李洪波

天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 301700

高血壓腦出血主要包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，屬于非外傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，在高血壓急癥中屬于病情較為嚴(yán)重的類型，致死、致殘率居高不下且呈逐年增長的趨勢(shì)[1]。該病的致病機(jī)制是患者的血壓長期處于高水平狀態(tài)，造成腦底小動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)玻璃或者是纖維樣等病理性改變，此時(shí)機(jī)體的血管壁強(qiáng)度明顯減弱，并且出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，甚至?xí)霈F(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。在較高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)或者出現(xiàn)大喜大悲等情緒波動(dòng)的情況下造成血壓的驟然性變化，繼而造成病變的腦血管出現(xiàn)破裂性出血[2]。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以立體定向錐顱術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療方式越來越廣泛的用于高血壓腦出血的臨床治療中，且取得一定的治療效果[3]?，F(xiàn)主要對(duì)立體定向錐顱術(shù)治療高血壓腦出血的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，包括立體定向錐顱術(shù)術(shù)式、立體定向錐顱術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)、立體定向錐顱術(shù)治療效果三方面，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 立體定向錐顱術(shù)術(shù)式

高血壓腦出血外科治療方法主要是清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫和毒性作用，降低顱內(nèi)壓，有助于患者恢復(fù)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，各種微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)廣泛應(yīng)用，主要包括開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡引導(dǎo)下血腫清除術(shù)以及立體定向錐顱術(shù)。開顱血腫清除術(shù)是最經(jīng)典的術(shù)式，對(duì)于血腫較大、伴有中線移位(>1.0cm)、有腦疝形成的患者有較好的效果，同時(shí)有術(shù)野清晰、血腫清除率高、減壓效果好的特點(diǎn)，但該術(shù)式的創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，且費(fèi)用高，此觀點(diǎn)與楊彥平等[4]的研究相符。內(nèi)鏡引導(dǎo)下血腫清除術(shù)有血腫清除率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)方式的操作視野有限，同時(shí)存在止血困難和輔助器械無菌條件困難的缺點(diǎn)。當(dāng)前，立體定向錐顱術(shù)越來越廣泛用于高血壓腦出血的臨床治療中。馮大磊[5]指出CT定位引導(dǎo)下的立體定向錐顱術(shù)，操作簡(jiǎn)單，療效確切。因?yàn)镃T立體定向錐顱血腫碎吸術(shù)，采用小切口，顱骨鉆孔，硬膜切開腦皮質(zhì)止血后軟管錐顱血腫碎吸術(shù)，該術(shù)式是在常規(guī)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)的改良和創(chuàng)新。王寶俠等[6]在研究中指出，立體定向錐顱術(shù)式操作方便，能夠有效清除硬膜外或下血腫，并發(fā)癥少，治療效果好。但是，大部分學(xué)者也指出根據(jù)高血壓腦出血患者的血腫量確定是否進(jìn)行微創(chuàng)穿刺手術(shù)，血腫量在20～60ml，立體定向錐顱術(shù)較為適用，但當(dāng)血腫量較大時(shí)則治療效果較差[7]。

2 立體定向錐顱術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)

