姚芳 袁保東 陳國(guó)璽 蘭星 王曉烽 李明

肺結(jié)核是乙類傳染病，通過(guò)呼吸道傳播，傳染性強(qiáng)，痰涂片陽(yáng)性患者是結(jié)核病的主要傳染源。1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者通過(guò)密切接觸，1年可能感染10～15人[1]，密切接觸者更易感染[2]，尤其是家庭接觸者[3](household contacts)。結(jié)核病是全球十大死亡原因之一，中國(guó)結(jié)核病年新發(fā)患者例數(shù)和結(jié)核病患病總例數(shù)居全球第2位[4]。結(jié)核病疫情雖在緩慢下降，但因患者數(shù)量龐大，疾病負(fù)擔(dān)沉重，地區(qū)發(fā)展不平衡，防治任務(wù)仍十分艱巨。本研究通過(guò)對(duì)武漢市肺科醫(yī)院2015—2017年住院的635例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者及其家庭接觸者進(jìn)行篩查和分析，明確家庭接觸者罹患活動(dòng)性肺結(jié)核的易感因素，為活動(dòng)性肺結(jié)核的早期診斷和家庭接觸者的檢查重點(diǎn)提供相關(guān)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

為加強(qiáng)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的強(qiáng)化期隔離和治療管理工作，2012年7月武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)設(shè)立專款，在本市部分地區(qū)(江岸、江漢、硚口、漢陽(yáng)區(qū))開(kāi)展了初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者住院補(bǔ)貼治療項(xiàng)目。本研究根據(jù)項(xiàng)目要求搜集2015年1月至2017年12月在武漢市肺科醫(yī)院免費(fèi)住院治療的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者635例[12～89歲，平均年齡(50.06±17.69)歲]及其家庭接觸者1242名[2～84歲，平均年齡(40.59±17.66)歲]?；颊咧?，男451例[71.02%，13～89歲，平均年齡(52.35±16.51)歲],女184例[28.98%，12～87歲，平均年齡(44.45±19.18)歲]，年齡≤40歲的患者有185例(29.13%)。家庭接觸者 1242名，男526名[42.35%，2～80歲，平均年齡(41.98±17.53)歲],女716名[57.65%，2～84歲，平均年齡(39.58±17.69)歲]。平均每例患者有家庭接觸者1.96名，包括患者配偶464名[21～84歲，(51.68±13.49)歲]，其中男173名(37.28%),女291名(62.72%)；患者父母246名[39～77歲，平均年齡(53.92±6.82)歲]，其中男112名(45.53%),女134名(54.47%)；患者子女或其他(包括孫子/女、侄子/女、保姆)532名[2～65歲，平均年齡(24.76±10.37)歲]，其中男241名(45.30%),女291名(54.70%)。上述涂陽(yáng)患者均為分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 初治結(jié)核病患者：從未接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療或接受抗結(jié)核藥物治療不足 1 個(gè)月的患者。

2. 家庭接觸者：在患者診斷為結(jié)核病前至少與患者一起居住了 30 d的家庭成員[5]。

3. 痰涂片鏡檢結(jié)果(參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6])：(1)熒光染色分枝桿菌陰性(-)：0條/50個(gè)視野。(2)熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性(報(bào)告分枝桿菌數(shù))：1～9條/50個(gè)視野。(3)熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性(+)：10～49條/50個(gè)視野。(4)熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性(++)：1～9條/1個(gè)視野。(5)熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性(+++)：10～99條/1個(gè)視野。(6)熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性(++++)：100條及以上/個(gè)1視野。

4. 氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)：是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核[7]。

三、研究方法

1. 檢查方法：登記初治涂陽(yáng)肺結(jié)核家庭接觸者，對(duì)≥15歲家庭接觸者行X線胸部攝影，對(duì)可疑肺結(jié)核患者進(jìn)行胸部CT掃描，影像學(xué)檢查結(jié)果異常者進(jìn)行痰分枝桿菌涂片、培養(yǎng)檢查；<15歲的家庭接觸者先進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))，強(qiáng)陽(yáng)性或有肺結(jié)核可疑癥狀者行X線胸部攝影(異常者進(jìn)一步行胸部CT檢查)及痰涂片、培養(yǎng)檢查。

