李寶學(xué) 沙晉璐 田葵 李政旻 余輝山 秦立新

頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率為肺外結(jié)核首位，在發(fā)達(dá)國家達(dá)到10%[1-2]，在我國占肺外結(jié)核的65.0%～85.5%[3-4]。最近10年，國內(nèi)外雖有多篇關(guān)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的影像學(xué)分析研究的論文[3-9]，但均樣本量較小，針對(duì)MR分析的報(bào)道較少，尤其對(duì)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)特點(diǎn)的分析更少。筆者通過對(duì)132例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的DWI及ADC資料進(jìn)行研究，旨在發(fā)現(xiàn)其影像學(xué)特征性表現(xiàn)，以提升MR用于診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的水平，發(fā)揮DWI序列在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的作用。

資料和方法

1.研究對(duì)象：收集武漢市肺科醫(yī)院2016年5月至2018年5月臨床確診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的132例患者作為研究對(duì)象，其中，男33例(25.0%)，女99例(75.0%)；年齡范圍15～73歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為27(22，48)歲；病程為14 d 至6年，病程M(Q1，Q3)為60(30，180) d。116例經(jīng)手術(shù)切除淋巴結(jié)后病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；16例因未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床和影像學(xué)綜合診斷，并經(jīng)抗結(jié)核藥物治療有效而得到證實(shí)。收集研究對(duì)象臨床信息，以及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的淋巴結(jié)大小、數(shù)量、分布特點(diǎn)、MR成像信號(hào)特點(diǎn)及ADC值。

2.MR檢查及掃描參數(shù)：采用Philips Achieva 1.5 T MR儀，掃描范圍：從眶耳平面掃描至胸鎖關(guān)節(jié)平面；掃描序列包括橫斷面快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI，橫斷面短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short time inversion recovery，STIR)-longTE序列T2WI；冠狀面STIR-longTE 序列T2WI；DWI序列：采用多擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)0、200、500、1000、2000 s/mm2分別掃描，并自動(dòng)形成ADC圖，手動(dòng)測量ADC值并取平均值。所有序列層厚6 mm，層距1 mm；所有圖像數(shù)據(jù)進(jìn)入工作站系統(tǒng)進(jìn)行分析。

3.圖像分析：所有圖像由1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師分別進(jìn)行閱片，閱片參數(shù)包括：淋巴結(jié)T1WI、T2WI、DWI、ADC信號(hào)特點(diǎn)，淋巴結(jié)大小、枚數(shù)、分區(qū)，有無膿腫、鈣化、周圍水腫、融合、竇道形成；3位閱片者對(duì)所觀察信息達(dá)成一致后并記錄。

結(jié) 果

1.基本情況：132例研究對(duì)象中，76例并發(fā)肺結(jié)核，3例并發(fā)泌尿系結(jié)核，4例并發(fā)椎體結(jié)核，4例并發(fā)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核；血紅細(xì)胞沉降率(ESR)范圍4.10～108.00 mm/1 h，M(Q1，Q3)為23.50(13.50，46.00)mm/1 h；結(jié)核抗體(TB-Ab)檢測陽性17例，手術(shù)標(biāo)本TB-DNA檢測大于500 拷貝/ml者93例，涂片陽性者39例；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測陽性者24例。

