蔣鵬飛，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝開竅于目”“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”“肝受血而能視”。人體以氣血為本，而肝有疏泄無形之氣與貯藏有形之血的功能?！秲?nèi)經(jīng)》云：“氣屬陽、血屬陰?！薄峨y經(jīng)》云：“氣主煦之、血主濡之”“肝以血為體，以氣為用”，肝體陰而用陽。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！痹谑?jīng)脈中只有厥陰肝經(jīng)是本經(jīng)直接上連目系的，故臨床上目系疾病多從肝論治。本文介紹了從肝論治目系疾病的理論基礎(chǔ)，希望對眼科臨床診療有一些幫助。

1 肝與目的生理病理關(guān)系

1.1 肝氣與目

視功能(視力、視覺等)的正?；顒?dòng)，離不開氣的推動(dòng)、溫煦、固攝、氣化和營養(yǎng)等作用。氣是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)力。氣來源于精，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“精化氣”，先天之精所化之氣有元?dú)夂托l(wèi)氣；后天之精所化之氣有宗氣、中氣和營氣。分布于眼底之氣，屬于“真氣”?！秾徱暚幒吩疲骸罢鏆庹撸茨拷?jīng)絡(luò)中往來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之原陽也?！闭鏆馍谙忍炷I，來源于后天脾，出入升降于肺，疏泄調(diào)暢于肝，帥血貫行于心，推動(dòng)著精血、津液灌注眼底組織。

肝能疏泄氣機(jī)，肝氣條達(dá)，氣機(jī)舒暢，五臟氣機(jī)升降有序，流通眼部組織。故眼底代謝正常，目中有神，神光敏銳。若肝疏不及，氣機(jī)運(yùn)行失暢，可見神光渙散，諸如缺血性視乳頭病變等，治宜平肝潛陽、活血通絡(luò)。肝氣不足，無力推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，氣滯血緩，則形成氣虛血郁，證見視乳頭血管阻，血流不暢。肝主疏泄，疏泄不利，三焦水道通利失職，則見視乳頭水腫，治宜疏肝利水。若肝疏泄太過，氣機(jī)壅亢，郁而不暢，則頭目脹痛，發(fā)生球后視神經(jīng)炎等病，治宜疏肝解郁，方用加味逍遙飲、銀公逍遙散等。若肝氣怒逆，形成“氣厥”，可見一過性暴盲、黑蒙等，治宜平肝降逆，方用柴胡疏肝散加減。

1.2 肝火與目

“肝寓相火”，故郁易從火化，“氣有余便是火”，上潛頭目，輕者為肝熱，癥見視乳頭充血等，治宜清肝明目。若肝火傷津，證如視乳頭充血或炎癥，治宜清熱生津，方用養(yǎng)陰清熱湯，若熱極生風(fēng)，則筋脈拘急，目吊，視物變形，頭目劇痛，治宜清肝熄風(fēng)，方用安宮牛黃丸、牛黃清心丸等。

1.3 肝血與目

“肝藏血”，人靜則血?dú)w于肝臟貯藏，人動(dòng)則血運(yùn)行于經(jīng)脈，營養(yǎng)周身，“目得血而能視”。肝藏血與眼底病的關(guān)系有血虛、血熱、血逆、血瘀等。肝血虛引起眼底病，常見有血虛虧少、血虛生熱、血不養(yǎng)目等證候。肝血虧少，血不養(yǎng)目則目昏，睛枯、夜盲、雀目，病如視神經(jīng)萎縮等，治宜滋補(bǔ)肝腎、通絡(luò)解郁，方用四物五子丸加減。若血虛不潤養(yǎng)于目，也可引起眼疲勞，治宜滋陰養(yǎng)血，方用滋陰養(yǎng)血和解湯。若血虛陰虧，陰虛火旺，證見口干、舌紅、低熱、盜汗、失眠等，多見于視神經(jīng)炎、視盤血管炎等，治宜養(yǎng)陰補(bǔ)血，柔肝明目，方用丹梔地黃湯。肝血虛則陰不足，陰不能制陽，陽亢則為熱，肝陽上亢可見目眩、目昏、視瞻昏渺，如缺血性視乳頭病變等，治宜滋陰平肝潛陽，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。血不行散，郁滯不解，凝聚為瘀血條塊，治宜活血化瘀，方用桃紅四物湯加減。郁而化熱，成為郁熱，則可灼燒目絡(luò)，引起再次出血，治宜涼血散瘀，方用涼血散瘀湯加減。

