張金嬋 李翠梅 古岳東 曾憲良 樊立華 石 磊④

21世紀初期以來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁發(fā)生，如SARS、埃博拉、新冠肺炎等嚴重威脅人群健康和社會穩(wěn)定[1]，世界各國特別是發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理戰(zhàn)線面臨巨大的挑戰(zhàn)[2]。我國政府及相關(guān)部門為加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力建設(shè)，維護民眾的生命財產(chǎn)安全以及和諧穩(wěn)定的社會秩序，相繼出臺了一系列的政策。

當(dāng)前，關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究主要集中于應(yīng)急能力及影響因素、應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)、應(yīng)急演練、應(yīng)急機制等，而從政策變遷的宏觀視角出發(fā)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策演變規(guī)律方面的研究并不多見，恰恰這對于剖釋政策的科學(xué)性與實效性尤為關(guān)鍵。因此，筆者擬用政策學(xué)中的間斷均衡理論探討與歸納突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策的演變規(guī)律，為完善我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策提供建議。

1 間斷均衡理論的內(nèi)涵及其適用

“政策變遷”是指對當(dāng)前施行政策所從事的變革活動[3]。政策變遷的關(guān)鍵核心是“新”理念萌發(fā)、擴展與穩(wěn)定的歷程。美國政治學(xué)家鮑姆加特納(Baumgartner Frank R)和瓊斯(Jones Bryan D.)[4]1164認為政策過程中均衡與變遷并不能夠完全割裂，于是基于生物進化的“間斷均衡說”提出了著名的“間斷均衡理論”(punctuated equilibrium theory)?！伴g斷均衡理論”是用政策形象/圖景(policy image)和政策場域(policy venue)的轉(zhuǎn)變、政策壟斷(policy monopoly)和焦點事件(focus events)的發(fā)生等關(guān)鍵要素彼此作用的方式來解析政策平衡和間斷演變的過程[4]1165。其中，均衡是指政策變遷長期居于停滯狀態(tài)，間斷則指均衡狀態(tài)被突破后經(jīng)歷的政策劇變[5]。 “間斷均衡模型”的基本前提為：(1)在整個政治體系中，宏觀政治系統(tǒng)和政策子系統(tǒng)位于不同層面；(2)人是有限理性的，包含集體層面與個人層面；(3)政治系統(tǒng)的決策體制是多元且分散的，會遭到不同利益集團的競爭與控制[5]。該理論構(gòu)建了一個能夠闡釋政策漸進的總體趨勢中偶發(fā)重大變遷的整合式分析框架。

由于具有較強的解釋力和廣泛的適用性，“間斷均衡理論”在國外被大量應(yīng)用于財政預(yù)算、核能、教育等政策分析領(lǐng)域[6-8]。近年來，國內(nèi)相關(guān)實證研究表明我國已經(jīng)開始逐步把該理論與中國的實際境域相聯(lián)合，逐步將其應(yīng)用在城市交通、社會救助、計劃生育、農(nóng)業(yè)等方面的政策分析[5，9-10]。那么，該理論在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策研究中是否也具有實用性與適用性需進行考量。首先，焦點事件(如SARS、新冠肺炎的暴發(fā)流行)的突然發(fā)生可能是推動政策形象改變的導(dǎo)火索和觸發(fā)器，進而可能引發(fā)政策的間斷式變遷；其次，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生具有突發(fā)性、不確定性、非線性的特征，又恰好與“間斷均衡理論”所闡釋的公共政策急劇的、非線性的、間斷式的變遷相吻合。因此，將“間斷均衡理論”引入突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策演變研究中是比較貼切的。

2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策變遷的間斷均衡歷程

2.1 政策壟斷期

改革開放以前，衛(wèi)生防疫部門主要是采取有效政策措施控制、消滅幾種重大傳染性疾病，其核心為傳染病的預(yù)防與控制。改革開放以來，一種新型傳染病即艾滋病的發(fā)病率逐年持續(xù)上升，嚴重危害著人們的健康與安全。1988年上海甲肝的暴發(fā)、1999年寧夏沙門氏菌污染食物中毒、2001年蘇皖地區(qū)腸出血性大腸桿菌食物中毒及2002年南京毒鼠強中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。2002年11月16日，廣東省發(fā)現(xiàn)第一例有據(jù)可查的SARS患者，但這一時期新聞媒體甚至國內(nèi)大多數(shù)目光被美國在新世紀發(fā)起的伊拉克戰(zhàn)爭吸引，忽略了近在咫尺的威脅。雖然突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴峻性還未被決策層所關(guān)注，政府對突發(fā)事件的應(yīng)變能力也存在不足，但顯然已經(jīng)形成新的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策出臺的前提條件，一旦發(fā)生嚴重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，新的政策就會出臺。

