朱 毅，張會(huì)擇，劉夢(mèng)嵩，楊 晗

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

黃秀深教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，方劑專家，臨床長于內(nèi)、婦、兒科疾病治療，對(duì)疑難雜癥尤有奇效?，F(xiàn)結(jié)合黃秀深教授指導(dǎo)及臨床病案就《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[1]提出以下觀點(diǎn)。

1 《傷寒論》第318條的病機(jī)為氣機(jī)郁滯

《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！盵1]《傷寒論》中所言之厥指四肢厥冷，甚則足冷過膝，手冷過肘，原書明言其病機(jī)為“陰陽氣不相順接”?！秱摗返?18條可分為三個(gè)部分解讀，病位：少陰病；主癥：四逆；伴隨癥：諸多或然癥。少陰包括心腎兩臟，心屬火，腎屬水，少陰主司水火。生理情況下，心火下暖腎水，則腎水不寒，腎水上濟(jì)心火，則心火不亢，水火既濟(jì)，人體陰陽則相互協(xié)調(diào)。黃元御謂之“水火互根，陰陽既濟(jì)，二氣合為一氣，故火不上熱而水不下寒”[2]。腎又為先天之本，涵真陰真陽，全身陰陽皆以腎中陰陽為根。十二經(jīng)脈為陰陽之氣運(yùn)行的通道，四肢末端為陰陽之氣交接之處，陰陽之氣的接續(xù)依賴于氣機(jī)的通暢，氣機(jī)郁滯則少陰陽氣內(nèi)郁，發(fā)為“四逆”，即柯韻伯言：“四逆為諸陽之本，陽氣不達(dá)于四肢，因而厥逆”[3]。王和安亦言此為：“惟氣不宣通，是以逆冷?！盵4]再觀四逆散方中藥物：柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草，方中并無溫陽之品，而多為行氣之藥，因此傷寒論第318條的病機(jī)應(yīng)為氣機(jī)郁滯，少陰陽氣無以宣通，四末失于溫養(yǎng)。

2 濕邪是重要的繼發(fā)病理產(chǎn)物

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水經(jīng)四布，五經(jīng)并行”[5]，可知?dú)馀c津液關(guān)系密切，氣的正常運(yùn)行在津液的生成、輸布、代謝方面起著重要作用?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》言：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”[6]；《醫(yī)原·百病提綱論》又言：“氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕?！盵7]綜上所述，倘若氣機(jī)郁滯，津液則易停而為濕。《醫(yī)宗金鑒》言：“凡少陰四逆，雖陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達(dá)，而令四肢厥冷者。”[8]筆者認(rèn)為此“陰”指的是繼發(fā)的陰性病理產(chǎn)物，這個(gè)產(chǎn)物最常見為濕邪。濕為有形之邪，易遏阻陽氣，加重氣機(jī)阻滯，“四逆”愈發(fā)嚴(yán)重。李克紹先生[9]提出陽被濕郁，即指出了濕邪在此病中的重要地位。

3 諸多或然癥是濕邪為患的結(jié)果

對(duì)于條文中的諸多或然癥狀，《傷寒論》原書給出了加減法：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”；“悸者，加桂枝五分”；“小便不利者，加茯苓五分”；“腹中痛者，加附子一枚”；“泄利下重者，先以水五升煮薤白三升”[1]。濕邪具有彌漫之性，可侵襲上中下焦。咳及下利者，加五味子和干姜，干姜性溫，溫化水飲，五味子酸溫，斂肺止咳，澀腸止瀉；悸者，為水飲凌心，加桂枝可溫通心陽，以散水邪；《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[5]，小便不利者，為濕邪侵襲下焦，膀胱氣化不利，加茯苓利水祛濕，恢復(fù)膀胱氣化；腹中痛者，為寒濕侵犯中焦，加附子以溫中止痛。惟瀉利下重是大腸氣滯，薤白煮湯以通陽導(dǎo)滯。綜上所述，在治療氣郁致厥型四逆時(shí)，在四逆散的基礎(chǔ)上加入祛濕藥物往往能起到良好的效果，即葉天士謂“通陽不在溫，而在利小便”。值得注意的是，雖然濕邪是重要的繼發(fā)病理產(chǎn)物，《傷寒論》第318條的主要癥狀仍是“四逆”，其基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯，諸多或然癥在臨床中并非必然存在。