高血壓腦出血患者發(fā)病突然，一旦發(fā)生腦出血，患者就會(huì)出現(xiàn)昏迷、嗜睡等表現(xiàn)。出血量和出血速率是判斷高血壓腦出血預(yù)后的重要指標(biāo)，高血壓腦出血的緊急治療的重點(diǎn)在于控制出血，預(yù)防再出血，阻止病情惡化。對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)的討論一直在進(jìn)行，目前尚無明確定論。有多數(shù)學(xué)者支持在超早期(6h以內(nèi))進(jìn)行治療，如劉雙江[8]在研究中指出，超早期行微創(chuàng)穿刺術(shù)有利于高血壓腦出血患者近期及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)，是較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。張文超等[9]在研究中根據(jù)腦出血發(fā)生至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間的不同分為<6h組、6～12h組、12～24h組以及>24h組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，<6h組的血腫完全清除率較低；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)、日常生活能力(ADL)評(píng)分均低；腦出血復(fù)發(fā)造成的死亡率均較低。結(jié)果表明高血壓腦出血患者實(shí)施定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后6h內(nèi)。因?yàn)楦哐獕耗X出血發(fā)生后的20～30min會(huì)產(chǎn)生血腫，出血后6h血腫四周的腦組織中有缺血性半影存在，會(huì)對(duì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。在出血6～24h，會(huì)大大增加毛細(xì)血管通透性，加大水分滲出，且積聚在外周血管以及間質(zhì)細(xì)胞中，可能引起彌漫性腦水腫，最終導(dǎo)致血腫周圍腦組織壞死。在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)高血壓性腦出血病灶給予臨床干預(yù)，可有效恢復(fù)缺血性半影對(duì)腦組織功能的損害，防止腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。但在楊利超等[10]的研究中，將患者分為超早期(6h以內(nèi))、早期(7～12h)、延續(xù)期(12h以上)，選擇在7～12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，能夠減少再次出血的發(fā)生，利于患者預(yù)后的改善。許凌峰等[11]在研究中也不建議在超早期進(jìn)行手術(shù)。分析其原因主要是高血壓腦出血患者在發(fā)病6h之內(nèi)手術(shù)雖然能夠快速清除腦部血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，最大限度地恢復(fù)腦神經(jīng)功能，但是在超早期實(shí)施手術(shù)，患者的整體出血狀況還處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，術(shù)后極易引發(fā)再出血，對(duì)患者造成的損害更嚴(yán)重。因此，根據(jù)患者的病情，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，以確保最大的手術(shù)安全性。

3 立體定向錐顱術(shù)治療效果

3.1 改善神經(jīng)功能 高血壓腦出血患者發(fā)病后會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的神經(jīng)功能，神經(jīng)功能的恢復(fù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。裴本根等[12]在研究中指出，治療后2周NIHSS評(píng)分比較，兩組均較低于治療前，并且開顱組顯著高于錐顱組。表明，錐顱穿刺術(shù)能明顯降低高血壓性腦出血患者的NIHSS評(píng)分。并且上述研究中隨訪6個(gè)月，開顱組的急性腎功能衰竭、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于錐顱組。可能不僅是手術(shù)本身的治療效果好，也可能因?yàn)榛颊叩纳窠?jīng)功能改善，自主意識(shí)較強(qiáng)，依從性較好，能夠協(xié)同醫(yī)護(hù)者進(jìn)行相應(yīng)的并發(fā)癥預(yù)防。王軼等[13]研究中，立體定向穿刺術(shù)治療高血壓腦出血效果好，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。神經(jīng)功能恢復(fù)較好，能有效減少康復(fù)過程中的治療護(hù)理負(fù)擔(dān)，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。王東明等[14]在研究中表明，立體定向血腫引流術(shù)能顯著降低少量高血壓腦出血患者的血清可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)、腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)水平，加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2 降低再出血發(fā)生率 再出血率是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，術(shù)后再出血會(huì)加劇病情的嚴(yán)重程度，不利于預(yù)后的改善。劉政委等[15]研究中指出，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下立體定向顳部錐顱軟通道置管并血腫外引流術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))組的第2天再出血率較內(nèi)科治療組明顯降低；血腫消失速度快于內(nèi)科治療組。說明在基底節(jié)腦出血的治療中，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顳部錐顱血腫穿刺外引流術(shù)能夠在較快時(shí)間內(nèi)消除血腫，這就實(shí)現(xiàn)了對(duì)血腫周圍組織壞死情況發(fā)生的有效預(yù)防，且再出血率更低，預(yù)后改善效果更好。但李建明等[16]在研究中指出，與錐顱引流術(shù)相比，高血壓腦出血患者采取小骨窗開顱顯微鏡手術(shù)治療后的血腫清除效率更高，預(yù)后更佳，值臨床推廣，與上述結(jié)果不符。分析其原因主要是小骨窗開顱血腫清除術(shù)是骨瓣開顱血腫清除術(shù)的改良術(shù)式，術(shù)前根據(jù)CT定位血腫部位，在距血腫最近的部位做一3cm×3cm左右的小骨窗，該術(shù)式操作方便、損傷小且血腫清除效果較好。但在血腫位置較深、血腫量大及出現(xiàn)腦疝的患者中，應(yīng)用此類手術(shù)的減壓不充分，且視野效果差，止血困難，再出血風(fēng)險(xiǎn)大。因此，在血腫位置較深的患者中還是建議采取立體定向錐顱術(shù)。

