巴明玉，張勝威，潘 研，2，燕樹勛，2*，馬 麗

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.國家中醫(yī)藥管理局 湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州450000)

甲狀腺相關眼病(Thyroid associated ophthalmapathy，TAO)是一種發(fā)生在眼部的與多種甲狀腺疾病相關、器官特異性的自身免疫性疾病，其中以Graves病引起的眼病最為多見，約占97%，是成人最常見的眼眶病[1]。臨床主要表現為眼瞼充血腫脹、球結膜充血、眼外肌受累及視神經功能障礙，嚴重者可有角膜外露、壓迫視神經改變甚至失明。其典型的病程多表現為雙相性，即起病18～36個月內多為炎癥活動期，而后轉為病情穩(wěn)定期或炎癥非活動期[2]。其發(fā)病機制復雜，是一種與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關的多因素參與的疾病，本質是患者自身免疫功能紊亂引起的器官特異性自身免疫疾病[3]?，F代醫(yī)學應用糖皮質激素、眶內放射治療、眶內減壓術、免疫抑制劑等療法，不良反應多，收效甚微[4]。并且使用大劑量糖皮質激素和免疫抑制劑予以治療，部分患者療效尚可，但缺點在于停藥后容易復發(fā)[5]。馬麗教授長期從事內分泌臨床及科研工作40余載，對甲狀腺相關眼病活動期的治療有著豐富的臨床經驗。不僅副作用小，還能有效緩解患者臨床癥狀，使患者重拾治療信心，常能使不少突眼患者眼球顯著回縮?，F將其診治心得及經驗總結如下。

1 甲狀腺相關眼病的中醫(yī)認識

甲狀腺相關眼病在中醫(yī)古籍中未有明確記載，歷代醫(yī)家將其突眼癥狀歸屬于“鶻眼凝睛”“魚睛不夜癥”等范疇?！苞X眼凝睛”首見于元代危亦林《世醫(yī)得效方·眼科》，眼珠脹硬突起而不能轉動，如若鶻鳥之眼紅赤凝視，此為鶻眼凝睛[6]。中醫(yī)眼科專著《銀海精微》云：“因五臟皆受熱毒，至五輪振起，堅硬不能轉運，氣血凝滯，睜眼如鶻鳥之眼，凝視不運之貌，難辨人物，因形而名鶻眼凝睛”，指出了命名鶻眼凝睛的原因。明代王肯堂《政治準繩·雜病》載：“狀如魚浮、氣脹、白睛浮壅?！弊匪萜洳∫虿C，巢元方在《諸病源候論》中云：“目是臟腑陰陽之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候，凡人風熱痰飲，漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！苯鹪拇蠹抑讋⑼晁刂鲝垺拔逯具^極皆能化火”“六氣皆從火化”。《儒門事親》中張從正主張“目病因火”“目不因火則不病”。陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》指出：“癭之為病，其癥皆屬五臟，其源皆為肝火?！睔v代醫(yī)家對本病病因看法不一，但總的病因可以歸納為先天稟賦不足、情志所傷、飲食勞倦、環(huán)境因素等，痰凝、肝火、氣滯、血瘀、脾虛為其主要病理因素[7]。故以“疏肝理氣，化痰散瘀”藥物為主治療，多能奏效。

2 辨治要點

馬麗教授治療甲狀腺相關眼病活動期多以“清肝瀉火、化痰散結”為主，同時兼顧“養(yǎng)肝明目”。方選柴胡疏肝散聯合二陳湯加減，從肝、脾、腎三臟同治。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》，由“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，具有疏肝解郁、行氣止痛之功。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆丄注于目而為精”，但因肝開竅于目，足厥陰肝經連目系，所以五臟中以肝和目的關系最為密切。肝主疏泄，喜條達，肝氣不舒導致濕、痰、瘀停滯，聚于眼絡導致突眼?，F代藥理學研究顯示，柴胡疏肝散可調節(jié)機體陰陽狀態(tài)平衡，維持內分泌穩(wěn)定，改善機體新陳代謝水平、缺氧癥狀及甲狀腺微循環(huán)狀態(tài)等，并能有效糾正免疫缺陷[8]。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，發(fā)展于小半夏合茯苓湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之?！庇煞ò胂摹㈥惼?、茯苓、甘草組成，具有健脾化痰的作用，扶正與祛邪兼顧，并且可以在“祛邪”的同時輔助正氣，通過化痰祛除邪氣，并能促進正氣恢復，是治療痰飲為患的基礎方。其組方特點為：治痰、行氣、健脾同施，標本兼顧，既能祛已生之痰，又能杜生痰之源[9]。方中半夏性燥辛溫，具有燥濕化痰之功；陳皮既能燥濕化痰，又能理氣健脾；茯苓具有利水滲濕又有健脾之功，與陳皮共奏健脾之效，因脾為生痰之源，全方配伍既能杜生痰之源，又可疏肝經之氣。兩方配伍，共奏疏肝理氣、健脾化痰之效。

