余巖雁，艾 斯

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

清代溫病醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》是溫病學(xué)的經(jīng)典著作之一，此書汲取了先哲精華，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，形成了三焦辨證理論體系。在小兒痘證的篇章中，吳鞠通結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，并整理了自己對于該病的診治思路，對風疹、水痘、手足口病等以皮膚黏膜出現(xiàn)各種形態(tài)的斑丘疹或皰疹為主要特征的兒科傳染性疾病的辨證論治提出了獨特的臨證思路，具有重要的指導(dǎo)意義。

1 痘證病因病機

古來治痘民家，雖所論治法較多，但真正能夠闡明痘證發(fā)源來路的屈指可數(shù)，大多認為痘證乃是胎毒誘發(fā)，稟受于父母或在胎孕期間由母體所感受的“先天之毒”，內(nèi)伏于腎臟，當正氣虧虛或遇外邪侵入時發(fā)而為病，并由腎傳肝，犯脾胃，傳于心肺[1]。吳鞠通認為諸家論痘之發(fā)源“只及其半”，究其原因，在于“不明六氣為病，與溫病之源”[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中運氣學(xué)說占了大量篇幅，經(jīng)過歷代先賢的不斷發(fā)展、演變，成為中醫(yī)理論的精髓所在。運氣學(xué)說主要依據(jù)風、寒、暑、濕、燥、火六氣和木、火、土、金、水五運各自司令時的氣候特點，認為人是自然界的一部分，人的生命活動與自然密切相關(guān)，運氣學(xué)說借助自然界的各種變化規(guī)律闡釋人體生命活動的變化規(guī)律，可謂“究天人之際，通古今之變”。

吳鞠通在《溫病條辨·原病篇》中引用《素問·六元正紀大論》原文，多處運用運氣理論解釋溫病的發(fā)生、指導(dǎo)用藥等，足見五運六氣學(xué)說對吳鞠通影響巨大。

因此對于小兒痘證的發(fā)源，吳鞠通參合了運氣理論，在《溫病條辨·痘證總論》解釋道：“蓋子午者，君火司天；卯酉者，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩臟，心與腎也。先天之毒，藏于腎臟，腎者，坎也，有二陰以戀一陽，又以太陽寒水為腑，故不發(fā)也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而后發(fā)也”，認為先天胎毒藏于腎臟，足少陰腎乃至陰之臟，盛水也，此為人體的生理病理特征。腎所藏胎毒好比人身之火藥，君火之歲就是引爆火藥的一根導(dǎo)火索，當自然界出現(xiàn)君火司天、君火在泉、熱邪流行的氣候，同氣相感，水不制火，發(fā)為痘證。居住在寒冷地區(qū)的人們，雖有胎毒藏于內(nèi)，往往不能感受君火之歲的燔灼炎熱，于外無君火司天、君火在泉引燃，故吳鞠通認為寒水之地“永不發(fā)痘”。

吳鞠通對于疫痘發(fā)病的“先知之妙”，也為后世對運氣學(xué)說在小兒痘證的運用開辟了新的道路。在其晚年更是竭力著成《醫(yī)醫(yī)病書》，啟示后人：“精通運氣之理，由先知之妙”“醫(yī)不備四時五行六七氣之學(xué)，萬不能醫(yī)四時五行六氣之學(xué)”，強調(diào)了學(xué)醫(yī)必須要先明醫(yī)理，以補偏救弊，捍衛(wèi)民生[3]。

2 痘證辨治原則

2.1 痘之初，用藥尤慎

痘證之初，辨證論治最難。一者，病之初起，往往沒有明確的征象；二者，痘疹剛剛見形、初立根基之時決定了痘證后期的轉(zhuǎn)歸順逆，醫(yī)者當慎之又慎；再者，小兒多苦，非大人能言狀，而父母，惟知子病，急于用藥，胡亂投醫(yī)。故歷來患痘證者，多有橫死。