2.淋巴結(jié)結(jié)核分布特點(diǎn)：132例淋巴結(jié)結(jié)核患者中，MRI發(fā)現(xiàn)共有異常淋巴結(jié)2032枚，其中右側(cè)1127枚，左側(cè)905枚，淋巴結(jié)直徑最大40 mm，最小11 mm，平均直徑為(21.32±6.50)mm。按照文獻(xiàn)[10-11]中影像學(xué)分區(qū)，共累及503例次，主要分布在第Ⅱ、Ⅳ區(qū)，具體見表1。按照影像學(xué)形態(tài)結(jié)合病理分為4期[6-7]，共累及292例次，Ⅰ期有100例次(34.25%)，Ⅱ期有71例次(24.32%)，Ⅲ期有71例次(24.32%)，Ⅳ期有50例次(17.12%)。132例淋巴結(jié)結(jié)核中，淋巴結(jié)成鏈狀31例(23.48%)；淋巴結(jié)融合78例(59.09%)，淋巴結(jié)周圍軟組織水腫103例(78.03%)，竇道形成13例(9.85%)，膿腫50例(37.88%)，纖維硬結(jié)及鈣化18例(13.64%)；手術(shù)后膿腫行標(biāo)本細(xì)菌學(xué)、抗酸染色及基因檢測，55例(41.67%)淋巴結(jié)并發(fā)其他細(xì)菌感染，3例(2.27%)結(jié)核分枝桿菌耐藥。本組患者中多種影像學(xué)表現(xiàn)共存95例(71.97%)，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共存5例(3.79%)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期共存10例(7.58%)，2種分期共存79例(59.85%)。

表1 研究對(duì)象頸部淋巴結(jié)結(jié)核影像學(xué)分區(qū)分布情況

3. MR表現(xiàn)特點(diǎn)：根據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核臨床分期不同，不同序列掃描MRI信號(hào)表現(xiàn)不同。雙側(cè)淋巴結(jié)呈多區(qū)分布，鏈狀分布較為特征性。Ⅰ期有100例，DWI可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)裂隙狀低信號(hào)影，ADC圖表現(xiàn)為稍低信號(hào)影(圖1，2)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有71例、71例、50例，實(shí)質(zhì)部分在DWI時(shí)表現(xiàn)為稍高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為高信號(hào)；壞死區(qū)在DWI時(shí)表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為稍高信號(hào)，病理檢查顯示為典型干酪性肉芽腫(圖3，4)，MRI顯示103例出現(xiàn)灶周水腫。竇道形成后，可見膿腫與皮外相通，膿腫區(qū)DWI呈明顯高信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分與壞死區(qū)間可見環(huán)形低信號(hào)(圖5)。部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核痊愈后，纖維硬結(jié)灶及鈣化灶表現(xiàn)為“四低”現(xiàn)象，即T1WI、T2WI、DWI、ADC圖均為低信號(hào)。T2WI顯示淋巴結(jié)結(jié)核病灶信號(hào)呈多樣性，DWI可表現(xiàn)為明顯高信號(hào)、稍高信號(hào)或低信號(hào)同時(shí)存在的現(xiàn)象，并可明確區(qū)分膿腫區(qū)、水腫區(qū)及累及器官和組織的程度(圖6，7)。

在b值分別為0、200、500、1000、2000 s/mm2時(shí)，96例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者DWI序列隨b值增加而信號(hào)逐漸下降(圖8～12)，病灶區(qū)結(jié)構(gòu)更清晰，呈“靶”征表現(xiàn)。其相應(yīng)ADC值[M(Q1，Q3)]分別是0.935(0.787，1.504)×10-3mm2/s、1.254(0.970，1.565)×10-3mm2/s、1.039(0.769，1.290)×10-3mm2/s、0.842(0.625，1.193)×10-3mm2/s、0.687(0.337，0.859)×10-3mm2/s，5組ADC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=34.16，P<0.01)，說明以b值為0、200、500、1000、2000 s/mm2分別行MRI-DWI序列掃描，圖像ADC值有差異，DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度有差異。

