龍 威，陳永華，徐寒松，倪洪崗，趙 偉，楊 娟，李 丹，李方怡

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病慢性并發(fā)癥中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有很高的致殘、致死率，近年來(lái)隨著糖尿病的發(fā)病率不斷升高，糖尿病足的發(fā)病率也不斷升高，成為糖尿病人截肢的主要原因[1]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，對(duì)于糖尿病足的研究不斷深入。中醫(yī)認(rèn)為“毒瘀”在DF的發(fā)病機(jī)制中起到了十分關(guān)鍵的作用，運(yùn)用解毒化瘀的方法可明顯改善患者的下肢癥狀，減輕患者下肢疼痛，防止?jié)円约案腥镜陌l(fā)生發(fā)展。本研究應(yīng)用“毒瘀”理論分析糖尿病足中的病機(jī)，為臨床運(yùn)用解毒化瘀法治療糖尿病足提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)“糖尿病足”的病名記載，而以“癰疽、脫疽”作為其病名?！鹅`樞·癰疽》提及：“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！碧啤O思邈著《千金方》記載：“消渴之人，愈與未愈，常思慮有大癰，何者消渴之人必于大骨節(jié)間發(fā)生癰疽而卒，所以戒亡在大癰也?！碧啤ね鯘锻馀_(tái)秘要》記載：“消渴病多發(fā)癰疽。”清·朱世杰《外科十法》明確指出：“脫疽，生于手足指，腫大如蛇頭也，腫腐潰爛。”這些論述表明古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到消渴可以引起肢體壞疽的發(fā)生，并且古代醫(yī)家對(duì)于其臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸以及治療的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)十分接近。

關(guān)于糖尿病足的病因病機(jī)，許多中醫(yī)古籍已有十分深刻的探討?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“高粱之變，足生大丁。營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”由此我們可以看出，脫疽發(fā)病為飲食之變。《諸病源候論》記載：“正谷不化反濁穢為毒”，認(rèn)為飲食之變，化而為毒，侵襲下肢，發(fā)為脫疽?！夺t(yī)學(xué)入門》記載：“生消上中既平。熏蒸日久，氣血凝滯?！薄妒?jì)總錄·消渴門》有言：“消渴者，久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！睆闹形覀兛梢钥闯鱿嗜站?，氣血凝，壅滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為脫疽。陳實(shí)功在其著《外科正宗》中有言：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味膏梁熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度氣結(jié)精傷。已成為瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者?！边@些論述認(rèn)為，脫疽的病機(jī)與消渴病機(jī)同為本虛標(biāo)實(shí)；本虛為氣陰兩虛，久病消渴，耗傷氣陰，最后至氣血陰陽(yáng)虧虛，以至氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，經(jīng)脈不通，局部筋骨肌膚失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致肢端麻木、感覺減弱，從而發(fā)生疼痛。標(biāo)實(shí)為瘀血及毒邪入侵，以至于經(jīng)脈敗壞，局部筋骨肌膚腫腐潰爛，最終導(dǎo)致壞死。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)糖尿病足研究的不斷深入，在“消渴病氣陰兩虛”理論的指引上，更加重視“毒”與“瘀”導(dǎo)致脫疽理論的重要性。故臨床多以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、解毒化瘀為治療的基本原則。

2 中醫(yī)“毒”理論與糖尿病足的關(guān)系

毒邪致病有著起病急、傳變迅速、病情險(xiǎn)惡、病勢(shì)兇險(xiǎn)等特點(diǎn)。在脫疽的過(guò)程中，“毒”不僅是致病因素，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，具有獨(dú)特的病理特點(diǎn)：①?gòu)V泛性：六淫邪氣侵襲機(jī)體，入里化熱而成“毒”。消渴日久，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能受損，內(nèi)生成“毒”，積于下肢，肢體失養(yǎng)，以致脫疽；②易變性：消渴病久，變化多端，無(wú)明顯特定性，并根據(jù)其對(duì)于肢體所侵毒的深淺而有不同的臨床表現(xiàn)；③內(nèi)趨性：毒邪多易入內(nèi)損傷肌肉筋骨，從而導(dǎo)致疾病惡化；④兼夾性：毒邪侵襲人體，易傷氣血津液，致瘀生痰，故毒邪致病易夾痰夾瘀；⑤難治性：毒邪內(nèi)伏肌肉筋骨，多難治愈。