3 驗案舉隅

患者，女，29歲，未婚，2018年3月31日以“多食、消瘦伴眼突8個月余，加重1周”為主訴就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。自訴曾在去年9月就診于某專科醫(yī)院，診斷為甲狀腺相關眼病及甲狀腺功能亢進癥。給予抗甲亢藥物治療，以激素沖擊序貫治療，治療后甲亢有所控制，但癥狀未見緩解，雙側眼球突度仍在增加，視力明顯下降。癥見：雙側眼球突出，雙側眼瞼水腫，自發(fā)性球后疼痛，眼球轉動時誘發(fā)疼痛，眼球向上，向左，向右活動均受限，無明顯視野缺損，夜間閉目困難，久視后出現眼睛酸脹，眼部常感覺酸澀不適，無畏光、流淚，無復視，頭痛，無畏冷、汗出，無心悸、手抖。經常以玻璃酸鈉滴眼液點雙眼，并且上述癥狀會在心情不暢時加重，心情舒暢時減輕，1周前因與家人爭吵后病情加重，納眠可，二便調。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查眼眶MRI示：雙側眼球突出、上直肌、下直肌、內直肌肌腹增粗，符合Grave眼病。TG-Ab：0.1 IU/mL，FT3：27.95 pmol/L(3.28～6.47 pmol/L)，FT4：84.16 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：0.001 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：469.30 U/mL，TSHR-Ab：19.871 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大并實質回聲彌漫性改變。既往體健。否認煙酒及家族史。中醫(yī)診斷為鶻眼凝睛，證屬氣郁痰結。處方：柴胡10 g，當歸10 g，炒白芍20 g，赤芍10 g，川芎10 g，陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，香附10 g，枳殼10 g，鱉甲15 g，僵蠶12 g，炙甘草6 g，枸杞子10 g，夏枯草10 g。14劑，水煎，每日1劑。5月10日復診，舌脈證同前，眼球突出較前好轉，眼瞼水腫及脹痛感較前明顯減輕，納眠可，二便調。效不更方，繼服上方14劑，水煎服。5月25日三診，患者眼瞼水腫消失，脹痛感偶有出現，眼球突出較前改善，納眠可，二便調。繼服14劑，每日1劑，早晚溫服。后復查TG-Ab：0.1IU/mL，FT3：4.43 pmol/L，(3.28～6.47 pmol/L)，FT4：10.5 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：3.8 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：47.6 U/mL，TSHR-Ab：3.24 IU/L。

按：上述患者由于情志變化后病情加重，考慮肝氣郁滯，氣郁阻礙津液運行，氣滯痰凝，結于頸前，導致甲狀腺組織腫大；根據經絡循行原理，肝開竅于目，《內經》謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之巢為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其巢氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，表明了眼睛與五臟關系密切。各個臟腑出現的病變表現在與之相對應的五輪之中，肝氣上擾于目，肝郁火化，即“氣有余便是火”，導致目赤腫痛，肝郁乘脾，脾胃受損，脾為生痰之源，故導致痰濕內停，痰濕停于眼瞼，肝火夾痰上沖，導致眼瞼水腫，治以“清肝瀉火、化痰散結”，輔以養(yǎng)肝明目之品，自能奏效。

4 遣方用藥體會

現代醫(yī)學對甲狀腺相關眼病的治療雖然已經取得了一些進步，但目前仍缺乏特異有效的藥物和治療手段。針對活動期患者，糖皮質激素仍被廣泛應用于臨床，能減輕炎癥反應、抑制免疫功能、減少GAG的合成等，但其反跳現象、皮質醇增多癥、消化系統(tǒng)反應、骨質疏松等不良反應仍是不可避免的[10]。與此同時，中藥以其具有副作用少，不良反應小，且復發(fā)率低等優(yōu)勢脫穎而出。

馬老師認為本病的病因多與情志失常、體質因素、飲食失衡及環(huán)境因素等有關，可因肝氣不舒、肝郁氣滯、肝郁火旺，導致氣滯血瘀、痰濕瘀壅滯肝經，結于目巢而為病，主要病機為氣滯、痰濕、瘀血，主要病位在肝、脾、腎。《內經》云“邪之所湊，其氣必虛”，其病理特點是本虛標實，虛實夾雜，在臨床診治過程中，詳查證候、精確辨證。馬師認為甲狀腺相關眼病有其發(fā)生和發(fā)展的過程，但活動期與肝、脾、腎三臟密不可分，同時不忘養(yǎng)肝疏肝明目，所以在柴胡疏肝散聯合二陳湯基礎上，加重養(yǎng)肝明目之品。夏枯草始載于《神農本草經》味苦、辛，性寒，具有清肝瀉火、明目、散結消腫之功，用于目赤腫痛、目赤腫痛、目珠夜痛、瘰疬、癭瘤、乳癰等[11].現代藥理研究表明：夏枯草對免疫系統(tǒng)具有雙向調節(jié)作用，對非特異性免疫、特異性免疫均表現出較強的抑制作用，可以減輕多種炎癥；其對早期炎癥反應的非特異性免疫抑制作用與腎上腺皮質內部糖皮質激素的分泌合成活動加強有關[12]。枸杞子味甘性平，有滋補肝腎、益精明目功效[13]，現代藥理研究表明，枸杞子具有調節(jié)免疫、抗腫瘤、清除自由基、抗脂質過氧化、抗疲勞等多種藥理作用[14]。僵蠶具有熄風止痙、祛風止痛、化痰散結之功效[15]，《本草綱目》云：“僵蠶散風痰結核、瘰病……痰瘧癥結”[16]，故臨床可用于治療瘰疬、痰核等疾病。

本方中柴胡、香附疏肝理氣；當歸、赤芍活血化瘀；白芍、鱉甲、僵蠶養(yǎng)肝軟肝又可化痰散結；鱉甲、僵蠶兩味蟲類藥共湊軟堅散結功效，蟲類藥為血肉有情之品，具有搜風解毒、破血逐瘀、行氣和血、補益培本、攻堅破結、消癰散腫、熄風定驚、宣通清陽、宣風泄熱之功[17]。合陳皮、半夏、茯苓、炙甘草二陳湯燥濕化痰，全方藥精力專，各司其職，配伍嚴謹，共奏理氣化痰、軟堅散結、清肝明目之效。治療前后的指標相比，柴胡疏肝散聯合二陳湯加減不僅可以改善患者的突眼、眼瞼充血水腫及眼球運動澀痛等癥狀，還可改善甲狀腺相關眼病的免疫指標。