翁銘 張云 楊衛(wèi)華

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為鼻側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜纖維血管組織增生及侵犯角膜組織?；颊叱Ｗ杂X眼干、眼澀和視力下降，治療以手術(shù)切除為主，但部分患者存在復發(fā)的可能。有研究證實，眼表功能與翼狀胬肉生長之間是相互影響的[1-2]。目前，關(guān)于翼狀胬肉手術(shù)對術(shù)眼淚膜穩(wěn)定性的影響尚無定論，這可能與手術(shù)方法、藥物損傷、隨訪時間及個體差異等因素有關(guān)[1,3-4]。Oculus眼表綜合分析儀是目前最先進的非侵入性干眼診斷設備，避免了傳統(tǒng)干眼診斷中主觀因素及局部刺激對診斷結(jié)果的影響，能夠直觀地評價眼表狀況，是一種無接觸、無創(chuàng)、可重復強，并能客觀反映眼表病情的檢查手段[5-9]。本研究旨在應用Oculus眼表綜合分析儀，評估復發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后眼表功能的變化，并探討眼表恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性臨床研究。分析2016年9月到2019年5月在無錫市第三人民醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院就診的復發(fā)性翼狀胬肉患者28例28眼，其中左眼17眼，右眼11眼，年齡為43～60 (51.27±8.38)歲。所有患者既往均行1次翼狀胬肉切除手術(shù)，術(shù)式不詳，復發(fā)時間為術(shù)后1～9(5.31±3.75)a。納入標準：(1)確診為復發(fā)性翼狀胬肉，既往受檢眼僅行翼狀胬肉手術(shù)，未接受過其他眼部手術(shù)；(2)處于活動期(組織充血肥厚、可見粗大血管，頭部隆起、頸部寬大)且侵入角膜緣≥2 mm；(3)所有患眼通過常規(guī)裂隙燈檢查排除了瞼板腺功能障礙、角膜病、瞼內(nèi)翻、結(jié)膜炎、眼外傷等眼部疾病，并排除糖尿病、干燥綜合征等全身疾病者。

1.2 檢查方法再次手術(shù)前后患眼均行Oculus眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M；德國)檢查。將設備對焦中心對準角膜頂點，在自然生理條件下囑咐患者瞬目3次以后開始自動記錄非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive tear break-up time,NITBUT)、非侵入性淚河高度(noninvasive lower tear meniscus height,NILTMH)。NITBUT包括非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive first tear break-up time,NITBUTf)、非侵入性淚膜平均破裂時間(noninvasive average tear break-up time,NITBUTavg)。NILTMH指通過系統(tǒng)內(nèi)自置的測量工具測得的瞳孔中央正下方的淚河高度。每例患者經(jīng)同一位眼科醫(yī)師檢查3次，并記錄術(shù)前及術(shù)后14 d、1個月、3個月、6個月的NITBUTf、NITBUTavg及NILTMH；將結(jié)果排序后取中間值為最終結(jié)果。所有測量前1 h內(nèi)均未行滴眼液等局部治療。

1.3 手術(shù)方法所有患眼均采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。術(shù)眼在開瞼器開瞼后予結(jié)膜表面麻醉(愛爾凱因滴眼液，Alcon公司)，后予以結(jié)膜下局部浸潤麻醉(20 g·L-1利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因等體積配伍)；手術(shù)從胬肉頸部開始剝離并去除胬肉組織，清除球結(jié)膜變性組織及胬肉增生組織，并盡量使角膜面變得平整。取顳上方帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植片，近角膜緣的一側(cè)置于角鞏膜緣，鋪平后用10-0尼龍線縫合固定于淺層鞏膜面，取材處不縫合。手術(shù)由同一術(shù)者完成。所有術(shù)后用藥種類、次數(shù)、時間均相同，術(shù)后常規(guī)予以抗生素滴眼液及皮質(zhì)類固醇滴眼液、人工淚液等滴眼，術(shù)后7～10 d拆除結(jié)膜縫線。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后NITBUTf變化情況所有患眼術(shù)前NITBUTf為3～9(5.25±1.84)s，術(shù)后14 d、1個月、3個月、6個月分別為(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，差異有統(tǒng)計學意義(F=32.08,P<0.05)。各時間點兩兩相比，除術(shù)后14 d與術(shù)前、術(shù)后3個月與術(shù)后1個月差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)外,其余各時間點兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.2 手術(shù)前后NITBUTavg變化情況術(shù)前NITBUTavg為(9.36±1.42)s，術(shù)后14 d、1個月、3個月及6個月NITBUTavg分別為(9.00±2.04)s、(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，術(shù)后呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(F=21.12，P<0.05)。術(shù)后6個月、術(shù)后3個月NITBUTavg分別與術(shù)前及術(shù)后14 d、1個月相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；其余時間點兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