2 目系疾病從肝論治

2.1 視神經(jīng)萎縮

視神經(jīng)萎縮是指各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索廣泛損害，出現(xiàn)萎縮變性，以視功能損害和視神經(jīng)乳頭蒼白為主要特征，是諸多內(nèi)障眼病的最終結(jié)局。中醫(yī)學(xué)稱本病為“青盲”，《諸病源候論·目病諸候》中云：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳。”《秘傳眼科龍木論》認(rèn)為小兒青盲的病機(jī)為“在母腹中受驚邪之氣……漸漸失明，一眼先患，后乃相牽俱損?！币呀?jīng)認(rèn)識(shí)到青盲與先天遺傳有關(guān)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》對青盲的病因病機(jī)有詳細(xì)的論述：“青盲：目內(nèi)外并無障翳氣色等病，只自不見者是。乃玄府幽遂之源，郁遏不得法此靈明耳。其因有二，一曰神失，二曰膽澀。須訊其為病之始，若傷于七情，則傷于神；若傷于精血，則損于膽，皆不易治，而失神者尤難?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)·眼科》云：“此證因酒色太過，內(nèi)傷腎氣，不痛不癢，漸失其明，眼目俱不傷損，有似常人。只因一點(diǎn)腎氣不充，故無所見?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多從肝論治視神經(jīng)萎縮。

孫河教授認(rèn)為肝郁致目失濡養(yǎng)是視神經(jīng)萎縮的主要病機(jī)，治療上主張疏肝通竅，創(chuàng)制了治療外傷性視神經(jīng)萎縮的通竅明目Ⅰ號(hào)方，治療視神經(jīng)炎所致視神經(jīng)萎縮的通竅明目Ⅱ號(hào)方，治療視網(wǎng)膜色素變性所致的視神經(jīng)萎縮的通竅明目Ⅲ號(hào)方，以及治療青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮的通竅明目Ⅳ號(hào)方，上述方劑的共同點(diǎn)均為以疏肝為主[1]。張風(fēng)梅教授認(rèn)為肝郁脾虛是視神經(jīng)萎縮的主要病機(jī)[2]，在治療上主張疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，創(chuàng)立了疏肝健脾明目湯(當(dāng)歸15 g、芍藥15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、香附12 g、川芎10 g、枳殼10 g、郁金10 g、黨參10 g、鱉甲10 g、三七花15 g、薄荷10 g、甘草10 g)。以疏肝法治療外傷性視神經(jīng)萎縮，治療60天后視力較治療前顯著提高(P<0.05)，視覺誘發(fā)電位檢測顯示波幅顯著升高(P<0.05)[3]。

2.2 視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎是指視神經(jīng)任何部位發(fā)生的炎癥，臨床表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損，按病變損害部位的不同可分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎。本病起病較急，視力驟降甚至失明，屬于中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇。悲憂過度，或忿怒暴悖，情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，玄府不暢，肝經(jīng)不調(diào)，神光發(fā)越壅滯而發(fā)本病。故《審視瑤函》在治療上主張以丹梔逍遙散、柴胡參術(shù)湯之類以疏肝解郁。以疏肝解郁法治療本病在臨床上課取得較為滿意的效果[4-5]。陳憲民教授認(rèn)為視神經(jīng)炎應(yīng)從肝論治，包括肝氣、肝火、肝血、肝陰四個(gè)方面，治療上多采用疏肝氣、瀉肝火、補(bǔ)肝血、益肝陰等方式[6]。彭清華教授認(rèn)為視神經(jīng)炎總與肝郁相關(guān)，將球后視神經(jīng)炎分為3型：肝郁氣滯型、肝郁血瘀型、肝郁陰虛型，分別予以逍遙散加減、血府逐瘀湯加減、舒肝解郁益陰湯加減治療。

2.3 家族性遺傳性視神經(jīng)病變

家族性遺傳性視神經(jīng)病變又稱Leber病，是一種比較少見的家族遺傳性對稱性視神經(jīng)萎縮，在視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮之前有視神經(jīng)炎的表現(xiàn)。腎元虧虛，精血不足是本病發(fā)生的根本原因，肝火上擾或肝經(jīng)郁熱是促成本病發(fā)病的重要因素。本病初起，多以清肝瀉火、解郁活血治療，病至后期以補(bǔ)腎益精為本，兼以疏肝解郁、活血明目。本病臨床上分為3種證型：肝經(jīng)邪火證，治宜清肝瀉火，以龍膽瀉肝湯加減治療；肝經(jīng)郁熱證，治宜清肝解郁，以加味逍遙散加減治療；肝腎陰虛證，治宜滋補(bǔ)肝腎，以四物五子丸加減治療[8]。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)將視神經(jīng)稱為“目系”，《醫(yī)林改錯(cuò)》對目系的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相似：“兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦?！痹谥委熌肯导膊r(shí)，當(dāng)從肝論治，采用疏肝郁、瀉肝火、補(bǔ)肝血、益肝陰等多種方式，可使患者肝氣得疏，郁熱得除，氣血暢行，目系得養(yǎng)，視物復(fù)明。目系疾病與肝密切相關(guān)，本文僅介紹了部分目系疾病，尚不全面，希望今后有更多的學(xué)者從肝論治各類目系疾病，為目系疾病的診治提供思路。