趙惠民 李小冬 李海霞

1 黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院手足二科 150080； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科; 3 黑龍江省醫(yī)院

掌骨骨折是手外科門診最常見的一類損傷，占手部骨折的80%。1924年，Tennant利用留聲機針首先對小骨折進行經(jīng)皮穿針固定，1937年，Bosworth報道了閉合復位，經(jīng)皮穿針法，利用克氏針治療第五掌骨頸骨折。經(jīng)皮穿針治療手部骨折是基于手部骨折都有供穿入克氏針的皮下入針點，因接骨板螺釘固定技術可能引起水腫和僵硬，而經(jīng)皮克氏針技術可以減少這些并發(fā)癥[1-2]。目前，切開復位克氏針交叉固定和手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定是治療掌骨骨折的最常見方法，為比較該兩種方法的優(yōu)劣，現(xiàn)選取我科收治的第五掌骨閉合骨折患者67例進行分組分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年10月間我科收治的第五掌骨閉合骨折患者67例，均為第五掌骨頸、干部骨折，均為AO分型為A型新鮮閉合骨折，成角畸形區(qū)間均為25°～40°之間。年齡14～45歲，平均年齡31歲，男60例，女7例，致傷原因均為挫傷。根據(jù)治療方法不同分為經(jīng)皮克氏針橫行固定組40例和切開復位交叉克氏針固定組27例。經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①新鮮第五掌骨頸及干部骨折(受傷至手術時間為1周之內(nèi))，均為閉合性第五掌骨骨折，患手既往無外傷病史。②患者對治療方案和選用內(nèi)固定材料知情同意。(2)排除標準：①血糖控制不良，感染風險極高者。②無完整隨訪病例資料者。③高齡，合并嚴重心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法：入組患者臂叢麻醉后均在C形臂X線透視下進行治療。手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組采用Jahss手法復位。牽引狀態(tài)下將掌指關節(jié)和指間關節(jié)均屈曲至90°，通過向背側(cè)推壓近指骨將掌側(cè)成角的掌骨頭復位。術中透視檢查復位良好后，從骨折的掌骨頭向相鄰的掌骨橫向鉆入1～2枚克氏針。另1～2枚克氏針從二者的骨干處鉆入以穩(wěn)定掌骨。切開復位交叉克氏針固定組：取患肢手背部縱行切口，切開皮膚及皮下組織，剝離顯露骨折端，保護好伸指肌腱腱周組織，清除骨折端淤血及嵌入軟組織，復位骨折端，采用克氏針交叉進行固定，術中拍片確定骨折端對位對線良好，生理鹽水沖洗傷口，修補關節(jié)囊及腱周組織，逐層縫合傷口，敷料包扎。

1.3.2 術后處理及隨訪：術后均采用患手尺側(cè)U型石膏保護，術后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛，指導患者在無痛的狀態(tài)下進行相鄰手指的主動活動。術后1周、3周、6周X光片檢查骨折復位固定情況，依據(jù)X光片骨折端愈合情況及臨床癥狀確定取出內(nèi)固定克氏針。

1.4 觀察指標及評定標準 (1)手部功能評價。依據(jù)美國手外科協(xié)會(TAFS)評分標準進行評價：掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈曲度>220°為優(yōu)；180°～220°為良；<180°為差。(2)觀察骨折愈合時間。骨折愈合標準：手部正斜位X光片顯示骨折端骨痂通過，軸向擠壓痛為陰性，主動活動無疼痛。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪7.5個月，兩組患者均無骨折不愈合及畸形愈合。切開復位交叉克氏針固定組骨折愈合時間為(8±0.5)周，手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組骨折愈合時間為(6±0.3)周，組間具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。TAFS評分：切開復位克氏針交叉固定組優(yōu)22例，良4例，差1例；手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組優(yōu)35例，良5例，差0例；兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。切開復位克氏針交叉固定組有4例出現(xiàn)第五掌指關節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)近指間關節(jié)屈曲攣縮。手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組1例出現(xiàn)克氏針斷裂，經(jīng)手術切開取出。

