張超杰 喻 潔

隨著人口老齡化、環(huán)境污染及眾多不良生活習(xí)慣產(chǎn)生, 現(xiàn)階段癌癥發(fā)病率和死亡率逐年上升。近幾十年來，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和藥物的迭代更新，癌癥治療方面獲得了較大進(jìn)步。遺憾的是，時(shí)至今日，除了宮頸癌有了疫苗預(yù)防外，并沒有行之有效的一級預(yù)防方法阻止癌癥的發(fā)生，現(xiàn)階段有效控制癌癥的方法依然是二級預(yù)防中的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的“三早原則”。殘酷的現(xiàn)實(shí)是，癌癥已是全球的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生難題，并且癌癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 絕大部分初發(fā)癌癥仍需要接受化療、放療等比較痛苦的綜合治療，部分患者初次發(fā)現(xiàn)癌癥時(shí)已是晚期，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)及社會負(fù)擔(dān)，而且部分癌癥治療效果差。根據(jù)最新的GLOBOCAN發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示[1],2018年全球新發(fā)癌癥病例數(shù)約1 808萬例, 死亡956萬人，并且發(fā)現(xiàn)大多數(shù)發(fā)病人群分布在一些中低收入國家。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)推測，到2030年，每年將會出現(xiàn)約2 100萬例癌癥新發(fā)病例，成為人類健康的最大威脅。根據(jù)美國2018年公布的癌癥統(tǒng)計(jì)顯示[2],美國在2018年出現(xiàn)170萬例新發(fā)病例及60萬例死亡病例, 發(fā)現(xiàn)美國發(fā)病率較之前未出現(xiàn)明顯增長,但是死亡率卻在持續(xù)下降,學(xué)者們根據(jù)這一系列的數(shù)據(jù)推測，這一現(xiàn)象不僅歸因于美國醫(yī)療水平的發(fā)展，更與全國性的癌癥篩查相關(guān),從而實(shí)現(xiàn)了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1 癌癥篩查的現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在2017年世界癌癥日前夕推出有關(guān)癌癥早期診斷的新指南，希望通過確保衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注癌癥的早期診斷和治療，提高癌癥患者的生存期。WHO希望通過發(fā)表新的《癌癥早期診斷指南》[3]，讓全球所有國家及醫(yī)療衛(wèi)生人員均可采取措施來改進(jìn)及推進(jìn)癌癥的早期診斷工作，特別是對于宮頸癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌及早篩查更為重要。大約有1/3的癌癥可以通過早期發(fā)現(xiàn)和早期治療降低死亡率并且減少社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，很多國家都基于癌癥三級預(yù)防政策，開展了癌癥篩查。

1.1 國外癌癥篩查現(xiàn)狀

在英國，國家向國民推出7項(xiàng)重要的癌癥篩查。乳腺X線檢查(鉬靶檢查)是乳腺癌的一種常見篩查方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的乳腺癌通過乳腺X線篩查確診[4]。英國國家衛(wèi)生部門，在全國范圍內(nèi)倡導(dǎo)養(yǎng)成乳腺自查觀念及鼓勵(lì)女性積極參與篩查，使得乳腺癌發(fā)病率及死亡率得以降低。同時(shí)，英國的結(jié)直腸癌是僅次于乳腺癌和肺癌的第三大常見癌癥，因此對結(jié)直腸癌的篩查也取得舉目成績，明顯降低了結(jié)直腸癌的死亡率。英國政府從2007年開始實(shí)施“癌癥改革策略”[5]，以使癌癥服務(wù)達(dá)到世界前列。2011 年公布施行“改善結(jié)局: 癌癥策略”行動(dòng)，使得英國的部分癌癥達(dá)到了早診早治的目標(biāo)，降低了乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、子宮頸癌的死亡率。

癌癥已經(jīng)成為美國的第二大死亡原因，有52%的美國人死于惡性腫瘤，所以美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society,ACS)為國民提供了一份用于指導(dǎo)腫瘤篩查的報(bào)告。該報(bào)告內(nèi)容主要涵蓋了結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌7大癌癥的篩查建議。以美國結(jié)直腸癌篩查為例，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率已經(jīng)持續(xù)20年下降，其中最重要的原因是使用電子腸鏡用于早期結(jié)直腸癌的篩查。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國50歲以上成年人行電子腸鏡檢查的比例從2000年的 21%上升到了2015年的60%，根據(jù)權(quán)威部門的預(yù)測，預(yù)計(jì)到2020年結(jié)直腸癌的死亡率將比2000年下降約50%[2]。另外，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心將癌癥的篩查項(xiàng)目納入醫(yī)保，并且部分癌癥患者子女行基因檢測的費(fèi)用由醫(yī)保支付，進(jìn)一步保障了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診治的政策，造福社會。

