陳樹鵬 范彩云

1 臨終患者自主權(quán)

患者自主權(quán)是患者作為一個人而應(yīng)當(dāng)受到尊重的權(quán)利。自主權(quán)源自人的自主性。生命倫理學(xué)學(xué)者邱仁宗[1]認(rèn)為：尊重人首先是尊重她/他的自主性，自主性是一個人按照她/他自己選擇的計劃決定她/他的行動方針的一種理性能力，自主的人不僅能夠思考和選擇這些計劃，并且是能夠根據(jù)這些考慮采取行動的人。自主性實(shí)質(zhì)上既是個人不受外部力量控制的理性的行動、決策和意思表示。一般而言，自主性意味著不受外部力量的控制，這也稱為完整的自由。外部力量指非自身意志所能產(chǎn)生的能夠控制自身身體或改變未來狀況的力量，從而失去人身自由或者生命、健康。自主性意味著理性決策。非理性行為不被認(rèn)為是自主性的表現(xiàn)，如自殺行為、自殘行為等?；颊咦灾鳈?quán)是法律所賦予患者在法定情形下能夠自主選擇、接受或放棄的一項(xiàng)資格。尊重患者自主權(quán)，目的是防止醫(yī)療權(quán)對患者人身自由的隨意干涉，這符合效用意義上的權(quán)利性質(zhì)；患者有參與醫(yī)療決策的權(quán)利，有選擇治療的權(quán)利，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是平等的關(guān)系，這符合本體意義上的權(quán)利性質(zhì)；患者自主權(quán)是實(shí)體權(quán)利由規(guī)范狀態(tài)轉(zhuǎn)為現(xiàn)實(shí)狀態(tài)的中介和橋梁，尊重自主權(quán)是一個不容逾越的過程?；颊咦灾鳈?quán)具有獨(dú)立于生命健康權(quán)而存在的法益，是一種程序性權(quán)利。

臨終患者是指雖然有生命指征，但是依靠維持生命的手段而延續(xù)生命的患者。如植物人、腦死亡患者、癌癥晚期患者等。臨終患者具體包括：(1)惡性腫瘤晚期患者；(2)腦卒中并危及生命者；(3)衰老并伴有多種慢性疾病、極度衰竭行將死亡者；(4)嚴(yán)重心肺疾病失代償期病情危重者；(5)多器官功能衰竭病情危重者；(6)其他處于瀕死狀態(tài)者[2]。隨著我國人口老齡化程度越來越高，生命維持醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨終患者的生命延長期變長，但代價也變得越來越高。臨終患者自主權(quán)可以劃分為兩種類型，一是拒絕維持生命治療的權(quán)利，二是要求死亡的權(quán)利[3]。在我國，安樂死和醫(yī)助自殺屬于違法行為，因此臨終患者自主權(quán)的表現(xiàn)主要為拒絕維持生命治療的權(quán)利。但即使是拒絕維持生命，也受到倫理道德和法律的多方面影響，容易陷入兩難困境。