討 論

DWI是一種MR功能成像技術(shù)，其基本原理是利用水分子擴(kuò)散特性進(jìn)行成像，反映水分子在不同組織中擴(kuò)散狀態(tài)；水分子擴(kuò)散快慢以ADC表達(dá)，ADC值越大，水分子擴(kuò)散越快，失相位越明顯，DWI信號(hào)越低，ADC圖信號(hào)越高；反之，ADC值越小，水分子擴(kuò)散越慢，失相位越小，DWI信號(hào)越高，ADC圖信號(hào)越低。b值為擴(kuò)散敏感系數(shù)，是反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感性的指標(biāo)，b值越高，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)更敏感，理論上測量值就更準(zhǔn)確；但隨著b值逐漸增加，圖像信噪比會(huì)逐漸降低，圖像質(zhì)量下降，故選擇合適的b值需要依據(jù)不同場強(qiáng)、部位、目的而定[12-14]。

本研究以DWI、ADC圖結(jié)合MR掃描基本序列對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行研究，不但能清楚顯示淋巴結(jié)結(jié)核的分布、數(shù)目、大小、形態(tài)，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還能因DWI在膿腫方面的優(yōu)勢及ADC值特點(diǎn)，與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別。

圖1，2 患者，男，38歲。MRI顯示右側(cè)頸部Ⅰ期淋巴結(jié)結(jié)核，DWI(圖1)呈中間裂隙狀信號(hào)影，周圍高信號(hào)；ADC(圖2)呈周圍稍高信號(hào)，中間稍低信號(hào) 圖3，4 患者，女，23歲，發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1年。MRI顯示左側(cè)頸部膿腫形成，DWI(圖3)呈明顯高信號(hào)，ADC(圖4)呈稍高信號(hào)圖5 患者，女，15歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫大包塊3個(gè)月，DWI圖像。MRI顯示竇道形成，膿腫與皮膚相通；DWI膿腫區(qū)呈明顯高信號(hào)，實(shí)質(zhì)區(qū)呈高信號(hào)，DWI清楚顯示實(shí)質(zhì)區(qū)、膿腫區(qū)及其之間環(huán)形低信號(hào) 圖6，7 患者，女，43歲。圖6為T2WI-spair序列，圖7為DWI圖像。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)信號(hào)混雜，T2WI(圖6)表現(xiàn)為高、等、低信號(hào)；DWI(圖7)顯示左側(cè)異常淋巴結(jié)中明顯高信號(hào)膿腫區(qū)、高信號(hào)實(shí)質(zhì)區(qū)、低信號(hào)水腫區(qū)，其內(nèi)可見流空血管影，右側(cè)頸部異常淋巴結(jié)在T2WI(圖6)序列邊界模糊，在DWI(圖7)序列可見清晰高信號(hào)淋巴結(jié) 圖8～12 患者，男，31歲。圖8～12的b值分別為0、200、500、1000、2000 s/mm2，MRI-DWI序列顯示信號(hào)隨b值升高而逐漸減低，并可見膿腫區(qū)結(jié)構(gòu)更清晰，中央可見高信號(hào)，呈“靶”征表現(xiàn)

1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核MR特征性影像學(xué)表現(xiàn)：(1)淋巴結(jié)結(jié)核數(shù)目多、分布廣、形態(tài)多樣，分布上以第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)易累及，其中，第Ⅱ、Ⅳ區(qū)尤甚，常呈雙側(cè)淋巴結(jié)鏈?zhǔn)椒植迹c文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。淋巴結(jié)結(jié)核MRI表現(xiàn)的多樣性主要由于淋巴結(jié)結(jié)核病程長，多個(gè)病理時(shí)期并存，故同一病例中MRI信號(hào)呈現(xiàn)多樣性特點(diǎn)。纖維素增殖期[15]淋巴結(jié)單個(gè)較小，中間多呈“四低現(xiàn)象”，表現(xiàn)為T1WI、T2WI、DWI、ADC均呈低信號(hào)，以上MR特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可作為與頸部淋巴結(jié)其他病原菌感染的重要鑒別依據(jù)。(2)淋巴結(jié)結(jié)核容易形成膿腫壞死、融合、竇道[16-17]，此征象可與淋巴瘤相鑒別。(3)淋巴結(jié)結(jié)核周圍軟組織容易腫脹。淋巴結(jié)結(jié)核病理上容易形成壞死、膿腫，包膜容易破潰并相互融合，淋巴結(jié)結(jié)核易于并發(fā)其他感染，對(duì)周圍軟組織浸潤而形成腫脹，這也是感染性淋巴結(jié)炎特征性表現(xiàn)，可與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴瘤相鑒別。