3 討論

第五掌骨骨折又稱拳擊手骨折，是骨科急診常見病，通過病史，查體及X光片表現(xiàn)即可確診，由于掌骨骨折較少出現(xiàn)骨折不愈合，鑒于此多采取非手術治療，手法閉合復位石膏外固定、小夾板、支具外固定[1-2]。手術治療因感染、關節(jié)僵硬，粘連，需二次手術取出內(nèi)固定物及手術費用較高等因素，較少采用切開復位內(nèi)固定治療[3-4]。隨著人們對于生活質(zhì)量的高要求，不僅僅要骨折愈合，而且還要恢復至傷前水平或接近傷前水平。非手術治療常殘留骨折畸形愈合，成角畸形導致手部生物力學環(huán)境的失衡。出現(xiàn)手部精細動作的喪失，掌指關節(jié)過伸成角，小指伸指受限，甚至屈曲畸形。掌骨頭部突出于皮下，影響患手的握力。掌骨骨折治療的目標是恢復關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定骨折固定、消除成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形。目前手術切開復位常采用鋼板固定和克氏針固定。鋼板固定能較好地對骨折斷端進行加壓，但有臨床實踐及文獻報道表明，切開復位鋼板內(nèi)固定，對軟組織的較大范圍的剝離，損傷骨膜，術后感染，軟組織粘連、水腫，關節(jié)僵硬的并發(fā)癥較高?？耸厢樄潭ㄝ^鋼板固定對軟組織的干擾少，穩(wěn)定骨折的固定效果顯著[3-5]。由于第五掌骨位于手的最尺側(cè)，位置淺表，易于克氏針進針。鑒于此，本文采用克氏針作為固定材料[1]，結(jié)果顯示，兩組骨折復位質(zhì)量無明顯差異，且均無骨折不愈合及畸形愈合，而手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組骨折愈合時間較切開復位組短(P<0.05)。分析其原因，切開復位組需要切開骨膜，行髓內(nèi)交叉固定，在手術過程中雖然重視保護骨膜、保護血運，仍對骨折周圍血運影響較大，影響骨折愈合；而手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組，無須切開骨膜，手法復位，依靠骨膜的牽張作用，橫向打入克氏針，使之與第四五掌骨連成整體，實現(xiàn)內(nèi)在外固定架的作用，維持復位，穩(wěn)定骨折端，對血運無醫(yī)源性破壞，促進骨折愈合。切開復位克氏針交叉固定組有4例出現(xiàn)第五掌指關節(jié)僵硬，1例患者出現(xiàn)小指近指間關節(jié)屈曲攣縮，經(jīng)手術松解治療，主動功能鍛煉恢復。回顧性分析原因，多因手指長期屈曲位固定，伸指裝置長期松弛，另外，克氏針經(jīng)關節(jié)兩側(cè)貫穿，血性滲出導致關節(jié)及周圍軟組織粘連，攣縮；另外因一部分患者但懼怕疼痛，外固定時間過長，不愿意活動關節(jié)，造成伸指肌腱裝置過度松弛，粘連于伸指無力位置。術后早期功能鍛煉是有效解決術后粘連的方法，手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組，患者因無內(nèi)固定物在關節(jié)周圍的阻擋，更愿意主動功能鍛煉。無第五掌指關節(jié)僵硬屈曲攣縮，近指間關節(jié)無伸指受限；1例因過度活動，出現(xiàn)克氏針斷裂，經(jīng)手術切開取出。

綜上，手法復位經(jīng)皮克氏針橫向固定組較切開復位克氏針交叉固定組在骨折愈合時間及功能評分上更具有優(yōu)勢，具有更好臨床轉(zhuǎn)歸，手術時間短，住院時間短，術后骨折愈合快，無須切開，無手術瘢痕，無關節(jié)攣縮畸形發(fā)生。這對于青少年患者更有裨益，患者療效滿意，值得臨床推廣。