師 帆，馬曉燕

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)是由不同原因引起，發(fā)生于雙側(cè)腎臟腎小球，以一組證候群為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是導(dǎo)致終末期腎病的首要因素[1]。蛋白尿指標(biāo)對(duì)腎臟疾病預(yù)后有重要影響，同時(shí)也是判定治療效果的基本標(biāo)準(zhǔn)，降低蛋白尿是CGN治療的難點(diǎn)與重點(diǎn)。目前CGN治療主要采取飲食控制、對(duì)癥治療、免疫抑制治療等，這些治療的并發(fā)癥較多，病情纏綿難愈容易反復(fù)，并且免疫抑制劑有較多的不良反應(yīng)，給病人及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。中醫(yī)藥因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在CGN疾病的治療中有積極作用。馬曉燕教授醫(yī)治腎小球腎炎有30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，馬教授基于“毒-絡(luò)”理論辨證論治合理運(yùn)用中藥，尤其注重對(duì)蟲類藥的應(yīng)用，從而改善患者癥狀，延緩病情，提升了患者的生活品質(zhì)?，F(xiàn)將馬教授臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 蛋白尿與“毒-絡(luò)”理論

1.1 “久病入絡(luò)”理論與CGN蛋白尿

“久病入絡(luò)”理論由清代醫(yī)家葉天士提出，葉天士在其著《臨證指南醫(yī)案》中指出“久痛必入絡(luò)，氣血不行；積傷入絡(luò)，氣血皆瘀；初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[2]，疾病發(fā)展是“由經(jīng)到絡(luò)，由氣到血，由虛到瘀”。馬曉燕教授認(rèn)為“久病入絡(luò)”是腎小球腎炎發(fā)病的重要機(jī)制，蛋白尿的病位在腎中絡(luò)脈——腎絡(luò)，此為溝通腎臟內(nèi)外的通道，是氣血聚集之地[3]，其發(fā)病之本在腎絡(luò)虧虛，腎絡(luò)失于濡養(yǎng)，久病由虛至瘀，瘀更致虛，最終導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯，腎臟功能失司，蟄守不固，精微外泄而致蛋白尿，虛瘀互結(jié)貫穿疾病始終。

1.2 “腎毒”理論與腎性蛋白尿

“毒邪”之說由漢代醫(yī)家華佗首次提出，屈靜、鄒憶懷等指出“毒”既是致病因素，同時(shí)又是病理產(chǎn)物[4]。余立敏[5]認(rèn)為在慢性腎炎中，“毒”主要為熱、濕、瘀三毒。馬教授認(rèn)為“至虛之處，便是留邪之地”，一方面先天不足導(dǎo)致腎精氣虧虛，毒邪趁虛而入，毒損腎絡(luò)，腎絡(luò)不固，形成蛋白尿；另一方面毒邪入里阻滯腎絡(luò)，經(jīng)脈不利，影響氣血運(yùn)行，腰脊失養(yǎng)，進(jìn)一步加重腎絡(luò)虧虛。虛實(shí)夾雜導(dǎo)致腎小球腎炎病勢(shì)纏綿，久病不愈。

2 從“毒-絡(luò)”理論論治腎小球腎炎蛋白尿

馬教授應(yīng)用“毒-絡(luò)”理論解釋慢性腎小球腎炎蛋白尿的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為虛實(shí)夾雜是CGN纏綿難愈的關(guān)鍵所在，其中腎絡(luò)虧虛為本、毒邪瘀滯為標(biāo)，臨證之時(shí)虛實(shí)兼顧才能標(biāo)本兼治，才能在臨床上取得療效。同時(shí)葉傳蕙教授[6]指出“瘀血不除，蛋白難消”，可見活血化瘀也是治療蛋白尿的關(guān)鍵之一。馬教授根據(jù)多年治療腎小球腎炎的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其治療原則在于“補(bǔ)腎絡(luò)，解腎毒，祛腎瘀”，治療大法為“益(腎)氣活血，解毒通絡(luò)”。

3 蟲類藥治療腎性蛋白尿

蟲類藥歸屬于動(dòng)物藥范疇，為血肉有情之品。蟲類藥大多味辛咸，辛能散能行，行氣活血通絡(luò)，咸能軟堅(jiān)散結(jié)。馬教授在治療慢性腎小球腎炎時(shí)常常應(yīng)用蟲類藥，并通過與其他藥物合理配伍，總結(jié)出治療腎性蛋白尿的基礎(chǔ)方——玉腎消旦湯，組方：太子參，黃芪，山萸肉，白術(shù)，菟絲子，穿山龍，狗脊，青風(fēng)藤，石韋，蜜桑白皮，地龍，僵蠶，鱉甲，水蛭，蟬蛻，白花蛇舌草，半邊蓮，茵陳，土茯苓等。臨床治療效果顯著。