“消渴”的基本病機(jī)為陰虛津虧，燥熱偏盛。熱毒是消渴發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，且與脫疽有十分密切的關(guān)系。朱丹溪《丹溪心法》曰：“酒面無(wú)節(jié)，酷嗜炙煿。臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿，而不能自禁?！睂O思邈在《備急千金要方》中有言：“凡積久飲酒，未有不成消渴。飲啖無(wú)度，咀嚼鲊醬，不擇酸咸，積年長(zhǎng)度，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥?！痹餆嶂緝?nèi)盛，耗氣傷精，臟腑失養(yǎng)，氣、血、精、津液代謝失常，以致消渴，熱毒與消渴并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系?！度数S直指附遺方論》指出：“猛火自炎，留于肌肉，則發(fā)癰疽?！睙岫緹胧?，消灼津液，運(yùn)行不暢，下肢失養(yǎng)。燥熱之毒，留于皮膚、肌肉、筋骨，以致脫疽發(fā)生。

濁有內(nèi)外之分，外者為自然界穢濁之氣；內(nèi)者為機(jī)體代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物[2]?！皾帷毙责滋N(yùn)結(jié)生熱[3]?！吨T病源候論》有言：“正谷不化反濁穢為毒?！毕嗜站?，水谷精微代謝失常，化為“濁”邪，久積成毒。濁為陰邪，易侵襲下肢，阻致經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，血不得行，津不得布，故生痰致瘀，致下肢失養(yǎng)，故感覺減弱，感麻木、疼痛等。濁毒易蘊(yùn)于陰血之中，且易化熱，故下肢出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；若熱損脈絡(luò)，血行脈外，形成淤血，血脈不通，最終導(dǎo)致脫疽。

糖毒為水谷精微所化，為水谷精微中機(jī)體不能吸收、轉(zhuǎn)化的部分，日久堆積體內(nèi)而成。《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為“消癉者膏梁之疾也?！薄疤嵌尽笔且鹣拾l(fā)生、發(fā)展的重要致病因素，同時(shí)也是消渴產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。糖毒為水谷精微聚生而成，而水谷津微為人體必需物質(zhì)，故糖毒纏綿難除，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，易損傷臟腑，臟腑柔弱，功能失調(diào)，影響水谷精微物質(zhì)的生成與輸布，水谷精微壅滯脈絡(luò)、臟腑，最終堆積糖毒，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。故有學(xué)者提出“糖毒致?lián)p”的病機(jī)學(xué)說(shuō)，并以“截?cái)嗵嵌局聯(lián)p”“挽精逐濁”作為治療消渴早期病變的關(guān)鍵治則[4]。“糖毒”通過(guò)經(jīng)絡(luò)流竄全身，伏于臟腑、經(jīng)絡(luò)、骨髓、肌膚，日久致下肢脈絡(luò)不通，下肢失養(yǎng)，可見肢體刺痛、麻木等證，最終致肢體糜爛、壞疽，發(fā)為脫疽。

3 中醫(yī)“瘀”理論與糖尿病足的關(guān)系

關(guān)于瘀血與消渴的關(guān)系，歷代醫(yī)家認(rèn)為瘀血貫穿于消渴病的始終[5]。消渴可致瘀，瘀也可致消渴，故“瘀”不僅是消渴病的病理產(chǎn)物，也是消渴并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[6]，瘀血是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的重要病機(jī)。消渴早期，氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛生火，虛火煎熬陰血，血液黏稠，血行遲緩，脈道不利，下肢失于濡養(yǎng)，故下肢感覺疼痛、麻木或感覺遲鈍。消渴日久，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行；陽(yáng)虛不能溫煦肢體，故下肢皮溫降低、發(fā)涼。陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒入陰血，故寒凝血瘀，表現(xiàn)為肢體感覺異常、麻木，出現(xiàn)針刺樣疼痛，甚則不能行走。陽(yáng)氣虧虛日久，氣化不行，津液凝滯，寒凝痰濕，痰瘀交結(jié)，積于脈絡(luò)，脈絡(luò)閉阻，故下肢皮膚紫暗，甚則潰爛壞死。寒瘀痰濕郁積不化，日久化熱，蘊(yùn)毒成膿，腐蝕肌膚，發(fā)為脫疽。

