馮春泉

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣西南寧市 530023

婦產(chǎn)科是一門(mén)二級(jí)學(xué)科，是十分重視臨床實(shí)踐的學(xué)科，臨床教學(xué)對(duì)于鞏固學(xué)生日常所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床工作中的思維模式具有不可替代的作用。傳統(tǒng)的以授課為向?qū)?Lecture-based learning，LBL)的教學(xué)是以教師授課，學(xué)生聽(tīng)課為主的教學(xué)模式。這種填鴨式的教學(xué)忽視了對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)能力不足，主動(dòng)性不強(qiáng)，對(duì)問(wèn)題的理解不夠深入?；诎咐虒W(xué)形式(Case-based learning，CBL)的引入很好地填補(bǔ)了這方面的空缺，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了學(xué)生解決問(wèn)題的能力。

當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)不斷變化，醫(yī)療技術(shù)也是日新月異地進(jìn)展，醫(yī)學(xué)模式也隨著時(shí)代在不斷地發(fā)生著變革。國(guó)家相關(guān)政策也對(duì)教學(xué)醫(yī)院的職能做出規(guī)定：治病救人、教書(shū)育人和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究[1]。這意味著醫(yī)學(xué)人才除了能夠解決臨床問(wèn)題，還要能夠具備一定科學(xué)研究的能力。但在目前的臨床教學(xué)中，科研思維能力的培養(yǎng)是普遍缺失的。如何將科研思維引入婦產(chǎn)科CBL臨床教學(xué)工作，值得進(jìn)行探索和實(shí)踐。

1 婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)

婦產(chǎn)科學(xué)研究的是發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)中的正常及異常的變化，婦產(chǎn)科教學(xué)包括理論教學(xué)和臨床教學(xué)兩個(gè)階段，理論教學(xué)通常按照教學(xué)大綱要求，講授大綱中的重要內(nèi)容，并輔以臨床病例，加深學(xué)生對(duì)課本內(nèi)容的理解。臨床教學(xué)則在臨床一線醫(yī)師的指導(dǎo)下，直接接觸病人，輔以相關(guān)理論知識(shí)的串聯(lián)，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和鍛煉工作能力。其中臨床教學(xué)是承接理論聯(lián)系實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，有效的臨床教學(xué)對(duì)于完善婦產(chǎn)科學(xué)理論教育，促使學(xué)生完成由書(shū)本到現(xiàn)實(shí)的過(guò)渡起著十分重要的作用。在現(xiàn)實(shí)工作中，一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生除了具備基本理論、基本知識(shí)、基本技能外，還應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)出觀察分析問(wèn)題，總結(jié)共性規(guī)律和創(chuàng)新協(xié)作的能力。

2 CBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)及其不足

2.1 CBL模式的由來(lái) 隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，傳統(tǒng)的LBL的教學(xué)模式已經(jīng)逐漸無(wú)法跟上時(shí)代需求。該模式的填鴨式教學(xué)不能有效利用學(xué)生的思維特點(diǎn)，使學(xué)生處于被動(dòng)地位，嚴(yán)重影響教學(xué)效果。

CBL教學(xué)模式是1920年最初由哈佛商學(xué)院倡導(dǎo)的一種案例教學(xué)法，此教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)在對(duì)真實(shí)案例討論中，以師生互動(dòng)的方式完成教學(xué)目標(biāo)，1990年以后引起我國(guó)的教育界的重視，并逐步將之推廣到臨床教學(xué)[2]。CBL是由PBL基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，其核心內(nèi)容是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”[3]。在該模式中，一個(gè)精心選擇的病例，通過(guò)老師的引導(dǎo)，讓學(xué)生自主地學(xué)習(xí)如何面對(duì)問(wèn)題，進(jìn)而查詢相關(guān)理論知識(shí)，分析問(wèn)題，最后解決問(wèn)題。

2.2 CBL模式的優(yōu)勢(shì)及其不足 CBL模式的引入很好地克服了原有模式中以教師、課堂和教材為中心，缺乏引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理能力、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。因此，可以說(shuō)CBL模式的出現(xiàn)能夠很好地改善原有教學(xué)模式的教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，讓學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)變得更加積極，更有興趣。總結(jié)其原因大致有如下幾個(gè)方面：首先，CBL模式使學(xué)生直接面對(duì)實(shí)際問(wèn)題，這能更好地促使他們產(chǎn)生學(xué)習(xí)動(dòng)力；其次，不同于傳統(tǒng)模式，CBL所營(yíng)造出的學(xué)習(xí)氛圍是積極的、主動(dòng)的，它鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的意見(jiàn)，形成自己看法，而這對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的獨(dú)立自主性十分重要；再次，即使對(duì)于基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握十分熟練的學(xué)生面對(duì)臨床工作中的實(shí)際問(wèn)題時(shí)往往也感到茫然，而CBL模式為他們提供了討論的平臺(tái)，并在老師的引導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。有不少研究都顯示CBL模式更受學(xué)生歡迎，并且能夠明顯提升學(xué)生分析解決臨床問(wèn)題的能力。