3.1 久病入絡(luò)——益氣通絡(luò)，活血化瘀

CGN為慢性病，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，損傷腎絡(luò)，屬本虛標(biāo)實(shí)。梁家華、姜晨光等[7]通過Meta分析，發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯加減治療能夠降低尿蛋白，延緩慢性腎臟病的發(fā)展過程。參芪地黃湯作為益氣養(yǎng)陰治療慢性腎臟疾病的代表方，馬教授將原方中的人參換成太子參，太子參培補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)又能生津液，配伍黃芪、山萸肉、狗脊補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)而能清，滋而不膩，濡養(yǎng)腎絡(luò)以補(bǔ)本虛。腎絡(luò)迂曲復(fù)雜，一般草木之品不能攻達(dá)，蟲類藥性善靈動(dòng)，走竄之力強(qiáng)，能夠破血除瘀，散結(jié)通絡(luò)，釜底抽薪。

3.1.1 水蛭 水蛭味咸、平，可破血逐瘀通經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“治惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道”[8]。國(guó)醫(yī)大師朱良春[9]認(rèn)為水蛭為活血化瘀之峻品，臨床上用水蛭治療腎病綜合征、蛋白尿效果顯著。王朝、蔣莉莉等[10]研究水蛭對(duì)糖尿病腎病以及尿微量白蛋白和內(nèi)皮功能的影響，將100例患者平分為對(duì)照組和治療組，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用水蛭進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水蛭能夠使患者尿微量白蛋白排泄減少，促進(jìn)修復(fù)腎臟損傷。馬教授在治療中常用水蛭(用量5 g)來破血祛瘀，對(duì)于久病瘀血較重的患者再配伍丹參、夏枯草、澤蘭等，以加強(qiáng)水蛭活血利水散結(jié)的功效，效果顯著。

3.1.2 地龍 別名蚯蚓，味咸、寒，可清熱熄風(fēng)、平喘通絡(luò)、利尿?，F(xiàn)代藥理研究表明，地龍能夠調(diào)節(jié)腎臟功能，在一定程度上可抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖[11]。朱良春[12]在治療腎炎時(shí)就常用黃芪配伍地龍，二者相合既能提高機(jī)體免疫力，又能消腫、降血壓。馬教授認(rèn)為久病腎精虧虛，腎水不能制約內(nèi)火，龍雷之火燔灼，耗傷津液，多見于出現(xiàn)腎性高血壓的患者，臨床常見頭痛、頭暈、牙疼、耳鳴如潮、口舌生瘡等癥狀，馬教授常用地龍來清熱熄風(fēng)通絡(luò)，再用鉤藤、天麻等藥物來清肝平肝，佐少量肉桂以引火歸原，往往取得不錯(cuò)的療效。

3.1.3 鱉甲 鱉甲入肝腎經(jīng)，具有滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲中所含的鱉甲多糖可顯著增加免疫抑制小鼠的胸腺指數(shù)和脾臟指數(shù)，提高免疫抑制小鼠的非特異性免疫功能[13]。莫欣宇、王賢良等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲及其復(fù)方制劑具有抗腎臟纖維化和保護(hù)腎臟的作用。馬教授常在治療腎炎患者時(shí)應(yīng)用鱉甲來提高久病患者免疫力，與黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益培本；對(duì)于使用激素的腎炎患者，馬教授認(rèn)為激素屬陽屬熱，易耗傷津液，臨床患者多出現(xiàn)身熱、口干、失眠、舌紅脈數(shù)等火熱之證，馬教授常用鱉甲來滋陰潛陽，同時(shí)配伍知母、胡黃連等清虛熱滋腎陰。

3.2 毒損腎絡(luò)——清熱利濕，解毒通絡(luò)

腎為先天之本，腎虛不能滋養(yǎng)后天，脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，濕毒病久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，水液代謝失司，肌膚出現(xiàn)水腫；熱毒炎上，臨床上易出現(xiàn)咽痛、口干等證；毒邪燔灼腎臟，腎封藏不固而成蛋白尿。馬教授認(rèn)為濕熱瘀三毒互結(jié)而致腎炎病久不愈，治療應(yīng)在補(bǔ)腎健脾的同時(shí)注重活血解毒、清熱利濕。臨床上馬教授常用土茯苓、半邊蓮、白花蛇舌草、茵陳、石韋等藥清熱利濕，使?jié)穸緹岫緩南陆古懦?。腎中絡(luò)脈錯(cuò)綜復(fù)雜，藤類藥生長(zhǎng)多繞木而行，屈曲而長(zhǎng)，與腎絡(luò)結(jié)構(gòu)相似，盧璐[15]指出應(yīng)用藤類藥既可以祛除病邪，又可以作為引經(jīng)藥引領(lǐng)諸藥物直達(dá)腎絡(luò)。馬教授常用青風(fēng)藤祛風(fēng)搜絡(luò)，穿山龍清熱解毒通絡(luò)，川芎行氣活血通絡(luò)，用藤類藥配伍蟲類藥攻逐走竄之性，搜刮腎絡(luò)之毒邪，活血通絡(luò)推陳出新，起到珠聯(lián)璧合、事半功倍的作用。