2 臨終患者自主權(quán)的兩難困境

2.1 知情同意的兩難困境

從法律角度而言，知情同意是防范醫(yī)療風(fēng)險的重要制度。而患方的知情同意受到多種因素的影響，如醫(yī)方是否詳盡并且讓患方知情、患方是否能夠理解、是否存在其他阻礙知情同意的因素等。在許多案例中，尊重患者知情同意權(quán)反而出現(xiàn)了意外的后果，如肖志軍案、榆林產(chǎn)婦墜樓事件。研究知情同意權(quán)的許多學(xué)者認(rèn)為，知情同意權(quán)是一把雙刃劍。例如，醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)專家杜治政[4]認(rèn)為，知情原則在實(shí)行中，同時也將醫(yī)患間相互防范表面化和公開化……知情同意維護(hù)了患者人格尊嚴(yán)和生命健康的自主，但同時也傷害了醫(yī)患間的誠信和情感共鳴。知情同意的兩難困境即遵守法律規(guī)定和醫(yī)師職業(yè)精神之間的沖突?；颊咧橥鈾?quán)的兩難困境是由知情同意權(quán)的相對性和被動性決定的。如果將尊重患者知情同意權(quán)限制在法律條文中，必將有損醫(yī)務(wù)人員職業(yè)崇高性，將醫(yī)患關(guān)系推入冰冷的空間。知情同意書并非醫(yī)方免除一切法律責(zé)任的尚方寶劍，而患方的不同意權(quán)也并非是無限制的。在公共利益和其他人利益可能會受到傷害時，患者自主權(quán)就必須在一定程度上進(jìn)行限制。如法律規(guī)定對傳染性疾病病人、疑似傳染性疾病病人可實(shí)施隔離治療，對戒毒人員、嚴(yán)重精神病病人經(jīng)醫(yī)生鑒定后可進(jìn)行強(qiáng)制性治療?；蛘?，當(dāng)患者的診療行為涉及到第三方權(quán)益時，即便患者知情不同意，醫(yī)方也應(yīng)進(jìn)行干預(yù)[5]。知情同意、知情不同意、不知情不同意造成的一些不良后果，反映了我國目前醫(yī)療法律制度的不足?；颊咦灾鳈?quán)的尊重必定需要重新構(gòu)建一種能夠符合倫理道德觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷、維護(hù)公平公正、滿足醫(yī)患雙方共同利益的決策機(jī)制和評價體系。

2.2 瀕危新生兒自主權(quán)兩難困境

由于瀕危的新生兒或者腦癱兒童無意識自主能力或者自主能力非常弱小，對于他們來說，放棄維持生命治療常常面臨倫理道德的困境。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在發(fā)達(dá)國家腦癱發(fā)病率為0.2%～0.3%。我國0歲～6歲的腦癱兒童患病率為0.19%～0.40%，而西北偏遠(yuǎn)地區(qū)達(dá)0.56%，目前全國約有腦癱兒600萬例，并以每年4.6萬的速度遞增，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。根據(jù)我國法律規(guī)定，嬰兒一出生便是法律上的自然人，享有法律上規(guī)定的生命健康權(quán)，家長和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡一切可能拯救生命。為挽救患兒生命，采取侵入性的醫(yī)療干預(yù)和重癥監(jiān)護(hù)措施，其結(jié)果帶來的傷害多于益處。通常是雖然挽救了患兒生命使其存活下來，但卻導(dǎo)致許多嬰兒面臨著極差的生命質(zhì)量，如嚴(yán)重腦損傷帶來的腦癱患兒、癡呆、智力遲鈍、早死、癱瘓等。在古羅馬，出生畸形或者不健康的孩子會被政府強(qiáng)制拋棄掉，這種控制生育質(zhì)量的方法確實(shí)不人道，但是也減少了低生命質(zhì)量的發(fā)生率。在現(xiàn)代社會中，無論是道德準(zhǔn)則還是法律都不允許消極對待生命，安樂死、醫(yī)助死亡無法成為拒絕低質(zhì)量生命的理由。即使公共利益大于個人利益，但人道主義是不可逾越的一條底線。但是司法實(shí)踐中卻似乎表現(xiàn)出更強(qiáng)的靈活性。例如，在“阮映紅等訴武漢中原醫(yī)院等醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，被告醫(yī)院對新生兒用盡一切可以采用的醫(yī)療手段進(jìn)行多次搶救，在新生兒病情持續(xù)惡化，只能靠生命支持系統(tǒng)維持生命的情況下，多次向其父母說明新生兒的情況，在得到父母同意后，拔掉人工呼吸器等，終止治療，新生兒隨即死亡。新生兒父母起訴醫(yī)院誘使其選擇終止治療，在這一點(diǎn)上，法院沒有支持原告主張[7]。在這個案例中，新生兒父母結(jié)束自己孩子生命的行為并沒有受到法律的制裁，而醫(yī)院尊重了新生兒父母的決定，也不需要承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。但這僅僅是個案，在我國法律體系框架下，判例僅具有參考意義。換言之，我國對于臨終患者自主權(quán)的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成特定的規(guī)范體系。

