)要求上傳其監(jiān)護人的身邊證件，通過人臉識別等技術(shù)手段核驗為本人后，再進入咨詢環(huán)節(jié)。雖然該院提供的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢?yōu)槊赓M公益行為，限制民事行為能力人可獨立從事純獲益性的民事法律行為，但考慮到8周歲以上、18周歲以下未成年人對病癥的認知水平和表達能力，準入標準可比照無民事行為能力人的要求執(zhí)行。且咨詢之后對用藥和治療方式的選擇可能超出其年齡、智力范圍，應(yīng)盡到提示義務(wù)，提醒其將咨詢建議告知監(jiān)護人，并在監(jiān)護人的陪同下購藥或就醫(yī)。

（三）加強醫(yī)師合規(guī)培訓

通過系統(tǒng)培訓規(guī)范醫(yī)師咨詢行為，建立分類接待流程。初診患者則側(cè)重于健康評估和宣教，指導有序就醫(yī)。本院復診患者在調(diào)取其病歷資料后出具建議，非本院復診患者需提供牙片等醫(yī)學影像資料及診斷報告，減小患者表述偏差對病癥判斷的影響，提升咨詢建議的精準度。疫情期間，還要統(tǒng)一對發(fā)熱等重點患者的接待方式，引導至指定發(fā)熱門診治療。咨詢建議的出具要符合醫(yī)療規(guī)范，注意劃清與互聯(lián)網(wǎng)診療行為的界限，如不得開具處方等，咨詢中接觸的患者隱私信息要遵守保密規(guī)定，注意處置手機客戶端留存的患者信息。兒童口腔科、正畸科等未成年患者較多的科室，設(shè)置人工復核的前置程序，醫(yī)師在問清患者身份后再行提供咨詢服務(wù)，并盡到對其用藥和診療的特殊提醒義務(wù)。

（四）注重咨詢信息安全管理

醫(yī)師與患者的健康咨詢記錄，屬于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2019年修正）規(guī)定的即時通信類通信記錄，此類以數(shù)字化形式存儲的信息是發(fā)生糾紛時用于證明案件事實的重要證據(jù)，在原告童某與被告某大學附屬醫(yī)院、明某某醫(yī)療損害責任糾紛案⑥中，醫(yī)生明某某截取“好大夫在線”平臺中個人網(wǎng)頁的咨詢回復信息證明其行為的性質(zhì)。醫(yī)療機構(gòu)可參照電子病歷管理的相關(guān)規(guī)定，探索建立數(shù)據(jù)記錄、使用、封存為一體的電子數(shù)據(jù)保存制度。同時，咨詢中產(chǎn)生的信息屬于健康管理過程中產(chǎn)生的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，要符合《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準、安全和服務(wù)管理辦法（試行）》對其安全、管理和使用的特殊要求。

在提升醫(yī)院管理水平方面，要加強臨床科室與行政職能部門的分工合作，增設(shè)模塊使用指南，將20%左右的非專業(yè)診療型問題和管理型問題引導向“門診咨詢”，由醫(yī)務(wù)部、門診辦等工作人員接待，或開辟常見問題答復查詢專區(qū)，讓醫(yī)師集中精力解答醫(yī)療專業(yè)性問題，并根據(jù)醫(yī)師的工作時間來調(diào)配咨詢模塊的開放性，縮短平均回復時長，提高患者滿意度?？谇婚T診逐漸開放后，要避免線上健康咨詢的健康宣教功能逐漸被邊緣化，注重線上咨詢與線下診療的聯(lián)動。

新冠肺炎疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢對于滿足人民群眾的口腔醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)揮了重要的緩沖作用，進入復工復產(chǎn)階段，要積極將前期的經(jīng)驗探索轉(zhuǎn)化為制理效能，填堵管理漏洞，有效化解法律風險，促進口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

注釋

①四川省衛(wèi)生健康委員會.《關(guān)于進一步落實一級響應(yīng)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)流程有關(guān)工作的通知》[Z].2020-2-8.

②國務(wù)院辦公廳.《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）[Z].2017-1-22.

③國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局.《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號）[Z].2018-7-17.該辦法第二條將慢性病復診劃定在互聯(lián)網(wǎng)診療范圍之列。

④該院開通了互聯(lián)網(wǎng)咨詢、科室電話咨詢兩種咨詢方式，13個門診科室、90余位醫(yī)師義務(wù)為患者提供在線免費咨詢，其中，牙體牙髓病科、牙周科、預防科等科室提供電話咨詢，不在統(tǒng)計之列。

⑤“其他”咨詢內(nèi)容為購買該院合作研制的牙膏、領(lǐng)取定制牙套等。

⑥“原告童某與被告某大學附屬醫(yī)院、明某某醫(yī)療損害責任糾紛案”，湖北省武漢市硚口區(qū)人民法院（2011）硚民一初字第00536號民事判決書。