痘疹初發(fā)時期，大部分醫(yī)家采用芳香通絡(luò)、辛涼解肌、化濁解毒的治法，對于素體虛寒的患者，用溫補元陽的醫(yī)家占十之二三。鑒于痘疹傳染性強、發(fā)病急驟、變化多端的特點，正確診斷，把握傳變病機，及時治療尤為重要。吳鞠通認為應(yīng)當在發(fā)病七日前，仔細觀察患兒膚色的黑白青黃：發(fā)于肝臟者，色青；發(fā)于肺臟者，色白；發(fā)于心臟者，色赤；發(fā)于脾臟者，色黃；發(fā)于腎臟者，其色黑而干陷。陰陽輕重以及痘瘡所屬類型，輕者分次出，頭面稀少；重者，一次出齊，稠密，足冷頭熱。應(yīng)結(jié)合氣候時令，嚴格地制定治療方案，及時祛除外邪。吳鞠通強調(diào)因時、因地、因人制宜，對痘疹的癥狀、體征進行辨析，為后世醫(yī)家辨治小兒痘證提供了理論依據(jù)。

2.2 痘證用表，緣木求魚

張介賓指出：“表證者，邪氣自外而入者也?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之?！苯獗硭?，其性為多辛，辛能行、能散，針對寒邪侵襲肌表，束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、脈浮等癥狀，通過發(fā)汗，達到疏肌解表、發(fā)散表邪、解除表證的作用。痘證是內(nèi)有胎毒、外感天運君火溫熱之氣而誘發(fā)，可使用辛散解表藥，如羌活、防風、葛根、紫蘇之類，吳鞠通稱之為“緣木求魚”。緣木求魚，于疾病而言無功也無過；如果為醫(yī)者不審病機，熱證用熱藥，就是犯了醫(yī)之大戒?！抖徽钤娰x·卷上》有言：“痘者，若不先察其發(fā)熱之由，而概以發(fā)表之藥投之，是先失治痘之由來矣，又烏能成始而成終哉？”強調(diào)在發(fā)熱階段不使用解表藥，這一觀點與吳鞠通一致。郭白云先生結(jié)合自己多年的治療經(jīng)驗，在總結(jié)痘疹三不宜的觀點時，同樣強調(diào)痘疹盛出不宜汗，汗則氣弱而陷的觀點。

在闡述自己對于痘證的病機見解時，吳鞠通同樣列舉了一個巧妙的比喻啟發(fā)讀者：肝主筋，腎主骨，痘證起于肝腎，其根本在筋骨。發(fā)于肌表，因此肌表是邪正斗爭的主要“戰(zhàn)場”。在這場“痘”戰(zhàn)中，正勝邪退，則痘破結(jié)痂；邪勝正衰，則色黑干陷。此時使用解表藥，無疑是“虛其表，先壞立功之地”，否定了一些醫(yī)家以解表藥治療痘瘡不起的做法。

2.3 治痘民家，錢涼陳溫

治痘民家，首推兒科溫、涼兩大學(xué)派。錢以涼，陳以溫，如水與火，各有所長。錢乙多用大黃、芒硝之類，可治痘證實熱之證；陳文中多用丁香、官桂、附子、半夏一類，治虛寒之證。若痘疹虛怯淡白塌陷，屬于虛寒，應(yīng)該選用陳文中的溫補之法；若果痘證初發(fā)外感偏重，色赤高凸，則可采用錢乙的涼瀉之法。溫熱與寒涼，是兩個完全相悖的治法，似水火不容。當遇到寒熱兼夾的情況，則可以兼用錢、陳二家之法，視病機不同而有所偏重，融會貫通。吳鞠通主張痘證的治療，需要根據(jù)發(fā)病所處的氣候特點、痘證見標、起脹、灌膿、收靨不同時期，掌握形色變化與五臟生克關(guān)系，進行辨證施治，靈活運用溫補或是涼瀉之法。

吳鞠通批判一些醫(yī)者“無偏不成家”的做法，不問寒熱虛實一方通治古今病，各立門戶，以成一家之名，嚴重阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。故吳鞠通告誡后人：“為醫(yī)者，應(yīng)當參考諸家之說，博采眾長，又不可因循沿襲，生搬硬套，更不能因為個人的喜好，偏執(zhí)于一法一方，而貽誤病?！迸R證必須因證立法，隨法選方。