在日本，最受全球肯定的是胃癌篩查的成效。2015年日本癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[6]，2013年40歲～69歲男性的胃癌篩查率為45.8%，女性為33.8%，使得日本胃癌發(fā)病率雖然處于全球領(lǐng)先，但是其死亡率處于全球的低位，并且治愈率較高。日本在胃癌診治中取得矚目成績，得益于政府從20世紀(jì)60年代推行國家癌癥篩查計(jì)劃。

1.2 我國癌癥篩查現(xiàn)狀

2018年2月2日，中華醫(yī)學(xué)會公布的《中國腫瘤防治進(jìn)展》報(bào)告數(shù)據(jù)[7]顯示，全國每年新發(fā)惡性腫瘤病例約309萬，死亡病例196萬，我國癌癥死亡人數(shù)占全球27%，死亡率高于世界平均水平。雖然我國癌癥死亡率仍較高，但是較以往是有所下降的。其實(shí)，我國早在20世紀(jì)70年代就成立“全國腫瘤防治研究辦公室”，確立了我國癌癥篩查的“三早”預(yù)防工作。2012年原衛(wèi)生部發(fā)布了《城市癌癥早診早治項(xiàng)目管理辦法 (試行) 》[8]，在全國9個(gè)省份的城市人群中開展肺癌、乳腺癌、大腸癌、上消化道癌和肝癌高危人群的評估、篩查和早診早治，每省共完成危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評估5萬人，對1萬高危人群進(jìn)行癌癥篩查，并且對每個(gè)癌種開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。目標(biāo)是為了建立并完善防治工作體系和長效機(jī)制，努力降低城市中癌癥發(fā)病率、死亡率，早診早治項(xiàng)目已覆蓋全國18個(gè)省的30個(gè)城市。另外，在原衛(wèi)生部、財(cái)政部、全國婦聯(lián)的支持下，我國從2009年開始實(shí)施農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目，全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市 )的221個(gè)縣開展了宮頸癌及乳腺癌篩查，造福了農(nóng)村婦女。

2 癌癥早期篩查的積極意義

早在1981年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)就明確指出：通過積極預(yù)防，可以免除1/3潛在癌癥患者患病；還有1/3的癌癥患者可以通過早診早治而得到治愈；另外還有1/3癌癥患者可以通過積極治療后可能達(dá)到改善生存質(zhì)量、延長生存期的效果。如果是這樣的話，肯定有人會有所疑問，是否癌癥篩查就是早期發(fā)現(xiàn)癌癥的有效手段呢？其實(shí)這個(gè)答案是毋庸置疑的。癌癥篩查就是癌癥的二級預(yù)防，已有大量的證據(jù)證實(shí)了癌癥篩查的可靠性。

2.1 癌癥早期篩查的重要性

很多癌癥在初期并無特殊不適，導(dǎo)致患者忽視，待發(fā)現(xiàn)時(shí)已成晚期，所以能夠在早期發(fā)現(xiàn)癌癥，盡早采取治療，提高生存期，就是癌癥篩查的意義。以乳腺癌為例，美國過去30年來，因乳腺癌相關(guān)死亡率下降了40%，Berry等[9]在美國進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明, 美國乳腺癌死亡率的下降至少50%可歸因于乳腺癌篩查, 并且篩查對死亡率下降的貢獻(xiàn)大于治療。2015年國際癌癥研究會也證實(shí)，鉬靶篩查可使50歲～69歲女性乳腺癌死亡率明顯降低。這個(gè)數(shù)據(jù)足以凸顯癌癥篩查的意義。2013年5月，美國女星安吉麗娜·朱莉通過基因檢測發(fā)現(xiàn)自己為BRCA基因突變，先后選擇了預(yù)防性乳腺切除和卵巢切除，從而達(dá)到一級預(yù)防乳腺癌、卵巢癌的目的。由此，拉開了基因檢測在惡性腫瘤領(lǐng)域診治的瘋狂時(shí)代。這是因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)BRCA1/2基因突變，未來罹患乳腺癌、卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)是50%～85%、15%～45%，遠(yuǎn)高于沒有該基因突變的人群。但需要說明的是，BRCA1/2基因突變往往聚集在有家族史的家系中，特別是家族中有罹患乳腺癌、卵巢癌的成員，對于普通人群并不需要常規(guī)做這類基因篩查。目前，大部分基因檢測對于評估將罹患癌癥的幾率可能性仍然很低，指導(dǎo)意義尚有限。