3.3 安全性能高 在林友榆等[17]研究中，穿刺針標(biāo)點(diǎn)位置準(zhǔn)確且在滑過顱腦動(dòng)脈時(shí)安全性能高，在置管、引流過程中無腦動(dòng)脈血管網(wǎng)穿刺損傷，在重要腦動(dòng)脈血管中能取得很好的引流效果。且術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好率高。因?yàn)樵诖┐痰倪^程中使用CT進(jìn)行引導(dǎo)，以血腫最大層面的中心點(diǎn)作為靶點(diǎn)，確定立體定向的坐標(biāo)值后安裝定位弓及導(dǎo)向器。測(cè)量穿刺點(diǎn)至血腫中心的距離，此距離為穿刺深度，穿刺位置是面積最大的病灶平面，準(zhǔn)確計(jì)算進(jìn)針長度，并選擇長度適宜的穿刺針，穿刺針上增加引流管，要求在規(guī)避腦表面血管的同時(shí)垂直放入血腫腔內(nèi)。在穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，并把穿刺針放置到血腫的中心部位，在穿刺針到達(dá)血腫中心部位后，選取合適的注射器對(duì)顱腦腔內(nèi)的血腫進(jìn)行抽吸，能夠有效降低穿刺損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。在鄒宇輝等[18]研究中，立體定向系統(tǒng)結(jié)合軟通道穿刺引流組引流管置管準(zhǔn)確率86.7%，尿激酶平均使用量、單位體積殘留血腫尿激酶用量均顯著好于簡(jiǎn)易標(biāo)記定位錐顱血腫引流術(shù)組。表明，在自發(fā)性基底核區(qū)腦出血患者中實(shí)施立體定向系統(tǒng)結(jié)合軟通道穿刺引流的定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便有效，優(yōu)于簡(jiǎn)易標(biāo)記定位錐顱血腫引流術(shù)。陳俊瑜等[19]針對(duì)高血壓腦出血患者使用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)治療的研究中，得出該術(shù)式定位準(zhǔn)確、風(fēng)險(xiǎn)以及損傷小、致殘率低的結(jié)論。楊文楨等[20]研究中，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除聯(lián)合對(duì)側(cè)腦室穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組(A組)的術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、氣管切開率、甘露醇使用次數(shù)均少于錐顱血腫穿刺引流術(shù)組(B組)、開顱血腫清除術(shù)組(C組)；A組預(yù)后好于B組、C組。表明，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床效果更好。

4 小結(jié)

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，其中原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，往往和其他心血管危險(xiǎn)因素共同發(fā)揮作用，從而損害心臟、顱腦、腎臟等重要臟器結(jié)構(gòu)、功能。高血壓腦出血是高血壓中較為常見并發(fā)癥，往往會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)血腫占位效應(yīng)帶來一系列的病理性損傷，最終導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。同時(shí)，在臨床手術(shù)治療中出血部位、出血量及出血時(shí)間等均會(huì)影響手術(shù)操作進(jìn)程和術(shù)后恢復(fù)效果。因此，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行立體定向錐顱術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下立體定向顳部錐顱軟通道置管并血腫外引流術(shù)、立體定向系統(tǒng)結(jié)合軟通道穿刺引流組引流術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)來及早消除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除顱內(nèi)占位性效應(yīng)，改善神經(jīng)功能，以期更好地改善患者預(yù)后。