4 “毒”與“瘀”在糖尿病足發(fā)病中的相互作用

熱毒炙盛，熏蒸日久，煎熬氣血津液，則成瘀血；或灼燒脈絡(luò)，脈道不利，血行艱澀，故致血瘀。瘀血不化，久積生熱，瘀熱相搏，化生為瘀熱之毒；煎熬皮膚血肉，出現(xiàn)下肢紅腫、疼痛，甚則腐肉蝕骨，出現(xiàn)肢體壞疽，最后發(fā)為脫疽。

濁為陰邪，其性黏滯，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢，津液不布，痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯脈道，血行不利，濁郁成瘀。瘀血阻于脈道，津液代謝不暢，久積于內(nèi)，故痰濁內(nèi)生。痰濁、瘀血日久成毒，濁瘀之毒易內(nèi)伏于里，損傷臟腑，日久生熱；濁、熱、瘀互結(jié)，耗氣傷血，入血入絡(luò)，阻礙氣機(jī)，膠滯難解，破壞形體，敗血腐肉，致使“壞疽、瘡瘍、癰疽”的發(fā)生。

糖毒為陽(yáng)邪，其性火熱；糖毒內(nèi)蘊(yùn)，久則生熱，糖、熱互結(jié)于內(nèi)，兩毒灼燔，煎熬津液，痰濕乃生。糖毒致痰濕、瘀濁發(fā)病，以脈絡(luò)、三焦為竄逆之道，阻滯氣血，若竄于四肢脈絡(luò)則發(fā)為消渴痹證[7]。糖毒為水谷精微所化，易伏于臟腑、經(jīng)絡(luò)，日久臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，以脾、腎兩虛為甚。脾虛則不能統(tǒng)血，血溢脈外，則生瘀血，可見下肢感覺遲緩、麻木、疼痛。腎主一身之陰陽(yáng)，消渴日久，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛則虛寒內(nèi)生，內(nèi)經(jīng)有言“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則泣不能流”，寒凝血瘀，故可見下肢發(fā)冷、皮膚蒼白、冷痛；糖瘀日久，入里化熱，蘊(yùn)毒成膿，腐蝕肌膚，發(fā)為脫疽。

5 “解毒化瘀法”用于糖尿病足的治療

“毒”與“瘀”貫穿糖尿病足發(fā)病的始終，它們即是病理因素，又是病理產(chǎn)物，故“毒瘀理論”解釋了糖尿病足發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。“解毒化瘀”為治療此病的主要方法，但消渴是本病發(fā)生的根本原因，故在解毒化瘀的同時(shí)應(yīng)配以益氣、養(yǎng)陰、清熱等法以治病求本。解毒通絡(luò)，津液輸布正常，水谷精微布散周身，臟腑、軀體得以濡養(yǎng)，臟腑生理功能得到恢復(fù)，就能改善糖尿病足的癥狀。益氣健脾，水谷精微運(yùn)化正常，氣血化生有源；養(yǎng)陰生津，使一身之陰得以滋養(yǎng)，腎陰充足，虛火則消，脈道通利，下肢得精血濡養(yǎng)則證消；清熱解毒化濁，使?fàn)I陰不受熏灼、血行不受阻滯，使下肢恢復(fù)正常生理功能，從而防治病變發(fā)生。活血化瘀之法，應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程，但也因結(jié)合患者體質(zhì)因素，調(diào)整用藥[8]。故有學(xué)者以清熱解毒、活血化瘀為治療原則，可保護(hù)下肢血管[9]，還能明顯改善糖尿病足的臨床癥狀[10]，并且能夠加快糖尿病足潰瘍的痊愈[11]；同時(shí)再配以中藥熏洗、足浴等外治法能夠明顯預(yù)防及改善糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，提高生活質(zhì)量[12]。

6 結(jié)語(yǔ)

“毒瘀”貫穿于消渴病的整個(gè)過(guò)程，是導(dǎo)致脫疽、消渴目病等發(fā)生的重要病因。消渴病久，氣陰兩虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)盛，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，水谷精微生成、輸布失常，熱、濁、糖毒內(nèi)生；“毒”邪內(nèi)蘊(yùn)，相互搏結(jié)，熱毒耗氣傷津，濁毒阻滯經(jīng)絡(luò)，糖毒生痰夾火，致氣血不通，乃生瘀血?！梆觥薄岸尽辈Y(jié)于下肢，發(fā)為脫疽。故在治療糖尿病足的過(guò)程中，以解毒化瘀為根本思路，再配以益氣、養(yǎng)陰、清熱，方能得到好的療效。