借鑒國外有關(guān)生命倫理學(xué)研究，患有嚴(yán)重疾病或殘障的新生兒(或者處于無意識狀態(tài)下的瀕?；颊?的代理決策人應(yīng)當(dāng)滿足以下三個必要條件：(1)具有法定代理人地位；(2)在醫(yī)院的充分說明下能夠理解和掌握對決策起關(guān)鍵作用的知識和信息；(3)情緒穩(wěn)定，沒有精神疾病。在滿足必要條件的前提下，符合以下五種情況之一的，可以做出拒絕治療的決策：(1)繼續(xù)治療是無效的，或者新生兒進(jìn)入不可逆的昏迷狀態(tài)；(2)治療手段違反人道主義原則；(3)違反基本倫理原則；(4)治療方案處于試驗(yàn)階段；(5)僅能延長死亡過程，不能有效地改善或矯正威脅患兒生命的狀況[8]。

2.3 治療的負(fù)擔(dān)和維持生命利益之兩難困境

不傷害原則要求臨床診治過程中不使病人受到不應(yīng)有的傷害。然而，對生命價值的理解不應(yīng)當(dāng)局限于不傷害原則。不傷害原則的真正意義不在于消除任何醫(yī)療傷害，而在于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理理念和作風(fēng)。有利原則是指醫(yī)療行為的動機(jī)和結(jié)果都有利于病人，如病人或者家屬都期望對病人的治療手段應(yīng)該是最佳的，應(yīng)該遵循最優(yōu)的治療方案。但也有專家表示， “有利”原則充其量只是種動機(jī)選擇。動機(jī)之“有利”，結(jié)果不一定“有益”。短期之“有利”，不一定長期后果“有益”[9]。

臨終患者放棄救治的原因多為治療的負(fù)擔(dān)大于維持生命的利益。高昂的維持治療費(fèi)用以及長期給病人家屬所帶來的負(fù)擔(dān)使生命的質(zhì)量和價值在不斷削弱。對于沒有希望的維持治療而言，讓病人和家屬長期承受疼痛是錯誤的。對治療負(fù)擔(dān)的評價應(yīng)綜合判斷。舒緩治療、維持治療雖不會對病人造成傷害，但卻讓病人及家屬承擔(dān)更大的負(fù)擔(dān)。大多數(shù)情況下，維持生命的意義在于家屬的情感寄托。對傳統(tǒng)的中國人而言，家人的存在勝過一切苦難，而失去家人的痛苦也勝過一切痛苦。即便傾家蕩產(chǎn)，也要維持家人的存在，是中國人心中一道邁不過的門檻。程顥曾說：“天下之事惟義利而已”，義利之辨是中國傳統(tǒng)倫理思想的核心問題。重義輕利是維系中華幾千年社會穩(wěn)定、家庭秩序的主要價值觀念。重義輕利中的利是指個人之利益，義則是指民族、國家、社會之大義。在現(xiàn)代生命倫理價值觀的視域下，應(yīng)當(dāng)賦予傳統(tǒng)的義利觀以新的生命，讓個人利益和社會利益能夠更好地得到平衡。