再看另一個(gè)紅顏殺手宮頸癌。20世紀(jì)中期的美國，癌癥死亡率排在第一位的是宮頸癌，但是從2012年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看[10]，美國宮頸癌的死亡率下降至15位，這得益于宮頸癌的相關(guān)篩查項(xiàng)目：細(xì)胞學(xué)涂片(巴氏涂片檢查)及人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)監(jiān)測。美國預(yù)防工作服務(wù)組(US Preventive Services Task Force,USPSTF)推薦21歲～65歲的成年女性每3年必須接受一次細(xì)胞學(xué)篩查，或者30歲～65歲女性如果希望延長篩查的時(shí)間間隔，則推薦每5年進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合HPV監(jiān)測，并且將其條款規(guī)定為高度確認(rèn)凈獲益率高的A類推薦。美國宮頸癌發(fā)病率逐年降低，除了相關(guān)條款的推薦外，HPV疫苗的研發(fā)成功并投入使用功不可沒，是宮頸癌一級預(yù)防中重要的里程碑。

肺癌嚴(yán)重危及我國國民健康，在過去40年中，其發(fā)病率迅速升高，現(xiàn)已成為我國發(fā)病率、死亡率最高的癌癥。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在2015年，我國有73.3萬新發(fā)患者，并且有61.0萬人死亡，分別占2015年中國癌癥新診斷人數(shù)和死亡人數(shù)的17.1%和21.7%[11]。USPSTF針對肺癌進(jìn)行的B類推薦就是高度確診凈獲益率為中度或者中度到高度的條款，即既往有吸煙史，吸煙量在30盒/年，且當(dāng)前仍在吸煙或戒煙不超過15年的55歲～80歲成年人每年接受1次肺部低劑量CT篩查。同時(shí)根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[12]，通過在高危人群中使用低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查, 可使肺癌死亡率比使用胸部X線進(jìn)行篩查的患者低20%，還發(fā)現(xiàn)通過CT篩查出的肺癌約80%為Ⅰ期癌癥，其手術(shù)治愈率達(dá)70%。

另外，美國在結(jié)直腸癌中的篩查也取得令人欣喜的結(jié)果。2017年,USPSTF發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查指南中指出, 結(jié)直腸癌篩查應(yīng)包括愈創(chuàng)木酯法糞便隱血試驗(yàn)、免疫化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)、多靶點(diǎn)糞便DNA檢測、甲基化DNA SEPT9檢測、全結(jié)腸鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查和CT等7種檢測方法。其中, 糞便隱血試驗(yàn)應(yīng)用最普遍, 通常用于一般人群的初篩檢查。針對于結(jié)直腸癌提出了A類推薦條款，推薦國民每年進(jìn)行1次糞便隱血試驗(yàn)，或者每3年進(jìn)行1次糞便隱血試驗(yàn)并且聯(lián)合每5年進(jìn)行1次纖維電子結(jié)直腸鏡檢查，或50歲～75歲人群推薦每10年進(jìn)行1次纖維電子結(jié)直腸鏡檢查。這正是美國近20年來結(jié)直腸癌死亡率逐年下降的原因所在[2]，此外，民眾對于疾病的了解及改善飲食習(xí)慣也是原因之一。

2.2 提高民眾認(rèn)知，喚醒民眾防癌意識

首先，惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展是一個(gè)緩慢且多因素、多階段的過程。進(jìn)行癌癥篩查可以盡早地發(fā)現(xiàn)癌癥及癌前病變，及時(shí)采取干預(yù)措施，可以延緩甚至阻斷疾病的進(jìn)程。其次，癌癥篩查也是進(jìn)行癌癥科普的過程，提高民眾對于相關(guān)癌癥的認(rèn)識，讓民眾不再談癌色變，能夠正確認(rèn)識癌癥，現(xiàn)在提倡的癌癥慢性病管理的理念正是這樣，把癌癥當(dāng)成高血壓病、糖尿病一樣進(jìn)行管理，通過全程化、規(guī)范化管理，不僅提高患者的生存，而且可以提高民眾的認(rèn)識。最后，通過癌癥的篩查可以促進(jìn)健康生活方式及理念的推廣。健康生活方式對于癌癥預(yù)防的重要性也是不能忽視的，有研究顯示[13]，通過健康的生活方式可以預(yù)防約50%的癌癥。所以癌癥預(yù)防協(xié)會推薦了相關(guān)的健康生活方式，如拒絕香煙及減少酒精的攝入、多進(jìn)食水果蔬菜、定期進(jìn)行身體鍛煉、規(guī)律作息、定期的體檢、必要的癌癥篩查等。雷?？频萚14]對我國城市社區(qū)居民進(jìn)行了癌癥早診早治項(xiàng)目的現(xiàn)場文件調(diào)查顯示，有61.8%的人一般等到身體出現(xiàn)異常才會采取行動(dòng)進(jìn)行檢查。作為民眾普遍文化水平較高的城市，還有這么大比例的人群直到異常才會進(jìn)行檢查，可見我國健康相關(guān)科普行動(dòng)的滯后，全民健康知識覆蓋的匱乏。所以，癌癥的篩查與民眾的防癌意識是相輔相成，相互促進(jìn)的。