2.4 痘無遺患，行漿足矣

吳鞠通坦言痘證的后遺癥遠比痘前病患難治。自古，痘證的死亡率極高，邪毒內(nèi)傷臟腑，可出現(xiàn)臟腑壞敗，如我們現(xiàn)代的肺炎、腦炎、全身炎癥反應(yīng)等；邪毒患目的人，能夠僥幸免于一死，卻免不了雙目失明，亦或是終身留下很深的疤痕。痘疹發(fā)病時，病毒自內(nèi)出外，外出為順；痘后病毒自外內(nèi)陷，內(nèi)陷便是逆證。如果毒陷于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)入尚淺，還可設(shè)法救治；但當病毒深陷內(nèi)臟而損傷內(nèi)臟真氣時，便回天乏術(shù)了。因此吳鞠通結(jié)合自己數(shù)十年的親身經(jīng)歷，列舉自己表侄女因為出痘時行漿不足而無奈慘死的案例，總結(jié)經(jīng)驗：漿色如黃豆，色澤鮮明，邊界清晰，最是佳象，此時可用托里透毒，將痘毒徹底從痘漿中清除，方能使痘瘡干枯結(jié)痂，病無遺患。

2.5 百日之內(nèi)，皆痘科事

痘證即天花，在古代有諸多文獻記載，是一種古老的烈性傳染病。早在東晉葛洪的《肘后救卒方》就記載了：“建武中，于南陽擊虜所得，仍呼為虜瘡。”現(xiàn)代研究認為天花的典型臨床表現(xiàn)主要分為三期：前期、發(fā)疹期和恢復(fù)期，潛伏期一般為12～14天；潛伏期后表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、乏力、頭痛等熱證，吳鞠通認為此期不能過早投以清涼之品，以免涼遏閉邪，發(fā)熱不退，疹出稀少，使病情轉(zhuǎn)向復(fù)雜；2～3天后，體溫下降，開始出現(xiàn)皮疹，皮損進程從斑點、丘疹、水皰到膿皰，應(yīng)當及時徹底地托里透毒，使?jié){行充足；10～12天，進入恢復(fù)期，膿皰漸漸干燥結(jié)痂，因此不少時醫(yī)認為痘證限期為12日，實則不然，吳鞠通的表侄女正是在病程百日，因邪毒患目而身亡。可見百日之內(nèi)，皆痘科事，切不可草草了事。

對于現(xiàn)代臨床而言，常見的小兒痘疹類傳染病如小兒水痘的隔離，建議水痘患兒應(yīng)當隔離至全部皮疹結(jié)痂后，發(fā)病后至少2周，對于接觸者應(yīng)該嚴密觀察，檢疫至少3周。單純皰疹病毒、手足口的腸道病毒、柯薩奇病毒等，即使病情好轉(zhuǎn)痊愈了，病毒也能在體內(nèi)繼續(xù)存活很長時間，仍然有傳染性，因此應(yīng)及時消毒患兒的衣被、用物，嚴格隔離與檢疫，才可有效防止此類疾病“百日之內(nèi)”在人群中大范圍流行。

3 結(jié)語

兒科古稱“啞科”，古人認為醫(yī)病難，為小兒醫(yī)是“難上加難”。吳鞠通認為小兒在生理方面有“稚陽未充，稚陰未長”的特點；在小兒病理方面“易于感觸，易于傳遍”；用藥方面表現(xiàn)出“稍呆則滯，稍重則傷”的特點，這對兒科醫(yī)生提出了更高的要求。吳鞠通作為一代溫病大家，在《溫病條辨》中專設(shè)“解兒難篇”，通過總結(jié)前人理論，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，闡述了對于小兒痘證的認識。同時，吳鞠通也十分重視五運六氣的變化，用以闡釋疫痘伏溫的發(fā)病，倡導(dǎo)為醫(yī)者當先明醫(yī)理的重要性；從吳鞠通對于痘證的辨證論治可窺見其重視“三因制宜”之一斑；吳鞠通治學(xué)嚴謹，勇于批判前人之過，師古不泥，因證立法，隨法選方，不偏不倚。這樣嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和高尚的醫(yī)德醫(yī)風都值得我們后來者學(xué)習。