2.4 義務(wù)性治療和選擇性治療的兩難困境

對臨終患者來說，有些治療是可以選擇的，如侵入式治療，有些治療是必須進(jìn)行的，基本維持生命的治療如輸液、流體喂食、呼吸機(jī)等。治療的選擇性是指治療是可以選擇的，治療或不治療并不會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救助義務(wù)?；颊咦灾鳈?quán)應(yīng)當(dāng)是在符合選擇性治療的情況下產(chǎn)生，或者說是非義務(wù)性的。否則，如果是義務(wù)性治療，則合法排除了臨終患者的自主權(quán)。因此，臨終治療的選擇性和義務(wù)性評價，決定了患者自主權(quán)的行使是否自由。義務(wù)維持生命是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬的基本的日常照護(hù)，如流體喂食和人工營養(yǎng)，這是人的基本生存權(quán)利，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻闹С?。但是，如果患者生命處于不可逆的狀態(tài)，日常照護(hù)、維持生命治療便遇到了兩難困境，成了可選擇的。選擇性治療是指延續(xù)生命、減輕痛苦等醫(yī)療服務(wù)，具有可選擇性和非必要性。選擇性治療屬于患者自主選擇范圍，如姑息治療、非緊急情況下心肺復(fù)蘇、血液透析等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主張的有利原則、不傷害原則是從醫(yī)學(xué)角度來維護(hù)患者利益，而義務(wù)性治療和選擇性治療的區(qū)分是法學(xué)思維在醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)。日本學(xué)者佐伯仁志指出，一旦醫(yī)學(xué)上可能采用的治療手段已經(jīng)窮盡，繼續(xù)治療便不再是法律上的義務(wù)，至多是一種道德義務(wù)[7]。分清法律上的義務(wù)還是道德上的義務(wù)對于是否尊重臨終患者自主權(quán)意義十分重要。如果法律上要求繼續(xù)治療，那么即便是患者拒絕，醫(yī)務(wù)人員也不能停止治療，但如果僅是道德上的義務(wù)，那么醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該尊重患者的自主權(quán)。我國的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條和第五十六條的關(guān)于患者知情同意權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的緊急救助權(quán)的規(guī)定和上述法律上的義務(wù)和道德上的義務(wù)不謀而合。第五十五條實(shí)際上就是選擇性治療，必須征得患者同意；五十六條則是義務(wù)性治療，不必征得患者同意。因此，義務(wù)性治療在一定條件下可轉(zhuǎn)化為選擇性治療，而這種轉(zhuǎn)化則帶來尊重自主權(quán)的兩難困境。

2.5 無效治療和家屬的期望之兩難困境

有時維持治療非但不能挽回病人的生命使其恢復(fù)健康，甚至?xí)a(chǎn)生劇烈的痛苦，僅為維持生命。如果不能給病人帶來好處，減少其痛苦，那么治療就可能是無效或無意義的。因此，在無效治療或無意義治療的情形下，患者有權(quán)決定終止治療，在患者失去意識或者決定能力的情況下，家屬可以行使代理權(quán)，決定終止治療。但由于醫(yī)患雙方在知識上不對稱，以及患者家屬在情感上不容易接受等原因，如何讓患者或者家屬認(rèn)識到治療是無效或無意義的是醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。另外，確定是無效或無意義治療的，應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)發(fā)展水平。但醫(yī)療水平的參差不齊以及醫(yī)療資源分配的不均總會導(dǎo)致在認(rèn)定無效治療或者無意義治療上存在差異。我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條將特殊情況下醫(yī)療特權(quán)的行使交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人，只要經(jīng)過他們的批準(zhǔn)，便可實(shí)施患者自由決定權(quán)以外的醫(yī)療處置方案。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人在行政上具有最高的權(quán)威，但并不一定在該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有最高的權(quán)威，在同等條件下，畢竟多數(shù)人能夠比單個人作出更正確的判斷。因此，將決定權(quán)交給由醫(yī)學(xué)專家組成的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊能使結(jié)論更為科學(xué)，或者通過專家會診得出是否屬于無效治療或者無意義治療的評價。