2.2 SARS暴發(fā)后的第一次間斷

2003年4月，SARS疫情在全國大面積暴發(fā)，成為一切工作的重中之重。2003年8月，原衛(wèi)生部新聞辦公室通報SARS疫情稱我國內(nèi)地24個省(市、自治區(qū))先后發(fā)生疫情，共波及266個縣(區(qū))。我國制度的優(yōu)越性能夠集中力量抗擊疫情，為政策的出臺及行動提供了“場所”。疫情前我國并沒有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，也沒有組建應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專家委員會和衛(wèi)生應(yīng)急隊伍，這些也側(cè)面推動了政策的變遷。另外，作為典型焦點事件引起社會的廣泛關(guān)注，媒體的報道及普通大眾的情緒變化也間接推動了政策的出臺。

為了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，新的政策由此出臺。國務(wù)院于2003年頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行界定與劃分[11]；此條例存在明顯的應(yīng)急色彩，是中央高層主動選擇的措施，也預(yù)示著突發(fā)公共衛(wèi)生事件被中央高層所關(guān)注，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作和預(yù)案制定進行規(guī)范，實現(xiàn)了第一次中斷[11]。出現(xiàn)中斷的原因可能是2003年以前，我國主要發(fā)展經(jīng)濟，缺乏專門的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害性、復(fù)雜性等認識存在不足，而SARS疫情的暴發(fā)加速了國家密集出臺相關(guān)的政策，因而出現(xiàn)間斷。當(dāng)然，此條例并不能長期適應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的治理，因此該階段的政策也留下了均衡變化的空間，可能造成政策的負面形象[12]。

2.3 漸進式平衡期

2004年，針對傳染病與職業(yè)安全方面，國家分別出臺了《傳染病防治法》和《核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急管理規(guī)定》；交通應(yīng)急方面，原衛(wèi)生部、交通部印發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件交通應(yīng)急規(guī)定》；在應(yīng)急處置工作管理、工作規(guī)范、工作指導(dǎo)以及應(yīng)急預(yù)案制定方面，2005年國務(wù)院頒布《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》，2006年原衛(wèi)生部印發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等；2007年中華人民共和國主席令第六十九號《突發(fā)事件應(yīng)對法》以及原衛(wèi)生部應(yīng)急印發(fā)《全國衛(wèi)生部門衛(wèi)生應(yīng)急管理工作規(guī)范》，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強基層應(yīng)急管理工作的意見》；2008年，原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件經(jīng)濟損失評估測算表(試行)》《衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄(試行)》等，這些政策為突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理工作提供了參考和指導(dǎo)。這個階段突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策在原有基礎(chǔ)上持續(xù)調(diào)整，力求穩(wěn)妥處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，屬于漸進的平衡期，且取得了一些明顯的成效。但是，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻發(fā)(2004年安徽阜陽劣質(zhì)奶粉事件、2008年震驚全國的三鹿奶粉事件等)及種類的多樣性使得政策的緩慢均衡變遷受到嚴重的挑戰(zhàn)。

