陳德禎，趙艷玲

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

胞瞼下垂是由于各種原因?qū)е乱粋?cè)或兩側(cè)的眼瞼下垂，部分甚至全部遮蓋角膜，繼而影響視野以及視力的一種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為上瞼下垂，主要由神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性以及代謝性疾病等因素造成[1]。針灸治療胞瞼下垂臨床療效較為顯著，目前針灸治療一般采用局部取穴，而“三段取穴法”是在“維筋相交”的經(jīng)絡(luò)循行基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病病機(jī)、大腦功能區(qū)進(jìn)行組穴的取穴思路，為臨床治療胞瞼下垂提供了可選擇的依據(jù)。

1 胞瞼下垂病因病機(jī)

關(guān)于胞瞼下垂的記載最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，認(rèn)為是由于熱邪導(dǎo)致經(jīng)筋縱緩不收，胞肉下垂，病因有內(nèi)因及外因，外因主要包括外傷、外感毒邪內(nèi)侵，筋傷不續(xù)；內(nèi)因主要包括脾胃內(nèi)傷、腦絡(luò)瘀阻。外傷導(dǎo)致胞肉外損，或經(jīng)筋不相續(xù)接，或外傷導(dǎo)致腦之絡(luò)脈損傷，血溢脈外，經(jīng)脈阻滯而傳導(dǎo)失常，胞肉下垂。脾胃內(nèi)傷，肉輪屬脾，氣虛下陷，升舉無力，故而胞肉下垂。大腦血溢脈外，瘀阻腦絡(luò)，或痰瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)氣傳導(dǎo)不利，經(jīng)筋失于約束，胞瞼下垂[2]。

2 維筋相交

“維，系也”，維系、聯(lián)結(jié)之意。“維筋”的循行與蹺脈、足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)聯(lián)系密切?！白闵訇栔睢д?，結(jié)于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹺脈而行，左絡(luò)于右”，說明維筋之脈起于足少陽之經(jīng)筋，是其分支?！跋嘟弧本哂袃蓪雍x：一是從“外維”的目外眥“從左之右”交于對側(cè)的目眥；二是足少陽經(jīng)筋、蹺脈在目內(nèi)眥并入足太陽膀胱經(jīng)，與足太陽之經(jīng)從巔頂入絡(luò)于大腦的對側(cè)額角[3]。因此在病理上，左側(cè)“維筋急”可以導(dǎo)致“右目不開”，“傷左角”可以導(dǎo)致“右足不用”。

“維筋相交”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中也得到了證實(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)主司眼瞼的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)核受雙側(cè)大腦半球的共同支配，因此一側(cè)的核上性病變可以引起對側(cè)眼瞼輕微的下垂，甚至不明顯[4]。另外，肢體受雙側(cè)大腦半球的交叉支配，在現(xiàn)代解剖中，右額角與雙下肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)體表投影相近，因此外傷導(dǎo)致一側(cè)額角內(nèi)部的大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)受損，可引起對側(cè)下肢失神經(jīng)支配[5]。

3 “三段取穴法”依據(jù)及選穴

《標(biāo)幽賦》中提到“天地人三才，涌泉同璇璣百會(huì)；上中下三部，大包與天樞地機(jī)”，此可理解為互文的表達(dá)形式，“上中下三部”與“天地人三才”均為由上至下、由高到低的三個(gè)層次。依據(jù)與“維筋相交”相關(guān)的足少陽經(jīng)筋、足太陽膀胱經(jīng)、蹺脈的循行，結(jié)合胞瞼下垂的中醫(yī)病機(jī)，本研究提出了“三段取穴法”的配穴思想，用于指導(dǎo)胞瞼下垂的針灸治療。

3.1 經(jīng)脈、經(jīng)筋循行基礎(chǔ)