2. 分析內(nèi)容：統(tǒng)計(jì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者年齡、性別、排菌量及是否并發(fā)TBTB；統(tǒng)計(jì)家庭接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核情況

635例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核中，鏡檢熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性165例，分枝桿菌(+) 206 例，分枝桿菌(++)132例，分枝桿菌(+++)74例，分枝桿菌(++++) 58例。并發(fā)TBTB的患者165例。

二、家庭接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出情況

家庭接觸者中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核21 例(1.69%)，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核10例(0.81%)，涂陰肺結(jié)核 11例(0.89%)。家庭接觸者中男性526名，檢出活動(dòng)性肺結(jié)核13例(2.47%)；女性716名，檢出活動(dòng)性肺結(jié)核7例(0.98%)。 年齡<15歲的家庭接觸者(75名)中未檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者；15～60歲家庭接觸者(1028名)中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核17 例(1.65%)；≥60歲家庭接觸者(139名)中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核4例(2.88%)。

患者配偶(464名)中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核7例(1.51%)； 患者父母(246名)中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核9例(3.66%)；患者子女或其他關(guān)系(532名)中檢出活動(dòng)性肺結(jié)核5例(0.94%)；患者父母的肺結(jié)核檢出率最高(χ2=7.036，P=0.008)。

不同排菌量的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，其家庭接觸者結(jié)核病檢出率見(jiàn)表1，痰菌量越大，檢出率越高(χ2=37.232，P=0.000)。

并發(fā)TBTB患者的家庭接觸者332名，檢出活動(dòng)性肺結(jié)核10例(3.01%)；無(wú)并發(fā)TBTB患者的家庭接觸者910名，檢出活動(dòng)性肺結(jié)核11例(1.21%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.759，P=0.029)。

討 論

2018年WHO提出2035年消滅結(jié)核病的宏偉目標(biāo),為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)國(guó)內(nèi)外專家提出了實(shí)施全方位的結(jié)核病控制策略,即患者發(fā)現(xiàn)、治療管理和結(jié)核潛伏感染者干預(yù)的全面推進(jìn)的策略。在無(wú)結(jié)核病新疫苗、新診斷技術(shù)、新藥的背景下,流行病學(xué)調(diào)查對(duì)診斷新發(fā)結(jié)核病患者非常重要。 WHO評(píng)估，2018年中國(guó)普通人群肺結(jié)核的發(fā)病率為0.07%[4]，家庭接觸者發(fā)病率為2%～12%[8-9]，發(fā)病率明顯高于普通人群。Dodd 等[10]的研究提供了全球?qū)Y(jié)核病家庭接觸管理從零覆蓋到全覆蓋的影響的估計(jì)，家庭接觸者調(diào)查是目前許多國(guó)家結(jié)核病預(yù)防和控制的措施之一, 為在癥狀和體征出現(xiàn)之前的早期治療受感染患者提供了機(jī)會(huì)，對(duì)接觸傳染性結(jié)核病患者的他人進(jìn)行接觸追蹤，可減少結(jié)核病的進(jìn)一步傳播，其地位僅次于患者發(fā)現(xiàn)及活動(dòng)性肺結(jié)核治療。

表1 635例不同排菌量的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者家庭接觸者篩查情況

了解結(jié)核病危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施積極預(yù)防，對(duì)肺結(jié)核患者及家庭接觸者及時(shí)診斷和治療，降低肺結(jié)核發(fā)病率和死亡率，有助于結(jié)核病的疫情控制。研究顯示，男性、年齡較大、居住在農(nóng)村、體質(zhì)量過(guò)輕、糖尿病、肺結(jié)核密切接觸史和既往結(jié)核病病史均為結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[11]。筆者分析了武漢市肺科醫(yī)院2015—2017年傳染性結(jié)核病免費(fèi)住院治療的試點(diǎn)區(qū)(硚口區(qū)、江漢區(qū)、江岸區(qū)和漢陽(yáng)區(qū))635例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核及其家庭接觸者1242名，結(jié)果顯示涂陽(yáng)肺結(jié)核患者家庭接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率為 1.69%。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭接觸者肺結(jié)核檢出率與家庭關(guān)系、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰菌量，以及患者是否并發(fā)TBTB有關(guān)。