2.4 甲型H1N1流感大流行的第二次間斷

突發(fā)公共衛(wèi)生事件嚴重威脅公眾的健康，甚至對整個國家的環(huán)境、經(jīng)濟乃至政治都有較大的影響[13]。而甲型H1N1流感的流行加深了社會各方面對政策負面形象的認識，倒逼決策層對原有突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策的各要素給予重新審視，進而促使新政策陸續(xù)出臺。值得注意的是，H1N1防控政策在SARS期間交通樞紐防控政策基礎(chǔ)上新增加了機場防控政策[14]。2009年，國務(wù)院出臺《關(guān)于加強基層應(yīng)急隊伍建設(shè)的意見》與《突發(fā)事件應(yīng)急演練指南》以及原衛(wèi)生部印發(fā)的《人感染豬流感預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》；食品安全、自然災(zāi)害應(yīng)急工作和職業(yè)安全方面，國家及政府各部委先后頒布《食品安全法》《全國自然災(zāi)害衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案(試行)》與《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》。這一系列政策的出臺凸顯了決策層對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高度重視，更加深層次考慮如何更好地科學(xué)預(yù)防、及時控制甚至有效消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件給國家及社會帶來的負面影響。雖然國家在SARS疫情后逐步完善相關(guān)政策，但出現(xiàn)影響比較大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，特別是三鹿奶粉事件使得政策形象受到嚴重損害。因此，甲型H1N1流感的大流行進一步加劇了政策的負面形象，實現(xiàn)第二次中斷。

2.5 不斷調(diào)整的均衡期

2010年以來，新發(fā)的公共衛(wèi)生事件依然不斷產(chǎn)生，觸發(fā)了決策層對突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策的反思以及相關(guān)法律法規(guī)的考量[12]。國家相繼出臺了一攬子政策：食品安全方面，包括《國家食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》等；職業(yè)安全方面，包括《衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》；應(yīng)急隊伍培訓(xùn)方面，包括《2011—2015年全國衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)規(guī)劃》；應(yīng)急體系建設(shè)方面，包括原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的通知》《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范(試行)》和《全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范(試行)的通知》。此類政策的系列出臺進一步顯現(xiàn)決策層對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重視，但并未將其提升到國家戰(zhàn)略的高度。H7N9型禽流感再次考驗突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策，產(chǎn)生了負面圖景的可能。

2.6 H7N9型禽流感大流行的第三次間斷

2016年12月，H7N9型禽流感大流行再次引起決策層對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的深思。2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《突發(fā)急性傳染病防治“十三五”規(guī)劃(2016-2020年)的通知》《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020年)的通知》《加強衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范化建設(shè)指導(dǎo)意見的通知》；同年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其中提到完善突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急體系，提高早期預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、快速反應(yīng)和有效處置能力。到2030年，突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置能力和緊急醫(yī)學(xué)救援能力達到發(fā)達國家水平。2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大報告中指出，實施健康中國戰(zhàn)略。由此看出，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置被提升到國家戰(zhàn)略的高度，為以后突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置提供了戰(zhàn)略保障。該階段實現(xiàn)第三次間斷的原因主要是H7N9型禽流感大流行進一步加深決策層對突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理的反思，僅僅依靠出臺政策來解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能存在不足，而將其作為國家戰(zhàn)略的重要組成部分，更利于各部分資源的協(xié)調(diào)與配合。

2.7 重新進入均衡期

2018年，國務(wù)院機構(gòu)改革中組建國家衛(wèi)生健康委員會和國家應(yīng)急管理部，更好地適應(yīng)新時期人民群眾健康與安全的需求。機構(gòu)的深化改革有利于更高效、更自信地統(tǒng)籌協(xié)同應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2018年長春長生疫苗事件、2019年鼠疫的突發(fā)到及時“掐滅”，國家的應(yīng)急處置以及信息的及時公開彰顯出中央決策層面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的自信。2019年12月28日，第十三屆全國人大常委會第十五次會議通過《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，實施時間為2020年6月，為進一步完善公共衛(wèi)生體系提供保障。此時，隨著決策層不斷表態(tài)，社會主流輿論、新聞媒體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置更加有底氣。這一階段中，整體的相關(guān)政策處于漸進式的逐步出臺，重新進入平衡期。