在當(dāng)前癌癥預(yù)防和治療嚴(yán)峻的形式下，全球取得了可喜的成績，且不難發(fā)現(xiàn)這正是癌癥篩查推廣的價(jià)值所在，并可以由此推測，未來的世界將因此發(fā)生改變。然而，任何事情都具有兩面性，關(guān)于癌癥篩查的利弊之爭也是一樣。對于癌癥篩查的獲益我們不可否認(rèn)，但是其弊端以及風(fēng)險(xiǎn)也是不容忽視的。

3 癌癥篩查的弊端

3.1 癌癥篩查中的過度診斷

關(guān)于癌癥篩查中的過度診斷問題是爭議的焦點(diǎn)?，F(xiàn)在癌癥篩查的技術(shù)并不能判斷早期惡性腫瘤的侵襲性以及腫瘤的生長速度。而且，既然是篩查就有一定假陽性的問題，這將直接導(dǎo)致過度診斷及治療。因此，有很多專家斷言，不是所有的癌癥都適合篩查。例如，1999年韓國政府啟動(dòng)了一項(xiàng)全國性的體檢計(jì)劃，主要目的是減少癌癥和常見病。廣泛推廣甲狀腺B超檢查，使得一種本來少見的癌癥，成為了韓國最常見的癌癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年韓國甲狀腺癌的診斷率是 1993年的15倍，但甲狀腺癌相關(guān)的死亡率卻保持穩(wěn)定。

2014年，Lee等[15]分析了1969年～2005 年關(guān)于尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的15項(xiàng)研究。發(fā)現(xiàn)從8 619例甲狀腺標(biāo)本中，檢出了989例(占比11.5%)甲狀腺乳頭狀癌，其中大多數(shù)為微小癌(直徑小于1mm～3mm)。這正是尸檢對于甲狀腺癌存在過度檢查提供的強(qiáng)有力的證據(jù)。甲狀腺隱匿性癌與年齡及性別無明顯相關(guān)性，甲狀腺癌雖然是一種惡性腫瘤，大多數(shù)情況下它的危害性并不高，但是卻能給患者帶來極度焦慮，這種焦慮癥狀并不能成為臨床手術(shù)治療的指征。以下臨床證據(jù)提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的可能[16]：(1)頸部放射線檢查、治療史；(2)有甲狀腺髓樣癌或甲狀腺乳頭狀癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅱ型家族史；(3)年齡<14歲或>70 歲；(4)男性；(5)結(jié)節(jié)生長迅速；(6)伴持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音障礙，吞咽困難和呼吸困難等；(7)質(zhì)地硬，形狀不規(guī)則，固定；(8)伴頸淋巴結(jié)腫大。超聲檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)微小鈣化是診斷甲狀腺癌的可靠依據(jù)，砂粒樣鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)(特異性>90%)。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑大小、形態(tài)、低回聲、邊界不清、微小鈣化、內(nèi)部及周邊血流，頸淋巴結(jié)液化、轉(zhuǎn)移及可能并存疾病等情況綜合考慮能夠提高甲狀腺癌的超聲診斷準(zhǔn)確率?？梢烧呖尚谐曇龑?dǎo)下穿刺活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為確診甲狀腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，這項(xiàng)技術(shù)被國內(nèi)外專家所推薦，我國《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南：2018版》指出[17]：直徑≤1.0cm無高危因素的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識：2016版》指出[18]：對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理?！爸改稀蓖扑]可以觀察的甲狀腺癌為：(1)腫瘤直徑≤5mm；(2)腫瘤不靠近甲狀腺被膜；(3)無甲狀腺家族史及青少年時(shí)期放射性暴露史；(4)并非病理高危亞型。所以在臨床工作中，對于高度可疑惡性且不具備高危因素的甲狀腺癌患者，作為臨床醫(yī)師可以推薦其定期復(fù)查，避免過度治療。