2.6 生命神圣論和生命質(zhì)量論、生命價值論之間的兩難困境

在對待生命的態(tài)度上，有生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價值論。但越來越多的醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的生命神圣論已經(jīng)受到生命質(zhì)量論和生命價值論的挑戰(zhàn)。由于患者自身并不會對自己的生命質(zhì)量和價值進(jìn)行判斷，而僅憑醫(yī)學(xué)判斷，放棄關(guān)于生命質(zhì)量和生命價值的討論無疑是錯誤的。生命并非僅體現(xiàn)在生命的時間維度上，更體現(xiàn)在生命的空間維度上。生命存續(xù)期間是否得到尊重，是否能夠體驗(yàn)到人的價值，生命的經(jīng)驗(yàn)以及親情、快樂等生活經(jīng)驗(yàn)是衡量生命價值的重要標(biāo)準(zhǔn)。但如果僅根據(jù)生命價值論來判斷是否維持生命，由于弱勢人群在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中表現(xiàn)往往是那些因?yàn)橄忍旎蚝筇煲蛩囟鴮?dǎo)致的生命質(zhì)量低下的病人，這些弱勢人群將會被社會所遺棄[10]。生命質(zhì)量論和生命價值論也并非是安樂死的理論基礎(chǔ)。雖然生命的尊嚴(yán)和意義不可量化，但在決定患者最佳利益時，應(yīng)當(dāng)考慮與其家屬的幸福之間的利害關(guān)系。無謂地維持生命，既會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也會造成家庭重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無論是從生命質(zhì)量和生命價值的角度，還是從節(jié)省醫(yī)療資源的角度來說，對于沒有蘇醒可能的病人或者維持生命治療的病人，尊重其拒絕治療的權(quán)利，不僅是對人權(quán)的尊重，更體現(xiàn)了人的生命價值和社會價值的統(tǒng)一。而尊重其自主權(quán)的關(guān)鍵在于，衡量病人利益和病人生命之于其他人的價值時，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。如果病人沒有意思表示能力或者有意思表示能力但是自己并未提出，那么為了其他利益而違背病人自主權(quán)放棄對生命的救治希望是不人道的，也不符合患者自主權(quán)原則。因此，對生命質(zhì)量評價的核心在于在病人有自我決定能力時應(yīng)當(dāng)尊重患者自我決定權(quán)，在病人喪失自我決定能力時，則需結(jié)合醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、倫理道德和法律規(guī)則去衡量生命價值，避免做出武斷判斷。如果治療無效或者治療無意義，生命質(zhì)量較低時，允許患者自主決定是否撤銷延命治療更能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)精神。