足少陽經(jīng)筋起于足小趾次趾，經(jīng)下肢、軀干、頭頸外側(cè)上行，在目內(nèi)眥處并入足太陽膀胱經(jīng)；“蹺脈者，少陰之別，起于然骨之后……屬目內(nèi)眥，合于太陽、陽蹺而上行”，此為陰蹺脈之循行，陰蹺脈上行至目內(nèi)眥?！峨y經(jīng)》對陽蹺脈進(jìn)行了補(bǔ)充：“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝上行入風(fēng)池”，經(jīng)風(fēng)池穴并入足少陽經(jīng)，且風(fēng)池為足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、陽蹺脈的交會(huì)穴。足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，在目內(nèi)眥處與陰陽蹺脈、足少陽經(jīng)筋并行，從巔入絡(luò)腦。

因此，與“維筋”相聯(lián)絡(luò)的經(jīng)脈、經(jīng)筋從巔頂至足小趾次趾均有分布，此理論為治療眼瞼相關(guān)疾病奠定了經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，也為辨經(jīng)選穴提供了理論依據(jù)。

3.2 上段取穴

上取睛明、頷厭、風(fēng)池以及瞼緣毛刺。睛明穴為足太陽膀胱經(jīng)的起穴，并且是陰蹺脈、陽蹺脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽經(jīng)筋、足陽明五條經(jīng)脈相交會(huì)的穴位，經(jīng)氣匯聚之所，足陽明之經(jīng)多氣、多血以充養(yǎng)胞瞼，陰陽蹺司眼瞼之開合，且“足太陽為目上綱，足陽明為目下綱”，因此選取睛明穴具有明目開竅、升陽舉陷之功。頷厭穴是足少陽膽經(jīng)維筋相交的關(guān)鍵穴，武連仲教授認(rèn)為，通過針刺雙側(cè)的頷厭、巨髎穴可以調(diào)節(jié)左右氣血之盛衰，抑急扶緩，平衡經(jīng)氣。針刺時(shí)先取健側(cè)頷厭、巨髎，以疏通經(jīng)脈，調(diào)和陰陽；再取患側(cè)穴位，以祛邪扶正[7]。風(fēng)池穴是足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、陽維脈的交會(huì)穴，陽維主表，太陽為六經(jīng)之藩籬，因此風(fēng)池穴主外感之邪所致疾病，尤擅祛風(fēng)?！督饏T要略》認(rèn)為“風(fēng)傷于上”，《內(nèi)經(jīng)》亦云“傷于風(fēng)者，上先受之”，因此，對于外感引起胞瞼下垂者可選取風(fēng)池祛風(fēng)達(dá)邪?！鹅`樞·官針》曰：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也?！薄端貑枴てげ空摗吩唬骸胺彩?jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，毛刺為刺皮之法，通過“皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟”的傳導(dǎo)通路通經(jīng)理筋，內(nèi)調(diào)臟腑。瞼緣毛刺為刺眼瞼皮部之法，針刺患側(cè)，囑患者閉眼，在上瞼與上眼眶之間常規(guī)消毒后，用1寸毫針由精明向瞳子髎沿上瞼與上眼眶之間快速點(diǎn)刺，從而刺激胞瞼之經(jīng)筋以通絡(luò)起廢。

3.3 中段取穴

中取中脘、氣海、關(guān)元及神闕穴。《靈樞·大惑論》記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精則為約束”，而脾主升清，升舉臟器，若脾虛中氣下陷，清陽不升，則五臟之精氣不能上注于目，胞瞼乏力而下垂。中脘為胃之募穴，關(guān)元為小腸之募穴，二穴與氣海相伍，健脾益氣，升陽舉陷。臍針理論認(rèn)為神闕穴為胎兒繼承先天之氣的根源，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、易醫(yī)理論在對應(yīng)的卦位取穴進(jìn)行針刺，可以治療相關(guān)的眼睛疾病?；谄⑻撓孪莸睦碚摚氠樋蛇x取健脾三針(震/巽、離、坤)以及升陽三針(坎、震/巽、離)，在臍壁的上層向相應(yīng)的卦位進(jìn)行斜刺[8]。