正因?yàn)檫@樣，我們要理智面對癌癥篩查。根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生水平及技術(shù)，沒有哪一種技術(shù)能夠精準(zhǔn)地篩查出癌癥，也不能根據(jù)結(jié)果完全判斷及界定是否存在過度診斷。所以癌癥篩查需要把握好度，不能過度也不能消極。

3.2 癌癥篩查中的社會經(jīng)濟(jì)問題

進(jìn)行癌癥篩查不能盲目，一個(gè)篩查項(xiàng)目應(yīng)用于臨床前必須充分評估。第一，該種篩查方法的特異性及靈敏性，是否能較為精準(zhǔn)地進(jìn)行篩查；第二，篩查方式的安全性；第三，篩查是否有大量的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其實(shí)，對于癌癥篩查的經(jīng)濟(jì)效益主要問題在于“我進(jìn)行某種癌癥篩查，花一大筆錢值得嗎”。不可否認(rèn)，進(jìn)行癌癥篩查肯定有“陪跑人”，但生命是無價(jià)的，一旦發(fā)現(xiàn)了早期癌癥，通過治療改善預(yù)后是可以明確獲益的。WHO的調(diào)查顯示，達(dá)到相同健康標(biāo)準(zhǔn)所需的預(yù)防投入與治療費(fèi)、搶救費(fèi)比例為 1∶8.5∶100；同樣有統(tǒng)計(jì)顯示[19]，早期癌癥患者的醫(yī)療費(fèi)用低于5萬元。所以癌癥篩查作為一個(gè)篩查早期惡性腫瘤的重要手段，得到廣為推崇。根據(jù)我國國家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù)[14]顯示， 2015年新發(fā)惡性腫瘤約392.9萬人, 城市新發(fā)235.2萬人，占全國新發(fā)總數(shù)的59.86%，死亡約233.8萬人。對比既往10年, 惡性腫瘤的發(fā)病率保持約3.9%的年增長率, 而死亡率保持2.5%的年增長率。每年在惡性腫瘤方面的醫(yī)療支出高達(dá)2 200億元，癌癥負(fù)擔(dān)不斷加重。周海平等[20]通過調(diào)查河北省邯鄲市1 254例癌癥死亡患者的治療費(fèi)用及死亡病例，因壽命減少造成的經(jīng)濟(jì)損失比較得出：邯鄲市年癌癥篩查的總費(fèi)用約2.94億元，進(jìn)行癌癥篩查早治而減少的治療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)損失約29.08億元，在這部分收益中，僅僅節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)11.59億元，邯鄲市癌癥篩查年投入-產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)效益比約1 ∶9.89，可見癌癥篩查是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益較高的抗癌舉措。但是，并不是每個(gè)地區(qū)都能取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，很多地區(qū)仍是背負(fù)巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)。

沒有哪一種篩查方法是經(jīng)濟(jì)合理的。篩查所花費(fèi)的人力、物力、成本是不能避免的，如果折算成患者的獲益及患者因此需要進(jìn)行的治療花費(fèi)肯定是無法平衡的。所以，只要篩查在進(jìn)行，這個(gè)問題肯定會存在，將來是否可以發(fā)現(xiàn)針對特定癌癥的價(jià)廉有效的篩查方式，值得期待。