2.7 死亡權(quán)的兩難困境

通常認(rèn)為，安樂死是指采用人為的辦法，讓受不治之癥痛苦折磨的、無法治愈的晚期病人能夠在他人幫助下安詳而無痛苦地死去[11]。安樂死和醫(yī)助死亡具有主動結(jié)束患者生命的特征，容易陷入故意殺人的困境。有學(xué)者指出，我國不宜采取死亡權(quán)的立法模式，而應(yīng)采取拒絕維生治療權(quán)的立法模式[3]。安樂死或者醫(yī)助死亡并不符合我國的法律文化和傳統(tǒng)觀念，將安樂死和醫(yī)助死亡合法化將會涉及刑法理論的重構(gòu)。而在尊重患者自主權(quán)前提下，允許撤除生命維持治療措施，則至少沒有直接殺人之故意。撤除生命維持治療措施后，死亡和之前一樣是不可逆的，但這和主動的安樂死和醫(yī)助死亡有著本質(zhì)的區(qū)別。前者是被動，后者是主動?；颊咦灾鳈?quán)是否包含死亡權(quán)？在患者無法實(shí)施自我結(jié)束生命的情形下，是否有權(quán)要求他人通過某一行為來協(xié)助其死亡呢？一般而言，死亡權(quán)只能自己行使，他人無權(quán)代替。但死亡權(quán)又容易受到患者自主決定能力的限制。當(dāng)患者無法表達(dá)意愿或者有預(yù)先醫(yī)療指示的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬能夠代替患者行使自主權(quán)，在這種情況下，患者死亡權(quán)實(shí)際轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其家屬，這與死亡權(quán)個人專屬性又相矛盾。因此，在面臨決定生死時，必然會陷入道德和法律的兩難境地。司法實(shí)踐中，已經(jīng)有一些案例的判決顯示，法院支持患者家屬在患者陷入不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)時決定終止使用生命維持系統(tǒng)讓患者直接面對死亡。例如，據(jù)中國法院裁判文書網(wǎng)公布的一例行政案件，二審法院對一審判決中涉及到的部分內(nèi)容的肯定：謝某在某省人民醫(yī)院的出院記錄證明，謝某入院后，醫(yī)院對其進(jìn)行了控制血壓、止血、保護(hù)胃腸道黏膜等對癥支持治療，其出現(xiàn)意識障礙加重，復(fù)查頭顱CT提示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血較前明顯增多并破入腦室，病情危重。醫(yī)院反復(fù)告知謝某家屬其隨時可能出現(xiàn)呼吸心跳停止而死亡，其家屬經(jīng)考慮后要求出院，結(jié)合謝某病情及其家屬經(jīng)濟(jì)狀況，一審法院判決認(rèn)定其家屬拒絕手術(shù)簽字，本意應(yīng)當(dāng)是得知搶救已無意義、無望后的選擇，并無不當(dāng)。在中國的司法實(shí)踐中，終止治療并非一概被禁止，也絕非一概被允許[7]。法院對于符合情理的拒絕治療是肯定的。

3 臨終患者自主權(quán)兩難困境之出路

3.1 做好醫(yī)患溝通達(dá)成一致意見

一項(xiàng)對養(yǎng)老院老人生命維持治療的態(tài)度及影響因素分析指出，大多數(shù)養(yǎng)老院老人在假設(shè)不可逆轉(zhuǎn)的健康情況下意識不到無效救護(hù)的意義，傾向于接受生命維持治療，其中年紀(jì)較輕、生活質(zhì)量較高、活動能力較好的老人更傾向于選擇生命維持治療；而疾病狀況較重、教育程度較低、自覺健康狀況較差的老人更傾向于選擇拒絕生命維持治療[12]。正如前文所述，影響對生命維持治療的認(rèn)知和態(tài)度的因素有是否有經(jīng)歷過無效搶救、受教育程度、健康狀況較差、慢性病患者、經(jīng)濟(jì)因素、情感及道德等因素。是否接受維持生命治療受到患者和家屬對生命維持治療的認(rèn)知程度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息告知程度的影響。要使患者做出正確的有利于自身的決定，應(yīng)積極提高醫(yī)患溝通的效果、充分履行說明義務(wù)，增進(jìn)雙方之間的共識。

患者自主權(quán)取決于患者的自由決定意識和自我決定能力，而對患者自主權(quán)的行使影響更大的是醫(yī)患關(guān)系?；颊咦灾鳈?quán)存在于特定的醫(yī)患關(guān)系中，正如Sherwin[13]指出的那樣，通常來說，患者對自己的病情非常擔(dān)心，而且對各種治療選擇的詳情一無所知，這使其必須依賴他人的護(hù)理和善意。而在醫(yī)患雙方溝通的過程中存在著人文關(guān)懷、情感安慰、信息告知等現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的價值觀念。只有在醫(yī)患溝通中，充分告知治療方案，達(dá)成共識，說明風(fēng)險，才能讓患者的決策出于理性，不受非理性因素影響。形成充分體現(xiàn)倫理道德和法律價值觀念的良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者在臨終決策上達(dá)成一致意見，促成醫(yī)患合力，是傳統(tǒng)家長主義醫(yī)患關(guān)系向現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變的重要途徑。