2.頸部淋巴結(jié)結(jié)核DWI及ADC值的特征性表現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核易于形成壞死、膿腫，壞死區(qū)為干酪樣液化物質(zhì)，因其炎癥細(xì)胞及黏蛋白、脂質(zhì)而使水分子擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，這是淋巴結(jié)結(jié)核的主要表現(xiàn)形式[18]，依此特點(diǎn)可與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死相鑒別[19-20]。同時(shí)，由于病程較長，其病理表現(xiàn)及含水量不同，DWI序列可表現(xiàn)為明顯高信號(hào)、稍高信號(hào)或低信號(hào)等同時(shí)存在的現(xiàn)象。T2WI對(duì)病灶與水腫區(qū)均表現(xiàn)為高信號(hào)，故無法區(qū)分淋巴結(jié)結(jié)核融合病灶本身及累及范圍，缺乏對(duì)病灶結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示；而DWI可以明顯區(qū)分水分子自由擴(kuò)展與擴(kuò)散受限，可以準(zhǔn)確區(qū)分膿腫區(qū)、水腫區(qū)及累及器官、組織，為手術(shù)治療提供確切的信息[17,21-26]。淋巴結(jié)結(jié)核壞死區(qū)在b值為0、200、500、1000、2000 s/mm2條件下掃描，5組ADC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DWI信號(hào)隨b值增加而信號(hào)明顯下降，環(huán)壁隨b值增加而信號(hào)逐漸下降，這與腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或淋巴瘤隨b值增加而信號(hào)逐漸上升不一樣[19-20]；但是，b值≥300 s/mm2時(shí)，方可消除血流灌注對(duì)DWI及ADC值的影響；而b值≥1000 s/mm2后，圖像信噪比明顯下降，影響對(duì)圖像的觀察[13-14]。本研究在設(shè)計(jì)時(shí)曾選用b值為100、200、300、400、500、600、700、800、900 s/mm2，因其差距較小，圖像信號(hào)及ADC值間差別不大而未予采用。本研究顯示，當(dāng)b值為200或500 s/mm2時(shí)，DWI能清晰顯示病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)，信號(hào)與周圍組織對(duì)比度好，故在行頸部淋巴結(jié)DWI而進(jìn)行b值設(shè)定時(shí)，綜合上述多類影響因素，b值可選擇300～1000 s/mm2，可以得到滿意的圖像。文獻(xiàn)[21，23，27-30]顯示，惡性淋巴結(jié)ADC平均值最大為(1.07±0.29)×10-3mm2/s，最小為(0.74±0.11)×10-3mm2/s；反應(yīng)性淋巴結(jié)增生ADC平均值為(1.22±0.23)×10-3mm2/s；正常淋巴結(jié)ADC平均值為(1.29±0.12)×10-3mm2/s；淋巴瘤ADC平均值為(0.86±0.23)×10-3mm2/s。本次研究所得淋巴結(jié)結(jié)核ADC值數(shù)據(jù)，也許可作為與其他頸部淋巴結(jié)病變相鑒別的參考量化指標(biāo)。

綜上所述，頸部淋巴結(jié)結(jié)核DWI有很多特異性的征象，在常規(guī)T1WI、T2WI的基礎(chǔ)上，運(yùn)用DWI及ADC值可為清晰顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、診斷及鑒別診斷、抗結(jié)核藥物治療前后進(jìn)行療效評(píng)估提供重要信息。所以，MR常規(guī)序列掃描結(jié)合DWI及ADC值是十分有價(jià)值的檢查方法。