3.4 下段取穴

“足少陽之筋……上結(jié)外踝……結(jié)于膝外廉……結(jié)于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開”“陰蹺者，足少陰之別脈，其脈起于跟中……會(huì)于睛明而上行”“陽蹺者，足太陽之別脈，其脈起于跟中……五脈會(huì)于睛明穴”，以上三條經(jīng)脈均起于足而并入目內(nèi)眥，絡(luò)于胞瞼，依據(jù)循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴的理論依據(jù)及維筋相交的理論，可以選取對側(cè)申脈、照海、丘墟、陽陵泉穴。申脈、照海為陽蹺脈與陰蹺脈之起始穴，主司眼瞼開合、睡眠以及下肢的運(yùn)動(dòng)，針刺二穴具有調(diào)和陰陽、通絡(luò)起廢之功。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋”，陽陵泉為筋會(huì)，具有抑強(qiáng)扶緩、疏利肝膽之功，針刺陽陵泉可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)維筋之緩急，興奮眼輪匝肌、額肌以及上提瞼肌，促進(jìn)眼瞼上提。

4 結(jié)語

(1)重點(diǎn)鑒別針灸可以干預(yù)的胞瞼下垂。多種病因可以導(dǎo)致胞瞼下垂，適宜聯(lián)合針灸治療的疾病主要包括部分神經(jīng)源性、肌源性以及術(shù)后的康復(fù)治療。對于部分神經(jīng)源性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹包括腦血管疾病恢復(fù)期、外傷、重癥肌無力以及顱內(nèi)占位性病變[9]，要重點(diǎn)排除顱內(nèi)占位性疾病、Honor綜合征壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致的胞瞼下垂。內(nèi)分泌性疾病如糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、甲亢型眼肌病要在相關(guān)內(nèi)科治療的前提下配合針灸，積極治療原發(fā)病。眼肌型肌營養(yǎng)不良、線粒體肌病、先天性單純性上瞼下垂均可導(dǎo)致上瞼下垂，針灸治療能夠改善癥狀以及減緩病程的發(fā)展。部分老年性患者因?yàn)樯喜€皮膚松弛而表現(xiàn)為假性上瞼下垂，無需特殊治療。

(2)適當(dāng)配穴治療合并癥。長期上瞼下垂的患者容易引起視力下降，腦血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病術(shù)后患者由于大腦功能區(qū)域受到損傷，常合并有視野缺損、復(fù)視、眼球凝視或運(yùn)動(dòng)障礙[10]，可適當(dāng)選用頭皮針視區(qū)、攢竹、絲竹空、瞳子髎、魚腰、承泣、球后、養(yǎng)老等穴位進(jìn)行針刺。對于肌源性胞瞼下垂，上胞肌肉松弛無力，可配合電針疏波或斷續(xù)波小頻率興奮上提瞼肌、額肌以及Muller肌，促進(jìn)眼瞼上提。

本研究所闡述的“三段取穴法”是依據(jù)與“維筋相交”相關(guān)的足少陽經(jīng)筋、陰陽蹺脈、足太陽經(jīng)的循行進(jìn)行分段取穴，上肢、頭頸以上為上段，軀干部至腰為中段，腰以下為下段，選取經(jīng)脈、經(jīng)筋循行相交、相結(jié)、并入、起始等處穴位?！叭稳⊙ǚā斌w現(xiàn)了與經(jīng)脈病候、經(jīng)筋病候相關(guān)的循經(jīng)取穴特點(diǎn)，并且結(jié)合病機(jī)選取相關(guān)腹募穴、升陽三針、健脾三針，并配合相應(yīng)的灸法溫補(bǔ)、升提、電針興奮，以疏通經(jīng)絡(luò)、升清舉陷，提高神經(jīng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的興奮性，從而改善患者胞瞼下垂的癥狀。本研究對于經(jīng)典理論以及各家針灸經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了闡述和融合，但仍缺乏大量的臨床資料以支撐，因此有待于更多的臨床實(shí)踐對理論進(jìn)行完善。