閻思寧，閻 杰

(1.成都中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院，四川 成都 611130；2.貴港市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科，廣西 貴港 537100)

現(xiàn)代醫(yī)學診療技術(shù)探索和研究中，整體論和還原論缺一不可，二者綜合運用，形成了針灸腧穴研究中方法論的整體觀。在中西醫(yī)結(jié)合背景下，阿是穴相關(guān)的一系列科學實踐結(jié)果表明，在阿是穴的研究中借鑒西醫(yī)實體結(jié)構(gòu)特征是可行的[1]。同時，近幾十年來，肌筋膜觸發(fā)點理論成了新的研究熱點和治療方向。阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點在現(xiàn)代臨床痛證的治療中應用較為廣泛，兩者在作用機理上有著重要聯(lián)系，卻又有各自的治療特點。辨析兩者的異同更有利于兩者協(xié)同增效及臨床對癥治療。

1 阿是穴、肌筋膜觸發(fā)點來源及概念

1.1 阿是穴的來源及概念

阿是穴首載于唐代孫思邈的《千金要方·灸例》，其本質(zhì)是一種取穴方法，適用于所有腧穴，而后逐步演變?yōu)轭愌╗2]。阿是穴和經(jīng)外奇穴、十四經(jīng)穴并列為第三類腧穴，在腧穴發(fā)展進程上有重要的歷史地位，古代亦稱作“不定穴”“奇穴”“天應穴”，現(xiàn)代常稱為“敏感點”“熱敏點”“壓痛點”等，而日本則稱之為“奇穴”“捫當穴”等，其最基本的特點為以痛處為穴。世界衛(wèi)生組織定義阿是穴為：“無特定名稱和固定位置，按壓痛點或其他病理反應點確定的針刺穴位。”[3]

1.2 肌筋膜觸發(fā)點的來源及概念

肌筋膜觸發(fā)點(Myofacial trigger points，MTrPs)，又稱為激發(fā)點、激痛點或扳機點，是由美國風濕病科醫(yī)師Janet G.Travell于1942年首次提出，這一提法已經(jīng)被醫(yī)務界廣泛接受。目前認識到有兩種類型的MTrPs，一種是可自動產(chǎn)生疼痛或者運動時可以產(chǎn)生疼痛反應的MTrPs，一種是僅表現(xiàn)為疼痛，不適合對壓迫有疼痛反應的潛伏MTrPs[4]。MTrPs多位于骨骼肌的肌腹中央，按壓則會誘發(fā)整塊肌肉的疼痛，并可能伴有遠處的牽扯痛，針刺或按壓時有肌顫反應。肌筋膜疼痛綜合征診斷標準為具有局部纖顫反應及牽涉痛。

2 異同辨析

2.1 理論

據(jù)中醫(yī)學理論體系，阿是穴與MTrPs都是由于經(jīng)絡、臟腑的氣血不通所致，二者的病機相似，都屬于“不通則痛”理論范疇，常用于痛證的治療[5]。但由于MTrPs是二十年來逐漸完善形成的西方新興理論體系，許多傳統(tǒng)針灸醫(yī)師并不了解何為MTrPs，僅簡單地將中醫(yī)的阿是穴與MTrPs等同，其實并不科學。MTrPs的找點方法與中醫(yī)“循經(jīng)取穴”的道理相類似，可沿著牽涉痛的路徑被找到。有數(shù)據(jù)表明，在疼痛障礙的治療中，MTrPs和穴位存在實質(zhì)性的生理、解剖和臨床上的重疊。有學者認為[6]，MTrPs可能就是中醫(yī)精準穴位，而經(jīng)絡則可幾乎與牽涉痛等同。幾乎所有的MTrPs在位置上與中醫(yī)穴位重合或接近，P T DORSHER等[7]實驗研究結(jié)果顯示，中醫(yī)穴位存在與有自發(fā)放電的MTrPs附近3 cm左右的區(qū)間內(nèi)。不同的是，MTrPs有形態(tài)學的改變，而穴位并不是實質(zhì)性結(jié)構(gòu)。而阿是穴是獨立于經(jīng)絡之外的特殊腧穴，無固定生理位置，因此，阿是穴與MTrPs是截然不同的兩個概念。

2.2 取穴方法

阿是穴與MTrPs高效治療的關(guān)鍵都在于精準取穴，兩者的取穴方法大致都屬于“反饋式取穴”，都需要在患者患處進行指法探索，且需要觀察患者的反饋，但略有不同。一些文化宣傳冊和宣傳欄對阿是穴的由來漫畫記載以及許多文章中強調(diào)阿是穴以痛為腧，讓許多人誤認為阿是穴僅指痛處之穴，其實不然?！秲?nèi)經(jīng)》中記載有“阿是之法”取穴，臨床上可以按之痛感、按之痛解、按之舒適、按之皮膚凹陷、按之有其他反饋與特殊感覺等作為取穴的依據(jù)。此外，醫(yī)生診查時切按到結(jié)節(jié)、丘疹、條索或凹陷等皮膚異常處，亦為阿是穴。MTrPs的取穴方法則主要有三個重要標準：壓痛點和條索狀結(jié)節(jié)、牽涉痛以及局部抽搐反應，檢查者多用指推和滑捏的方法進行檢查。因此，從廣義上來說，從取穴方法上看，MTrPs屬于阿是穴的一種。在穴位針刺方面，對于MTrPs來說，最準確的觸發(fā)點位置應該是能引起局部的顫搐現(xiàn)象，而后才是產(chǎn)生中醫(yī)穴位中“得氣”所描述的“酸、麻、脹、重、涼、熱、觸電、跳躍、蟻走及特定情況下的疼痛”之感覺。