2.3 手術(shù)前后NILTMH變化情況術(shù)前NILTMH為(0.25±0.06)mm，術(shù)后14 d、1個月、3個月及6個月分別為(0.30±0.07)mm、(0.28±0.07)mm、(0.31±0.08)mm、(0.31±0.08)mm，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.80，P<0.05)。術(shù)后3個月、術(shù)后6個月NILTMH與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；其余時間點間兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

3 討論

翼狀胬肉是一種異常增生的血管樣組織，胬肉組織可以促進結(jié)膜鱗狀上皮化生，杯狀細胞密度增加，影響淚膜表面的穩(wěn)定性，導致眼表功能改變。傳統(tǒng)的檢測淚膜功能的方法為：角膜熒光素染色測量BUT及Schirmer Ⅰ試驗，但都存在一定弊端，主觀因素對檢查結(jié)果影響較大。從Oculus眼表綜合分析儀的顯示屏上觀察到的正常淚膜通常為規(guī)則圓環(huán)，隨時間延長，淚膜逐漸變薄，圓環(huán)變彎曲，進一步發(fā)生淚膜破裂及圓環(huán)破裂。傳統(tǒng)角膜熒光素染色只能記錄NITBUTf，而Oculus非侵入性眼表綜合分析儀不僅可以記錄NITBUTf，還能記錄NITBUTavg。此外，Oculus非侵入性眼表綜合分析儀還可以通過對淚液的分析得出淚河高度，觀察淚河連續(xù)狀態(tài)，評估淚液分泌量等，甚至可以觀測到顆粒流動速度的快慢；但也存在設備價格昂貴，對操作技師要求較高的不足。

BUT是評估淚膜穩(wěn)定性的重要指標，BUT小于10 s提示淚膜不穩(wěn)定。目前普遍認為，NITBUT與傳統(tǒng)方法下的BUT有較好的一致性[10-11]。本研究中，Oculus眼表綜合分析儀檢測結(jié)果顯示，手術(shù)前術(shù)眼NITBUTf與NITBUTavg分別為(5.25±1.84)s、(9.36±1.42)s，均提示淚膜穩(wěn)定性可能存在缺陷。有研究顯示，原發(fā)性翼狀胬肉患者活動期與靜止期患眼BUT分別為(8.79±1.97)s 與(5.05±2.14)s，線性回歸分析顯示，BUT與翼狀胬肉活動性存在明顯正相關(guān)[12]。Ozsutcu等[13]研究顯示，翼狀胬肉患眼BUT明顯縮短，也認為翼狀胬肉可以破壞眼表穩(wěn)定性，但眼表異常與翼狀胬肉之間的具體發(fā)病機制尚不明確。本研究中我們測量NITBUTf與NITBUTavg較相關(guān)研究偏短，這可能主要與病例的選擇不同有關(guān)。

