黃承偉 張慧家 李曉茜 王志紅

1 昆明衛(wèi)生職業(yè)學院,云南省昆明市 650600； 2 云南中醫(yī)藥大學

中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)類專業(yè)的主干課程，也是臨床各科的基礎。通過對本課程的學習，要求學生掌握臨床常見病、多發(fā)病的診斷與治療，同時要求學生有一定的臨床辨證思維能力，學會綜合分析病案，正確診斷與治療。因此，在整個教學過程中，除講解該病案的診斷及治療外，還要注重該病的臨床特征，運用病例來分析該病。在傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學各疾病教學講解中，大多采用順序進展加病案回顧的形式展開教學，即從概述—病因病機—診斷與鑒別診斷—辨證論治—小結(病案分析)的模式，在這種教學模式下，學生容易因為教學方法太“平凡”而學習積極主動性不高?！澳嫦蛩季S”教學法是根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學的學科特點、學生畢業(yè)就業(yè)崗位需要而采取的一種新的教學方法，打亂教材編排的講課順序，運用大量臨床病案，采用與臨床工作更為貼合的“診斷—辨證論治—病因病機—概述”的形式展開教學。目的是調(diào)動學生的學習積極性，發(fā)展和完善其臨床思維[1]。筆者采用“逆向思維”教學法進行了教學方法的嘗試和探索，結合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試綜合筆試要求，對高職中醫(yī)骨傷、針灸推拿專業(yè)的教學進行了探索，與傳統(tǒng)教學法的教學效果對比，總結分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我校2016級、2017級高職針灸推拿、中醫(yī)骨傷班共218名同學，其中男105名，女113名，年齡均在19～20歲之間，均為通過高考統(tǒng)一錄取，二年級的學生。學習過1年中醫(yī)基本知識(包括中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學)，有一定的專業(yè)基礎。

1.2 教學設計

1.2.1 改革的目的：如何提高學生的學習積極性，培養(yǎng)中醫(yī)臨床辨證診療思維是在中醫(yī)內(nèi)科學教學過程中是一個至關重要的問題。我校高職中醫(yī)學類學生學習積極性、主動性略差。如何充分調(diào)動學生的學習積極性，激發(fā)學習的熱情，培養(yǎng)臨床辨證思維，鍛煉學生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，是開展本次教學改革探索的初衷和目的。

1.2.2 設計思路與方法：以《中醫(yī)內(nèi)科學》為主，結合中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證實踐技能考試第一站“辨證論治”要求，采用“逆向思維教學法”設計課程章節(jié)內(nèi)容。如選取“脾胃系病證”一章的七個疾病做改革試點，充分查找病案資料，以《中醫(yī)內(nèi)科學教學醫(yī)案選編》(2015年02月中國中醫(yī)藥出版社陳會君主編)《中醫(yī)內(nèi)科學(案例版)》(2007年01月科學出版社陳湘君、張柏禮主編)為參考，對每個疾病的每個證型都選取一個相對較為“標準”適宜的病案，做到大部分內(nèi)容與教材所述證型癥狀相符。課后采用問卷調(diào)查法進行統(tǒng)計與分析。

1.3 教學實施 根據(jù)“逆向思維教學法”設計思路，在學生提前完成預習的基礎上展開教學，從“診斷—辨證論治(病案展示—提出問題—引導分析)—歸納病因病機—歸納鑒別診斷—概述—預防調(diào)護”的順序進行，將辨證論治部分(病案展示—提出問題—引導分析)作為教學的主題部分。

將學生按照要求分為6～8人一個小組，在辨證論治部分的教學中，學生看完病案后，教師展示相關問題，各小組有3～4min討論時間，完成后各小組選定1名代表進行匯總并發(fā)言。在發(fā)言時，任意選取其中一組為主發(fā)言，本小組內(nèi)其他成員可以補充說明，其他小組根據(jù)主要發(fā)言組的答案進行補充、糾正、完善。最后由教師做總結歸納出分析的問題參考答案。在各病的全部證型病案都分析完成后，讓每小組抽任務，歸納總結“病因病機、鑒別診斷、預防調(diào)護”，發(fā)言時要說明“為什么”“依據(jù)在哪里”。

2 教學效果

根據(jù)實際開展教學情況，設計“中醫(yī)內(nèi)科‘逆向思維教學法’改革探索”調(diào)查問卷。從教學設計、教學實施、學習體會三個大方向來了解情況。兩次均采用相同問卷，共發(fā)出215份，收回206份，未按要求填寫得不完整的問卷9份，總體問卷調(diào)查有效。調(diào)查結果見表1。

表1 中醫(yī)內(nèi)科“逆向思維教學法”改革探索問卷調(diào)查結果統(tǒng)計表[n(%)]

3 分析

3.1 在教學設計方面，從教學設計思路、案例導入與分析兩點提出調(diào)查問題。有67.47%的同學認為此種教學方法相對比較新穎，能抓住學生更喜歡臨床病例分析的特點，也能夠?qū)σ郧皩W習過的中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學有比較全面的回顧復習；但存在的問題是預習時間不充分，就會導致上課時不容易完成小組分析任務，同時對學生基礎知識的掌握程度要求比較高，有時需要查閱幾本書才能完成一個證型的病例分析，耗時較多。