3.3 癌癥篩查中的心理問題

對于癌癥篩查必須要面對的一個(gè)問題就是患者心理問題。人們通過進(jìn)行癌癥篩查發(fā)現(xiàn)自己罹患癌癥，這種心理恐慌是肯定存在的，短時(shí)間內(nèi)無法接受，繼而出現(xiàn)抑郁。根據(jù)2018.V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》[21]，不同國家及地區(qū)對于不同癌癥患者調(diào)查顯示，出現(xiàn)嚴(yán)重心理痛苦約20%～52%，情緒障礙發(fā)生率約30%～40%。對于癌癥患者的心理痛苦是生理-心理-社會多因素相互交錯(cuò)互相影響所致，建議對于因癌癥出現(xiàn)心理痛苦的患者進(jìn)行多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)管理，并對于心理及精神障礙者建議轉(zhuǎn)診至心理健康服務(wù)部門進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)。多學(xué)科合作管理模式，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，需要加強(qiáng)與患者溝通并給予醫(yī)療建議，告知患者罹患癌癥的情況，如果是惡性程度較高的癌癥，如肝癌、肺癌、結(jié)直腸癌等，需建議患者盡快就診，早期治療延緩疾病進(jìn)展，進(jìn)而改善生存。并告知患者規(guī)范的治療方案，切忌病急亂投醫(yī)；如罹患惡性程度較低的癌癥，如甲狀腺癌，2014年，美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心發(fā)起甲狀腺癌“觀望項(xiàng)目”(wait-and-see program)[22]，因此被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時(shí)不做切除，而是定期檢查，但是發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)微小乳頭狀癌的患者還是選擇了手術(shù)治療，可見“恐癌”并不是傳言的“中國特色”，其實(shí)在現(xiàn)實(shí)工作中即使是預(yù)后較好的分化型甲狀腺癌，也需要區(qū)別對待，對于完全包裹于甲狀腺腺體內(nèi)的微小乳頭狀癌，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，才能建議密切觀察，對于不能堅(jiān)持密切隨訪的仍需積極治療。觀察期間的心理緊張，或會伴隨憂慮，需要給予心理疏導(dǎo)。其他類型的分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌則應(yīng)積極手術(shù)治療。其實(shí)我國甲狀腺疾病外科專家朱精強(qiáng)等[23]認(rèn)為現(xiàn)在定論甲狀腺微小乳頭狀癌是否存在過度治療仍為時(shí)過早，他們認(rèn)為任何晚期的甲狀腺癌都由微小乳頭狀癌發(fā)展而來，早期治療風(fēng)險(xiǎn)小、獲益高，并且在疾病早期進(jìn)行處理可降低醫(yī)療成本。

另外，心理問題還可以表現(xiàn)于篩查結(jié)果為“假陽性”及“假陰性”的患者中。假陽性這部分人產(chǎn)生精神的焦慮，自我認(rèn)定罹患癌癥，造成生理及心理的負(fù)擔(dān)。而假陰性者產(chǎn)生了虛假的安全感，自我認(rèn)定安全，從而忽略了疾病發(fā)生中發(fā)展時(shí)可能產(chǎn)生的癥狀。

4 我國癌癥早期篩查的建議

在我國，癌癥篩查已基本覆蓋，對于癌癥篩查的爭論不應(yīng)該停留在是否該進(jìn)行，而是應(yīng)討論該怎樣進(jìn)行且怎么做好。

4.1 改進(jìn)篩查技術(shù)，尋求價(jià)廉效實(shí)的篩查技術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，對于癌癥篩查的新技術(shù)、新進(jìn)展的學(xué)習(xí)及探索將永不停止。最新的基因組學(xué)、代謝組學(xué)、大型的數(shù)據(jù)庫等都將為癌癥的篩查提供新的技術(shù)及新的方向。另外，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)特別是深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法，使得人工智能(artificial intelligence，AI)在各個(gè)領(lǐng)域取得了引人注目的成績。AI與醫(yī)療的深度融合，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)影像學(xué)新的發(fā)展方向，具有巨大的應(yīng)用前景。劉曉鵬等[24]利用AI形成的算法測試1mm及5mm層厚的T1期肺癌患者胸部CT與人類讀片進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對1mm層厚組中，AI與人工讀片對于肺癌結(jié)節(jié)和陰性對照讀片的檢測率相似，兩者之間比較無顯著差異。而在5mm層厚組中，AI對肺癌結(jié)節(jié)的檢出數(shù)優(yōu)于人工讀片，敏感性更高，但誤報(bào)數(shù)增多，特異性稍差。發(fā)現(xiàn)通過AI自動(dòng)學(xué)習(xí)早期肺癌的CT圖像，可以達(dá)到診斷早期肺癌的作用，并且可以提高診斷時(shí)效性?，F(xiàn)在AI在乳腺癌的篩查中也廣為應(yīng)用[25]，通過與乳腺鉬靶、乳腺M(fèi)RI、乳腺B超及乳腺病理多模態(tài)的結(jié)合保證了乳腺癌診斷靈敏度，同時(shí)也提高診斷時(shí)效性。隨著AI技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用于惡性腫瘤的療效評估及預(yù)后分析值得期待，AI與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的跨界融合，將有望造福整個(gè)人類社會。

我們應(yīng)該積極推進(jìn)癌癥篩查的發(fā)展，鼓勵(lì)民眾積極參與，同時(shí)探索靈敏度高、準(zhǔn)確性高的篩選方式。政府可以考慮加大對于癌癥篩查的支持，不論是在政策上還是技術(shù)上，而且需要注重人才的培養(yǎng)，只有合理的政策、成熟的技術(shù)、優(yōu)秀的人才，我們才能探索癌癥篩查的未來，找尋最優(yōu)的篩選方案，造福社會、造福民眾。