2.8 新冠肺炎暴發(fā)流行的第四次間斷

新冠肺炎疫情的暴發(fā)流行再次考驗我國整個公共衛(wèi)生體系，面對疫情國家密集出臺一系列的疫情防控政策，如國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》《關(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎重癥病例醫(yī)療救治工作的通知》《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第二版)》《關(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則》等。同時，中央政治局常委會多次針對新冠肺炎疫情作出指示，顯示出這次疫情引起決策層前所未有的重視。國家對感染新冠肺炎患者的治療不局限于病情的治療，更加重視生理-心理-社會全方位的治療；對一線的醫(yī)務(wù)人員也從職業(yè)防護到職業(yè)健康轉(zhuǎn)變，保障其身心健康；對公眾的健康關(guān)注也在由單一軀體健康向身心健康轉(zhuǎn)變，這些全方位的轉(zhuǎn)變實現(xiàn)了政策變遷的間斷，推動了相應(yīng)的政策密集出臺。同時，國家對新冠肺炎疫情期間相關(guān)負責(zé)人防控失力的處罰與防控得當(dāng)?shù)莫剟钜灿墒潞笙蚴轮星耙疲粩嗾{(diào)整與完善疫情防控的核心指揮層。此次疫情的處理過程再次展現(xiàn)出社會主義制度的優(yōu)越性，也體現(xiàn)出黨和國家對疫情防控以及保護公眾健康的空前力度與決心，為政策的密集出臺提供了“孵化”場所。這次疫情更是引起公眾的極大關(guān)注，并能夠眾志成城參與抗擊疫情，相信必能戰(zhàn)勝疫情，大眾的情緒波動幅度并不太高，更推動政策的及時出臺與實施。主流媒體的精準報道也助推了政策的變遷。

然而，部分媒體的關(guān)注點過多聚焦在一線醫(yī)務(wù)人員，對于一線公共衛(wèi)生人員報道較少，這也可能側(cè)面印證了公共衛(wèi)生人員甚至整個疾控機構(gòu)體系的地位還有待提高。同時，此次疫情也暴露出疾病疾控與科研院校的合作較少，更暴露出我國公共衛(wèi)生體系的部分短板，其倒逼我國需要大力加強公共衛(wèi)生和傳染病防治領(lǐng)域供給側(cè)的全面改革，進一步健全我國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，完善橫向與縱向的管理與協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，強化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的全方位治理，因而國家針對潛在的短板可能會出臺系列的相關(guān)治理政策來彌補，出現(xiàn)第四次間斷。我國也需要以此為契機進一步完善疫情防控相關(guān)立法，進而加強公共衛(wèi)生的法治保障，構(gòu)建適合本國國情的疫情防控法律體系?？梢灶A(yù)測的是，未來國家對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革將是史無前例的大改革，為健康中國的建設(shè)與實現(xiàn)鋪平道路。

3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策變遷特征與政策建議

綜上所述，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策變遷的間斷均衡具有以下特征：(1)從決策主導(dǎo)型間斷到參與式間斷。我國特有的行政生態(tài)系統(tǒng)決定了自上而下的層級推進政策更加容易響應(yīng)，因此決策層在第一次間斷起到關(guān)鍵性的作用；隨著互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等信息傳播方法的更新和變化，第二次、第三次、第四次間斷不僅有決策層宏觀層面指導(dǎo)，同時也引起了媒體極大關(guān)注以及全民參與式討論，這種非正式的表達訴求的方式也成為我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策變遷又一關(guān)鍵驅(qū)動性因素[12]。(2)從單一決策場域到多個協(xié)同決策場域。突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策第一次間斷主要是由國務(wù)院頒布，第二次、第三次、第四次間斷出現(xiàn)多個部門發(fā)文，更關(guān)鍵的是國家在持續(xù)整合機構(gòu)職能，使之能夠更有效處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件。(3)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的焦點事件在政策變遷中起到關(guān)鍵推動作用。一般而言，從事件的強度屬性(新穎性、顛覆性、關(guān)鍵性等)、時間屬性(時長、變化等)及空間屬性(事件起源、橫向與縱向擴散范圍等)對焦點事件進行分析，可以發(fā)現(xiàn)SARS疫情和新冠肺炎疫情對當(dāng)時政策起到顛覆作用，迫使國家出臺相應(yīng)政策彌補短板；其傳染性之強與傳播范圍之廣也間接推動國家出臺相應(yīng)政策來治理焦點事件。

總之，將近年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理政策進行整合，發(fā)現(xiàn)目前我國公共衛(wèi)生法律法規(guī)還有待完善，整個公共衛(wèi)生體系與治理還需進一步改進。為此，筆者建議我國未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置政策需持續(xù)制定，實施全過程的多方參與；健全依托法律法規(guī)；實施動態(tài)管理與監(jiān)測，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，鼓勵科研院校更多參與疾病防控工作，向預(yù)見性治理轉(zhuǎn)變；加大宣傳力度，實施全面危機教育。