3.2 在教學實施方面，從分組是否合理、時間安排是否充分、案例分析與總結是否到位等三個點提出問題。在小組分配的合理性、時間安排的充分性上僅有15.05%的同學表示滿意，35.92%的同學表示良好，綜合分析來看，主要問題有：(1)學生在第三學期開始學習中醫(yī)內(nèi)科學，同時在學習其他多門臨床學科，學習壓力較大，在預習方面不能充分保障；(2)每個小組中都會有“懶人”，不愿意積極參與討論時，單靠一兩個人的思考，不能在規(guī)定時間內(nèi)完成教師提出的問題；(3)在經(jīng)歷2～3個疾病的“逆向思維教學法”的“教學套路”之后就會表現(xiàn)的拖延，積極性不高。在案例分析與總結方面，有38.83%的同學認為分析的一般，因為每個證型配比的案例與教材所描述的癥狀表現(xiàn)都非常接近，沒有太多復雜的干擾問題，失去了“挑戰(zhàn)性”。

3.3 在學習體會方面，從是否能鍛煉臨床分析思維、是否能接受此種教學方法、教師的教學準備與教學實施是否充分到位三個點提出調(diào)查問題。在是否能鍛煉臨床分析思維問題上，有31.55%同學認為每個疾病的每個證型都配比1個臨床案例，課后還有案例來源的說明，能起到鍛煉臨床分析思維的作用，但是突然打亂教學順序后，開始的時候不習慣，分析過程有些“茫然”，不知如何下手，經(jīng)過一個病的系統(tǒng)學習，分析過5～6個病案之后，基本能適應過來，當看到病例展示之后，能大概知道該如何處理。在是否能接受此種教學方法問題上，有38.35%同學認為雖然難度比較大，上課比較“燒腦”，但是學習之后不容易忘記知識點，偶然在宿舍、課間如有同學遇到問題，大家還可以一起學著分析，表示接受此種教學方法。在教師的教學準備與教學實施是否充分到位問題上，有16.99%同學認為教師準備基本到位，教學實施過程的組織也比較合理，但是在提問環(huán)節(jié)上對學生提出的問題偶爾會出現(xiàn)不能得到肯定回復的現(xiàn)象，希望老師在準備中應更加全面。

3.4 對“逆向思維教學法”的總體評價中，無論是在教學設計、教學實施、學習體會方面，均有13.11%以內(nèi)的同學表示不滿意，也對這部分學生進行抽查時，大部分表示此種教學法不適應他們的以往的學習思維習慣，還是更愿意接受傳統(tǒng)的教學模式與方法。

4 總結

4.1 逆向思維教學法的優(yōu)勢

4.1.1 有效調(diào)動學生學習的主動性：中醫(yī)內(nèi)科學本身是一門臨床核心課程，需要具備良好的臨床綜合分析思維。在本次“逆向思維教學法”中，主要運用臨床病案、圖片的形式進行引導教學，激發(fā)學生的學習興趣，對促進學生積極主動思考問題、分析問題起到促進作用，對學生掌握的基礎知識、預習程度要求都比較高。在整堂課過程中，學生一直在翻閱不同的資料來補充知識。這些都能夠調(diào)動學生的學習參與性、主動思考問題、分析問題，運用到中醫(yī)內(nèi)科學教學中，有利于臨床診療思維能力的培養(yǎng)鍛煉。使傳統(tǒng)教學中教師“教”為主轉變?yōu)閷W生“學”為主，避免 “填鴨式”教學。讓學習由被動轉變?yōu)橹鲃印?/p>

4.1.2 提高了教師綜合教學能力和水平：逆向思維教學法需要教師課前查閱大量的相關資料，選取較為精煉又相對獨立的知識點進行教學設計，還要考慮學生在分析過程中可能提出的一些與本課堂知識點無關但有容易混淆的知識點問題。課中，每組學生分析的問題核心點需要教師及時“篩選”，同時要解答學生提出的問題、說明分析過程中的思路與方向、對最終答案的點評。課后，教師需要總結本次課堂設計中的突出表現(xiàn)與不足之處，對布置的任務需要后期跟蹤反饋。在對這些問題的解決過程中，促進了教師教學能力和水平的提高。

4.2 存在問題及不足 此教學法更適用于30～40人的小班教學，有利于分組與實施，教學效果容易顯現(xiàn)。如班級人數(shù)過多則不利于分組討論和教師對課堂的監(jiān)控管理。在課堂教學過程中，大量開展學生討論、探究，花費時間較多，在80min的教學時間里，只能完成教學大綱要求的1/2的教學內(nèi)容。如何在新教學法的運用與教學任務完成的矛盾中找到一個平衡點，是今后有待進一步探索的問題。

總體來說，“逆向思維”教學法能使學生更加積極主動地學習新知識的同時“溫故而知新”，能充分調(diào)動學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生思維方式的轉變，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，有利于學生獨立思考問題，理論聯(lián)系實際，靈活運用知識，可提高學生學習興趣[2]。既能增加課堂氣氛的生動性與活躍性，提高學生的學習興趣，降低新知識的記憶難度；同時又能使教師了解學生對新知識的掌握程度和應用程度，準備教案和教學內(nèi)容時更易貼近學生的能力范疇，更易被學生接受，因此可顯著增加教師與學生之間的教學互動[1]。