4.2 因地制宜選擇合理的篩選方式

首先，不同的地方癌癥的發(fā)病率不盡相同，癌癥篩查需要因地制宜、因癌而異。同時(shí)，更需明確并不是所有的癌癥都適合篩查的。有些癌癥，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等已通過全球多個(gè)國家的實(shí)踐和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的累積而基本成熟，我們進(jìn)行推廣時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕┌Y發(fā)病率及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平進(jìn)行推廣，避免不切實(shí)際的方式，選擇合理的篩選方式，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)及減少財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以減少過度醫(yī)療。例如，我國乳腺癌鉬靶篩查工作多由縣級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，眾多地區(qū)對乳腺癌篩查時(shí)將鉬靶篩查覆蓋到任何年齡階段，這既造成經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)，更傷害年輕女性身體健康。所以，美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦50歲～74歲女性每2年進(jìn)行1次篩查；美國癌癥學(xué)會提出45歲～54歲女性每年接受1次篩查，55歲以上女性每2年或繼續(xù)每年接受1次乳腺X線篩查；結(jié)合我國乳腺癌發(fā)病高峰年齡有別于西方國家，《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》中對乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)女性的建議是40歲～49歲、70歲以上女性每年接受1次機(jī)會性篩查；50歲～69歲女性每1年～2年進(jìn)行1次機(jī)會性篩查或群體性篩查。而《中國女性乳腺癌篩查指南》[26]推薦：(1)45歲～69歲的一般風(fēng)險(xiǎn)女性,推薦進(jìn)行規(guī)律性篩查 (A級推薦)；(2)40歲～44歲的一般風(fēng)險(xiǎn)女性, 應(yīng)有機(jī)會接受篩查。接受篩查前，鼓勵(lì)其在充分了解乳腺癌篩查的潛在收益、風(fēng)險(xiǎn)和局限性之后，與醫(yī)生共同確定個(gè)體化決策 (B級推薦)；(3)年齡<40歲的一般風(fēng)險(xiǎn)女性，推薦不接受規(guī)律性篩查；(4)年齡>69歲的一般風(fēng)險(xiǎn)女性，身體健康且預(yù)期壽命>10年，如有意愿，應(yīng)有機(jī)會接受篩查(B級推薦)?；鶎俞t(yī)師對于篩查指征把控不嚴(yán)，為了完成篩查工作量濫用乳腺鉬靶檢查的現(xiàn)象比較普遍。另外，對于年輕人來說，過早地進(jìn)行乳腺鉬靶篩查將增加患癌風(fēng)險(xiǎn)[27]，并且有研究顯示長期行鉬靶篩查，輻射暴露組罹患肺癌的相對風(fēng)險(xiǎn)比為1.78，而因心梗病死的相對風(fēng)險(xiǎn)比為1.27[28]。所以，需要足夠重視及把控乳腺鉬靶篩查的指征，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。推薦在臨床工作中先行乳腺觸診，再進(jìn)行對人體無創(chuàng)的乳腺超聲檢查。對于年輕的腺體較為致密的女性首選乳腺超聲檢查，而對于腺體已經(jīng)松弛退化的中老年女性可推薦乳腺鉬靶篩查，而當(dāng)一個(gè)檢查發(fā)現(xiàn)有病灶但無法明確性質(zhì)的情況下，建議將兩者結(jié)合可以提高早期乳腺癌的檢出率，以便及早治療。如這兩項(xiàng)仍無法明確，建議進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查，或者結(jié)合臨床需求進(jìn)行穿刺活檢。