雖然CBL模式的推廣運(yùn)用收到了明顯的實(shí)際效果，但新的問(wèn)題由此應(yīng)運(yùn)而生。在絕大多數(shù)教學(xué)過(guò)程中，老師對(duì)于臨床知識(shí)的講授仍以課本為主，偏重于識(shí)記內(nèi)容，缺少必要的延伸和發(fā)散。尤其是對(duì)于課本以外的內(nèi)容，很多學(xué)生缺乏去檢索文獻(xiàn)，研究問(wèn)題的能力。因此有必要在原有的教學(xué)模式上做出必要的改進(jìn)，通過(guò)探索新的模式來(lái)提升學(xué)生的能力。

3 科研思維引入婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的探討

3.1 目前我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生科研思維培養(yǎng)現(xiàn)狀 隨著高等教育改革的深入開(kāi)展及社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才要求的不斷提高。醫(yī)學(xué)高等院校對(duì)于本科生的培養(yǎng)，除了一如既往地注重實(shí)踐能力，對(duì)科研能力的培養(yǎng)也逐漸受到重視。我國(guó)高等教育法中明確規(guī)定，本科生應(yīng)具有“從事本專業(yè)實(shí)際工作和研究工作的初步能力”[4]。衛(wèi)計(jì)委在《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中也同樣提出：“醫(yī)學(xué)院校必須將科研活動(dòng)作為培養(yǎng)本科生創(chuàng)新思維和科學(xué)素養(yǎng)的重要途徑，要采取積極有效的措施為學(xué)生創(chuàng)造參與科研的條件和機(jī)會(huì)。”但在目前的實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程中，學(xué)生的科研思維和能力培養(yǎng)往往處于缺失狀態(tài)。這直接導(dǎo)致了學(xué)生的科研意識(shí)及科研能力差等問(wèn)題。造成這樣現(xiàn)狀的原因首先是因?yàn)槔蠋熃虒W(xué)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)學(xué)本科生科研思維的培養(yǎng)，老師的作用至關(guān)重要，但目前的臨床教學(xué)工作中，帶教老師往往缺少引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)科研思維的意識(shí)。另外，我國(guó)的傳統(tǒng)教育為應(yīng)試教育。學(xué)生的思想長(zhǎng)期受到禁錮，習(xí)慣了被動(dòng)接受，主觀意識(shí)不強(qiáng)。很多醫(yī)學(xué)本科生終其整個(gè)本科階段教育完全沒(méi)有科研經(jīng)歷，導(dǎo)致了科研思維的落后陳舊。

有學(xué)者的研究顯示，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為科研有必要且多數(shù)學(xué)生對(duì)科研感興趣，不同專業(yè)學(xué)生之間差別不大(對(duì)科研有興趣者占75%;覺(jué)得科研有必要性者占93.4%)[5]。由此可見(jiàn)大部分醫(yī)學(xué)本科生對(duì)科研創(chuàng)新活動(dòng)感興趣并有較強(qiáng)的求知欲望。

3.2 婦產(chǎn)科CBL臨床教學(xué)中科研思維的培養(yǎng)方法 婦產(chǎn)科屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，培養(yǎng)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生相關(guān)臨床科研思維的意義主要是培養(yǎng)其對(duì)婦產(chǎn)科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣, 提高其獨(dú)立分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力。針對(duì)目前所存在的問(wèn)題，我們可以通過(guò)如下幾個(gè)方面來(lái)改善。