3.2 預(yù)設(shè)醫(yī)療指示

在醫(yī)療過程中，患者病情會因時而變或者由于病情特殊，會產(chǎn)生許多預(yù)想不到的后果。例如，體外循環(huán)下心臟手術(shù)逐年增長，由于體外循環(huán)是非生理性循環(huán)支持技術(shù)，術(shù)中和術(shù)后可能引起多器官功能損傷，患者處于無意識狀態(tài)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，臨床決策往往由醫(yī)生決定，但隨著人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者制定預(yù)先指示，有助于尊重患者的自主權(quán)[14]。自主權(quán)本身就是一種程序性的權(quán)利，如果能夠在患者失去自主決定能力之前通過預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度，制定生前遺囑或醫(yī)療委托書，預(yù)先將自主權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬，那么相應(yīng)的法律風(fēng)險將會降到最低。從一些國家和地區(qū)的預(yù)先醫(yī)療指示立法及其效果來看，建立預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度能夠有效降低因患者病情變化所帶來的不確定性因素。但如果將歐美國家在預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度上的做法移植到中國，還必須考慮中國法律環(huán)境和經(jīng)濟(jì)因素。承認(rèn)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在當(dāng)下中國仍屬于敏感話題，立法上的倉促宣告勢必造成過度解讀甚至誤讀，因此可以先明確這種做法并非違法，允許主觀意愿強(qiáng)烈的公民率先嘗試[15]。因此，我國可以參照日本、新加坡等與中國具有類似傳統(tǒng)道德觀念和倫理價值觀的相關(guān)立法，通過行政法規(guī)、部門規(guī)章的形式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣使用預(yù)設(shè)醫(yī)療指示。

3.3 倫理審查最終決定

倫理審查是醫(yī)學(xué)科研前的必經(jīng)程序。我國在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域、藥品臨床試驗(yàn)領(lǐng)域和人工輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域建立了相應(yīng)的倫理審查制度。但在臨終治療階段尚未出現(xiàn)倫理審查機(jī)制。尊重患者自主權(quán)屬于倫理問題。正如前衛(wèi)生部副部長黃潔夫所說，技術(shù)只能回答能不能做成功的問題，但要不要做、應(yīng)不應(yīng)該做卻是倫理層面的問題[16]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》將緊急救助權(quán)交給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，但從法律地位的角度而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是行政管理人員，行政權(quán)不能替代倫理權(quán)，由倫理委員會通過倫理審查制度才能做出最符合倫理價值觀和患者利益的決定。因此，對于失去自主決定能力的患者，同時又沒有家屬代替行使其自主權(quán)的情況下，通過倫理審查委員會來代替簡單的負(fù)責(zé)人決定制度，應(yīng)當(dāng)是一種更好的制度安排。倫理委員會幫助醫(yī)生、患者、家屬之間達(dá)成一致能起到良好的促進(jìn)作用。倫理顧問審查患者醫(yī)療記錄，采訪治療患者的相關(guān)人員，綜合評估和推斷患者的生命質(zhì)量以及根據(jù)相關(guān)政策，幫助醫(yī)患雙方解決分歧，達(dá)成一致。實(shí)踐證明，倫理委員會的介入沒有影響患者的死亡率，但明顯地減少了ICU的無效治療[17]。

4 結(jié)語

許多國家都通過了“尊嚴(yán)死亡法案”。美國俄勒岡州于1997年10月27日通過了《尊嚴(yán)死亡法案》，荷蘭于2000年11月28日通過了《依法請求終止生命和協(xié)助自殺(程序?qū)彶?法》，美國加利福利亞州于2015年9月11日通過了《臨終選擇法》，2016年1月8日韓國通過了《關(guān)于對臨終關(guān)懷姑息治療及臨終階段患者的延命治療決定的法案》[7]。目前，我國關(guān)于臨終患者自主權(quán)的社會輿論、醫(yī)療實(shí)踐、司法判例和理論研究都有很好的基礎(chǔ)，制定符合我國國情的“臨終選擇法”能夠更充分地保障臨終患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療制度的發(fā)展。