其次，在癌癥篩查過程中，需要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r提高公民自我健康管理的認(rèn)識。中國地廣且民族眾多，各地風(fēng)俗習(xí)慣不同，不同地區(qū)生活方式差異較大。根據(jù)2017年全國腫瘤登記中心收集的全國惡性腫瘤登記資料分析顯示，肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌在東、中、西部地區(qū)均較常見；東、西部地區(qū)乳腺癌較常見；中部地區(qū)食管癌較常見。所以，不同地域癌癥負(fù)擔(dān)具有差異性，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r有重點(diǎn)地選擇癌癥篩查項(xiàng)目，可以一定程度上減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就我國甲狀腺癌發(fā)病情況來說，2003年～2007年我國甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率每年分別以14.51%和1.42%的速度上升[29]，從天津、杭州、上海等地方數(shù)據(jù)來看，甲狀腺癌已成為女性發(fā)病率第三位的惡性腫瘤。甲狀腺觸診、CT對甲狀腺癌篩查獲益是非常有限的，特別是觸診檢查更加局限，彩超雖然獲益明顯，但現(xiàn)在并無直接研究對比進(jìn)行篩查人群與未篩查人群的預(yù)后情況的大數(shù)據(jù)。但是，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)敏感性、特異性最高的方法，被國內(nèi)外指南所推薦。我國《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南：2018版》[17]指出：直徑≤1.0cm無高危因素的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識：2016版》[18]指出：對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理。雖然這個(gè)與癌癥三級預(yù)防的觀念相左，目前在學(xué)界爭論很大，并未形成指南，但這或許是考慮“因癌而異”、“甲狀腺癌是惰性癌”的緣故吧。雖然，前文述及甲狀腺癌篩查獲益有限，但對于甲狀腺手術(shù)治療的并發(fā)癥及危害是肯定的。有研究預(yù)計(jì)每100臺甲狀腺手術(shù)出現(xiàn)2例～6例永久甲狀旁腺功能減退，伴淋巴結(jié)清掃術(shù)則發(fā)生率更大。永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率差異較小(14個(gè)研究組)，預(yù)計(jì)每100例手術(shù)(包括或不包括淋巴結(jié)清掃)出現(xiàn)1例～2例[30]。所以需嚴(yán)格把控甲狀腺篩查的指征，減少不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和過度治療。

眾所周知，癌癥治療是需要高成本負(fù)擔(dān)的。對個(gè)人來說罹患癌癥后將影響到家庭、生活、工作等，產(chǎn)生較大的負(fù)擔(dān)。對于社會來說，生產(chǎn)力的損失、醫(yī)療資源的消耗、社會發(fā)展可持續(xù)性的影響，都是無形的損失。所以，應(yīng)該對于不同地區(qū)啟動(dòng)不同的醫(yī)療衛(wèi)生政策，營造良好的社會支持環(huán)境，通過各地區(qū)個(gè)體化的政策，推進(jìn)各地的癌癥篩查，實(shí)現(xiàn)到2030年我國總體癌癥的生存率提高15%的目標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)各地區(qū)特點(diǎn)，針對不同癌癥篩查的探索，明確重點(diǎn)篩查對象，縮小篩查范圍，盡早推行有效可行的篩查方案，完善制度，落實(shí)配套，積極開始篩查行動(dòng)。

4.3 建立合理的篩查模式

就目前來說，我國進(jìn)行癌癥篩查是社區(qū)負(fù)責(zé)動(dòng)員，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)參與，大型醫(yī)院負(fù)責(zé)診療的模式。其實(shí)，大型醫(yī)院無論在技術(shù)成熟度、篩查的效率和準(zhǔn)確性來說都是遙遙領(lǐng)先的。有研究調(diào)查顯示，大多數(shù)居民認(rèn)為篩查機(jī)構(gòu)的級別越高越好，這與目前我國大部分患者就醫(yī)的機(jī)構(gòu)選擇傾向是一致的。基于此，筆者建議：第一，可以在大型醫(yī)院內(nèi)建立專門的篩查部門，或者將社區(qū)醫(yī)院納入大型醫(yī)院管理，如通過醫(yī)聯(lián)體模式來實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，加大大型醫(yī)院在癌癥篩查中的參與度，并與疾控部門緊密聯(lián)系，從而提高癌癥篩查的效率和篩查人群的獲益程度。第二，鼓勵(lì)社區(qū)建立隨訪及全程管理機(jī)制，將患者及患者直系親屬均納入管理體系，加強(qiáng)對于惡性腫瘤的監(jiān)管，從長遠(yuǎn)角度改善患者生存。第三，政府機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生系統(tǒng)，應(yīng)積極推進(jìn)全民健康教育，社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校和政府行政機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行健康科普講座，并納入績效考評等精細(xì)化管理。以此鼓勵(lì)民眾進(jìn)行癌癥篩查，提高民眾的防癌意識，加強(qiáng)癌癥的一級預(yù)防，讓癌癥的篩查常態(tài)化、規(guī)范化，促進(jìn)社會乃至國家的可持續(xù)發(fā)展。總的來說，癌癥的篩查是有利有弊的，應(yīng)該怎樣趨利避害值得大家關(guān)注，我國癌癥篩查需要及時(shí)總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)并吸取國外經(jīng)驗(yàn)，積極開拓創(chuàng)新，獲取我國癌癥篩查的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的最大平衡。