4 病案舉隅

朱某，男，21歲。冬季四肢厥冷3年。患者自訴畏寒，四肢厥冷，寒氣自覺由骨內(nèi)散發(fā)，從四肢向軀干彌漫，手指蒼白或發(fā)紺，下肢如同置于冰水之中，冷感過膝，寒甚則四肢僵硬麻木，遇風(fēng)受寒或緊張時(shí)加重。平素食欲欠佳，多食則脹，情志抑郁時(shí)腹脹噯氣加重。及至大學(xué)，學(xué)習(xí)成績未達(dá)預(yù)期，遂郁郁寡歡，漸發(fā)四肢厥冷，脅痛頻作，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，汗出不暢，口不渴喜飲熱，小便黃，常有小便不暢難盡之感，大便溏。

刻診見：情志抑郁，噯氣，四肢不溫，局部紫暗，身體瘦削，面色萎黃，倦怠嗜臥，小便不利，大便溏，舌質(zhì)淡紅苔白稍膩，脈弦。中醫(yī)診斷：少陰陽郁，治當(dāng)通陽散邪，方選四逆散加味，處方：竹葉柴胡12 g、枳殼10 g、白芍10 g、甘草3 g、升麻6 g、川芎6 g、紫蘇葉15 g、佩蘭10 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓10 g、桂枝10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者欣喜異常，訴諸癥減輕。四肢厥冷好轉(zhuǎn)，上課靜坐時(shí)手腳能有溫感。服藥當(dāng)天，小便即通利，無小便不暢難盡之感。全身無力、倦怠之感盡去，精神狀態(tài)得到很大改善，整個(gè)人變得十分輕快，晨起不再昏昏沉沉，精力充沛。

三診：患者精神狀態(tài)良好，手指略有溫感，苔薄白，脈弦緩。遂守方5劑，囑加強(qiáng)鍛煉，放松心情，患者自覺病情好轉(zhuǎn)，遂不再就診，2個(gè)月后隨訪，患者自覺良好。

按：患者長期情志不遂，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，久則氣郁加重，陽氣不通，四肢失卻陽氣溫養(yǎng)，外有寒邪所乘，遂發(fā)為厥冷。肝氣不疏，故脅痛頻發(fā)，肝木克伐脾土，則噯氣腹脹，脾失運(yùn)化，易生濕邪，濕邪阻滯氣機(jī)，更加重厥冷程度。氣機(jī)郁滯，玄府不通，故汗出不暢。治當(dāng)用四逆散調(diào)暢氣機(jī)，四逆散方以柴胡為君，柴胡疏達(dá)肝氣，通利血脈，以通少陰郁陽，枳實(shí)破氣消痞，王和安言“氣郁而至四逆，其結(jié)已甚，非以枳實(shí)不能通泄”[5]，且枳實(shí)與柴胡構(gòu)成升降之勢(shì)，助柴胡行氣，芍藥入血，養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。升麻升提清陽以輸轉(zhuǎn)脾氣，清陽歸位則濁陰自降，川芎為血中氣藥，入肝經(jīng)，行氣活血，蘇葉理中焦之氣，佩蘭化濕，白術(shù)燥濕，茯苓利濕通小便，三者合用祛濕健脾，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽氣溫養(yǎng)四肢。如此氣機(jī)通暢，陰陽氣得以接續(xù)，四肢厥冷可除。更囑咐放松心情，適量運(yùn)動(dòng)疏通氣機(jī)，則疾病不再發(fā)作。

5 結(jié)語

氣機(jī)通暢是人體陰陽順接的基本條件，條文中所言“四逆”與氣機(jī)郁滯密切相關(guān)，疾病發(fā)展過程中，又易產(chǎn)生濕邪，氣郁與濕相兼為病。此“四逆”與四逆散行氣解郁即可大獲良效，再兼祛濕邪則效如桴鼓。