本研究術(shù)前患眼NITBUTf為(5.25±1.84)s，術(shù)后14 d、1個月、3個月、6個月分別為(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，術(shù)后14 d時NITBUTf較術(shù)前稍有增加，但差異無統(tǒng)計學意義(t=0.63,P>0.05)，這可能更多地是與結(jié)膜縫線的刺激、藥物使用有關(guān)。李斌等[14]也認為，翼狀胬肉術(shù)中采用連續(xù)鎖邊縫合對患者術(shù)后刺激較輕。在術(shù)后6個月隨訪觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，NITBUTf測量值呈增加趨勢，且術(shù)后1個月內(nèi)增加最為明顯。Wang等[15]通過對翼狀胬肉術(shù)后BUT、Schirmer Ⅰ試驗及黏蛋白成分進行分析，認為翼狀胬肉術(shù)后4周眼表淚膜功能趨于穩(wěn)定。同時，明國英等[16]研究認為，翼狀胬肉可以破壞眼表淚膜穩(wěn)定性，翼狀胬肉手術(shù)可以有效重建眼表功能，并于術(shù)后1個月時處于穩(wěn)定狀態(tài)，這可能與翼狀胬肉術(shù)后1個月內(nèi)結(jié)膜杯狀細胞密度增加最為明顯有關(guān)[1]。同時，也有研究顯示，淚膜功能在翼狀胬肉手術(shù)后3個月趨于穩(wěn)定[17]。隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月較術(shù)后3個月NITBUTf增加也較明顯(P<0.05)，因此我們認為，復發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后眼表功能恢復較慢，術(shù)后6個月內(nèi)均有可能恢復。

本研究我們還發(fā)現(xiàn)，被檢眼NITBUTavg均不同程度高于同時間點的NITBUTf，這與呂菊玲等[18]研究結(jié)果一致。NITBUTf代表的是淚膜首次發(fā)生破裂的平均時間，而NITBUTavg代表的是兩次眨眼間各個不同區(qū)域淚膜發(fā)生破裂的平均時間，因此，NITBUTf明顯短于NITBUTavg。本研究中，NITBUTavg在術(shù)后14 d時較術(shù)前稍有降低，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷有一定關(guān)系。術(shù)后1個月時NITBUTavg較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，可能原因是手術(shù)切除了病變組織，去除了破壞淚膜穩(wěn)定性的因素，促進了眼表的重建。術(shù)后1個月、3個月、6個月NITBUTavg分別為(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，隨著術(shù)后時間延長，NITBUTavg呈增加趨勢，說明NITBUTavg可能在復發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療后6個月仍處于修復狀態(tài)。

Oculus眼表綜合分析儀可進行NILTMH測定，評估淚河的連續(xù)狀態(tài)和淚液分泌量，結(jié)果更客觀、直接和準確[8,19]。淚河高度可以在一定程度上反映淚液分泌的量[9]。翼狀胬肉患眼BUT明顯縮短，而Schirmer Ⅰ試驗結(jié)果無明顯改變，有研究者認為這可能是由于翼狀胬肉導致眼表黏蛋白發(fā)生改變，而未改變淚液分泌量引起的[13]。本研究結(jié)果顯示,NILTMH術(shù)前為(0.25±0.06)mm，稍高于Oculus Keratograph 5M定義干眼的臨界值(0.20 mm)，因此，可以認為翼狀胬肉對淚液分泌量影響較小。術(shù)后14 d、1個月、3個月、6個月NILTMH均較術(shù)前增加(F=3.80，P<0.05)，尤其，術(shù)后3個月、6個月NILTMH均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。因此，我們推測切除翼狀胬肉病變組織可以有效地改善淚河形態(tài)。但實際上影響NILTMH測量值準確性的因素眾多，如瞬目后測量時間點，一天內(nèi)不同時間點等[20-21]，該結(jié)論有待進一步驗證。

本研究采用Oculus眼表綜合分析儀檢測結(jié)果顯示，在復發(fā)性翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后，患眼眼表功能恢復較為緩慢，術(shù)后6個月內(nèi)均處于恢復期。Oculus眼表綜合分析儀能有效監(jiān)測翼狀胬肉手術(shù)前后眼表淚膜穩(wěn)定性，可以作為評估翼狀胬肉術(shù)后淚液功能的有效方法。本研究亦存在一定的局限性，如檢查過程中被檢者配合程度未做統(tǒng)計，淚河高度測量中未做到恒溫、同時間點等條件控制，樣本量也需進一步增加。