1.家庭關(guān)系：肺結(jié)核的主要傳播途徑是近距離飛沫傳播，接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)也就越大，配偶較其他家庭成員與涂陽(yáng)患者的關(guān)系更密切、接觸時(shí)間更長(zhǎng)，因此更容易傳染。有報(bào)道認(rèn)為，居住同一房間的配偶檢出活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性是不居住同一房間的其他家庭接觸者的4.6倍，而本次研究顯示家庭接觸者中最易感染者為父母，檢出率為3.66%。本研究中年輕患者(年齡≤40歲)185例(29.13%)，這部分年輕患者多是父母照顧，父母在家庭中年齡大、受教育程度相對(duì)更低、對(duì)結(jié)核病知識(shí)的了解程度與疾病防治相對(duì)較差，且多是家庭中的“頂梁柱”，承擔(dān)主要經(jīng)濟(jì)責(zé)任，住房條件[12](如居室不通風(fēng)、陰暗、擁擠、潮濕等)相對(duì)較差，由于吸煙、飲酒[13]及中老年好發(fā)的一些疾病(如糖尿病[14]、免疫系統(tǒng)疾病等)導(dǎo)致抵抗力下降，感染結(jié)核病的危險(xiǎn)就相對(duì)較高。同時(shí)，中國(guó)的計(jì)劃生育政策導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)改變，三口之家增多，家庭的重心轉(zhuǎn)移到子女身上，照顧患病子女，父母可能投入更多時(shí)間及精力，由于疏于防范，父母可能更易傳染。父母咳嗽或有其他不適，為避免傳染，他們會(huì)主動(dòng)遠(yuǎn)離孩子，選擇獨(dú)居或由配偶照顧，因此患者子女(包括孫輩)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于其他家庭成員。

2.痰菌量：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰菌量越大，傳染性越大，家庭接觸者肺結(jié)核的檢出率就越高，其活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率與患者的痰菌量呈正相關(guān)，這與既往的研究結(jié)果一致[15]。因此，盡早對(duì)痰菌量大的患者及家庭接觸者進(jìn)行積極篩查和治療，在結(jié)核病的防治中至關(guān)重要。

3.TBTB：既往鮮有報(bào)道TBTB與結(jié)核傳染性的關(guān)系，但臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)并發(fā)TBTB的患者較普通肺結(jié)核患者，咳嗽癥狀更重、癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，痰菌陽(yáng)性率更高、痰菌量更大、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間更長(zhǎng)[16-17]。本研究對(duì)符合TBTB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者及家庭接觸者進(jìn)行調(diào)查，并發(fā)TBTB患者的家庭接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率為3.01%，較無(wú)并發(fā)TBTB患者的家庭接觸者的發(fā)病率明顯增高。分析原因：(1)TBTB患者病灶黏膜及黏膜下存在大量結(jié)核分枝桿菌浸潤(rùn)；(2)病灶局部纖維組織增生使藥物透過(guò)支氣管-肺屏障能力下降；(3)部分患者因療程長(zhǎng)、不能耐受藥物不良反應(yīng)而中斷治療。因此，我們更需注意篩查此類患者的家庭接觸者。

WHO全球結(jié)核病報(bào)告提出“全球結(jié)核病策略(global TB strategy)”，指出“系統(tǒng)篩查家庭接觸者”[4]。對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康科普教育，幫助患者改善不良衛(wèi)生習(xí)慣，定期入院復(fù)查，規(guī)律服藥，從源頭上降低周圍人群感染結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)；搜集患者的社會(huì)人口學(xué)信息和臨床資料，與患者直接和密切接觸的個(gè)人包括家庭成員、密切接觸者、同事和同學(xué)進(jìn)行潛伏性結(jié)核感染篩查。對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者家庭接觸者，特別是高危人群，如患者父母，排菌量大或并發(fā)TBTB患者的家庭接觸者，盡早進(jìn)行結(jié)核病篩查和隨訪，具有重要的流行病學(xué)意義。