3.2.1 加強(qiáng)教師帶教意識(shí)的培訓(xùn)：帶教老師的水平對(duì)于學(xué)生的科研思維的培養(yǎng)有直接影響。所以要重視教師隊(duì)伍的培訓(xùn)，對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行CBL模式及其操作流程的培訓(xùn)，使其掌握CBL教學(xué)法的內(nèi)容和方式，能夠使CBL教學(xué)法中引入科研思維培養(yǎng)，并促進(jìn)自身教學(xué)工作的改進(jìn)。同時(shí)遴選出有良好素養(yǎng)、婦產(chǎn)科臨床技能過(guò)硬、科研素質(zhì)高、能夠和醫(yī)學(xué)生做有效交流的人員來(lái)充當(dāng)帶教教師, 還應(yīng)當(dāng)設(shè)立帶教秘書(shū), 由帶教秘書(shū)來(lái)制訂臨床帶教方案，并通過(guò)專門(mén)訓(xùn)練、教學(xué)查房以及親身示范與帶教評(píng)價(jià)等形式, 來(lái)提升教師的操作技能與帶教水平。此外, 要制訂合理的考評(píng)與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制, 將帶教取得的成績(jī)與職稱評(píng)選掛鉤也是可以考慮的。通過(guò)以上手段來(lái)營(yíng)造一個(gè)活躍的學(xué)習(xí)，教學(xué)氛圍, 從而達(dá)到帶教、醫(yī)療與科研的起頭并進(jìn)的效果。

3.2.2 建立科研小組培養(yǎng)模式：為了能夠更好突出科研思維的培養(yǎng)，可以將CBL教學(xué)模式分為三個(gè)部分進(jìn)行：(1)選取典型常見(jiàn)的臨床病例進(jìn)行討論，特別是有爭(zhēng)論的病例，比如順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的選擇；妊娠期血壓的管理宜寬還是宜嚴(yán)，何時(shí)應(yīng)使用降壓藥；關(guān)于妊娠期糖尿病篩查和診斷的爭(zhēng)論等等。(2)針對(duì)討論內(nèi)容要求學(xué)生查找相關(guān)最前沿的文獻(xiàn)。(3)學(xué)生根據(jù)進(jìn)展設(shè)計(jì)課題。鑒于醫(yī)學(xué)本科生通常沒(méi)有科研經(jīng)歷，可以將所帶教的學(xué)生分成3～4人一組，共同完成工作。作為老師，除了講授基本知識(shí)、基本技能外，還需要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)檢索文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)信息。明白如何選擇關(guān)鍵字，懂得提取一篇文獻(xiàn)的研究背景、研究目的、設(shè)計(jì)思路，乃至自行畫(huà)出研究線路圖。對(duì)于英文功底強(qiáng)的學(xué)生甚至可以鼓勵(lì)其課后查閱英文文獻(xiàn)。課后布置各小組課題作業(yè)，由各小組自行分配具體任務(wù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，學(xué)生如果碰到問(wèn)題可以直接與老師聯(lián)系。

3.2.3 建立有效評(píng)價(jià)體系：有效評(píng)價(jià)體系的建立可以更好地推動(dòng)教學(xué)的改善。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研和專題討論制定理論考核試卷、案例式技能考核。理論考核以所講授的婦產(chǎn)科基本內(nèi)容為主，案例式技能考核方式則主要根據(jù)病例所設(shè)置的場(chǎng)景，從“職業(yè)素質(zhì)、臨床思維、操作技能、溝通技巧和理論知識(shí)”五個(gè)方面進(jìn)行考核。另外根據(jù)學(xué)生科研小組所提出的研究方案，可以由科室里有威望的老師從方案的創(chuàng)新性、科學(xué)型、實(shí)用性、可行性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)，使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在。

總之，隨著國(guó)家對(duì)培養(yǎng)本科生科研能力的逐漸重視，加上本科生自身對(duì)科研的興趣與期待，科研思維的培養(yǎng)引入婦產(chǎn)科CBL的臨床教學(xué)將會(huì)是大勢(shì)所趨，將會(huì)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用。但是目前仍有一些問(wèn)題需要解決，比如如何設(shè)計(jì)有效的培養(yǎng)模式的評(píng)價(jià)體系，如何規(guī)范化地培養(yǎng)教師，使臨床教師平衡好帶教與繁忙的臨床工作，如何引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)課題等。在婦產(chǎn)科的本科臨床教學(xué)中，帶教老師需要重視教學(xué)工作，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，交流教學(xué)體會(huì)，進(jìn)而不斷推進(jìn)教學(xué)模式的改善。希望通過(guò)不斷的探討和實(shí)踐，能夠成功地在婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)中培養(yǎng)出學(xué)生的科研思維，并鼓勵(lì)他們嘗試將搜集的內(nèi)容以論文的形式呈現(xiàn)出來(lái)，從而提升他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探索問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。