2.3 機理

在中醫(yī)理論指導下的針刺阿是穴，主要通過通經(jīng)絡、調(diào)氣血、散寒濕等作用來解除肌肉痙攣，促進機體血液循環(huán)[8]。而治療肌筋膜綜合病癥的指導理念在于滅活MTrPs，由于MTrPs的存在，其周圍肌肉痙攣壓迫血管從而減緩血液流速，導致周圍組織的代謝廢物濃度升高，對血管的化學性刺激使疼痛加劇，進一步導致肌肉收縮加劇，最終形成惡性循環(huán)。針刺MTrPs可以緩解肌肉痙攣從而解除惡性循環(huán)[9]。

3 臨床應用

筆者整理大量文獻，發(fā)現(xiàn)阿是穴和肌筋膜觸發(fā)點在臨床應用上各有長處。

3.1 阿是穴

阿是穴既是機體內(nèi)的病理生理狀態(tài)在體表局部的外在反應表象，也是診斷治療疾病的核心要點，能對相應臟腑、經(jīng)絡的病變起到一定的治療作用。臨床上，阿是穴常用于改善病變椎體[8,10]或損傷關(guān)節(jié)[11]等的活動度，緩解疼痛，提高患者自身工作和生活能力，且傳統(tǒng)穴位結(jié)合阿是穴或單獨針刺阿是穴較僅針刺傳統(tǒng)穴位均有優(yōu)勢，臨床上常在常規(guī)穴位針刺的基礎上輔以阿是穴針刺以增加療效。阿是穴還能有效緩解神經(jīng)痛及其帶來的負面影響，梁亞光[12]在“穴位埋線加阿是穴穴位注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛”的臨床研究中得出：穴位埋線結(jié)合阿是穴穴位注射的臨床療效優(yōu)于單純的西藥治療，能更好地緩解患者疼痛且見效快，能更好地延長患者的睡眠時間，不良反應較西藥組少，安全性更高。Cristobal Perez[13]研究表明，在治療急性腰方肌肌筋膜病癥上，阿是穴與傳統(tǒng)腰六針治療療效相似，但前者起效更快、效率更高。這為探索阿是穴和MTrPs相結(jié)合治療肌筋膜病癥提供了指導方向，提示我們可從兩者的施治特點和本質(zhì)規(guī)律探索聯(lián)合治療。近年來有學者還提出，阿是穴是敏化態(tài)腧穴[14]。一般認為，敏化態(tài)腧穴是疾病的體表反應點[15]，疾病發(fā)展則發(fā)生敏化，疾病改善則發(fā)生“靜息態(tài)”變化[16]。研究發(fā)現(xiàn)，有一類耐熱性、喜熱性、透熱性且傳熱性好的熱敏化腧穴，被稱為“熱敏點”[17]。其對外界的小刺激呈現(xiàn)大反應，更適合艾灸療法[18]。謝洪武等[19]對治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察表明，熱敏灸相對于常規(guī)艾灸具有更好療效。陳日新等[20]對脾虛型慢性腹瀉患者設置熱敏態(tài)組，對比其天樞穴出現(xiàn)氣至病所的概率，結(jié)果顯示熱敏態(tài)組天樞穴出現(xiàn)氣至病所的概率遠大于非熱敏態(tài)組。

3.2 肌筋膜觸發(fā)點

筋膜觸發(fā)點被定義為位于骨骼肌纖維緊張帶上高度易激惹的點，能治療肌筋膜組織源性疼痛，例如肌筋膜疼痛綜合征、肌筋膜炎、肌痛征、肌疲勞綜合征等。與阿是穴相似，MTrPs可用于治療多種痛癥，不同的是，MTrPs更常用于改善各種肌筋膜綜合征等肌肉筋膜疾病引起的疼痛或麻木[21]，亦可用于痙攣的治療。何顯峰等[22]主張臨床推廣針刺肌筋膜觸發(fā)點治療缺血性腦卒中痙攣，認為其效果好且不良反應少。臨床試驗研究表明，在治療肩頸綜合征[23]等肌肉疾病方面，在傳統(tǒng)穴位針刺的基礎上，輔以針刺MTrPs，可增強療效。

4 討論

綜上所述，阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點找點方法、生理、解剖和臨床應用上有所相似、重疊，但阿是穴來源于中醫(yī)學理論體系，并被看作與經(jīng)穴、奇穴并列的一類腧穴，臨床上常以按之痛感、按之痛解、按之舒適、按之皮膚凹陷、按之有其他反饋與特殊感覺等作為取穴的依據(jù)。肌筋膜觸發(fā)點來源于西方新興理論體系，被定義為位于骨骼肌纖維緊張帶上高度易激惹的點，臨床上常以壓痛點和條索狀結(jié)節(jié)、牽涉痛以及局部抽搐反應作為MTrPs的取穴方法。由于兩者理論的不同，在臨床具體應用上有所差別，也有各自的特點。阿是穴能對相應臟腑、經(jīng)絡的病變起到一定的治療作用，還常用于治療局部筋傷疼痛等癥；肌筋膜觸發(fā)點多用于治療肌筋膜綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肌筋膜炎、肌痛征、肌疲勞綜合征等。兩者有不同，臨床應用時應該做到相互借鑒、取長補短，建立完善的理論體系指導針灸臨床治療。