3.2.1 蟬蛻 腎小球腎炎患者多有外感病史，鞏振東[16]指出肺與CGN的發(fā)病關(guān)系密切，臨床上應(yīng)注重從肺論治CGN。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出治水腫三原則：“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”，其中“開鬼門”——發(fā)汗為后世應(yīng)用宣肺疏風(fēng)藥物治療腎小球腎炎提供了一定的理論基礎(chǔ)。蟬蛻也稱蟬衣，功擅疏散肺熱、利咽透疹、熄風(fēng)止痙、明目退翳。馬教授常用蟬蛻治療急性腎小球腎炎患者，尤其是治療兼有外感風(fēng)熱證的患者，腎炎急性期多合并上呼吸道感染，患者多見咽痛、眼瞼顏面浮腫等證?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻具有一定的抗過敏作用[17]。于俊生、杜雅靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，蟬蛻、僵蠶能降低尿蛋白，升高血漿白蛋白，改善脂質(zhì)代謝，保護(hù)腎臟。蟬蛻入肺經(jīng)，在疏散風(fēng)熱的同時(shí)還能夠“提壺揭蓋”，起到通調(diào)水道、宣肺利水的作用。馬教授在臨證時(shí)常應(yīng)用蟬蛻配伍白鮮皮、防風(fēng)等脫敏藥物治療紫癜性腎炎，可改善患者變態(tài)反應(yīng)癥狀，緩解病情。

3.2.2 僵蠶 僵蠶具有解毒散結(jié)、熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛的功效。毛靜儀、周恩超[19]指出咽喉之疾可循經(jīng)侵犯足少陰腎。馬教授根據(jù)咽腎相關(guān)理論，認(rèn)為外在風(fēng)熱之邪與蛋白尿關(guān)系密切，風(fēng)、熱均為陽邪，其性開泄，精微不固，下泄于外而成蛋白尿。故馬教授在治療蛋白尿時(shí)常應(yīng)用蜜桑白皮、牛蒡子等藥，桑白皮能清肺熱利水消腫，牛蒡子能清熱解毒利咽喉，與僵蠶相配伍，更能發(fā)揮解毒散結(jié)、宣肺利水降蛋白的作用。同時(shí)僵蠶與蟬蛻相配伍，既能疏散外風(fēng)，又能剔逐外風(fēng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、搜剔余邪的作用[20]。

4 病案舉隅

患者程某，男，56歲，2019年9月13日初診。主訴：腰痛反復(fù)發(fā)作4月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者自述于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白3+，診斷為“腎小球腎炎”，予中藥湯劑(具體用藥及用藥量不詳)及纈沙坦治療，腰痛癥狀略緩解；1周前患者勞累后出現(xiàn)腰痛癥狀加重，遂來我院就診?？滔拢貉嵬?，畏寒肢冷，自汗出，納可，大便溏，尿中泡沫多，寐可，舌暗紅、苔黃厚膩，脈沉弱。檢查：腎功：血肌酐55 μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，鏡下紅細(xì)胞6～8/HP，異性紅細(xì)胞畸形率：85%；尿微量白蛋白：2 240.60 mg/L。中醫(yī)診斷：腰痛病(脾腎虧虛兼濕熱血瘀證)，西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治則：補(bǔ)腎健脾，清熱利濕，活血化瘀。處方：黃芪40 g，太子參15 g，山萸肉15 g，白術(shù)15 g，菟絲子15 g，狗脊20 g，青風(fēng)藤20 g，穿山龍20 g，石韋20 g，夏枯草15 g，蜜桑白皮15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，鱉甲15 g，水蛭5 g，半邊蓮20 g，茵陳30 g，車前子20 g，紅曲1袋。14劑，水煎服，1劑/d，分3次口服。

二診：患者腰酸痛癥狀較前緩解，畏寒肢冷較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，尿中有泡沫，納可，寐佳，余無明顯不適，舌暗紅、苔白膩，脈沉。查尿常規(guī)：尿蛋白2+，鏡下紅細(xì)胞4～6/HP；24 h尿蛋白定量：0.85 g/24 h。上方去紅曲，改地龍15 g，加土茯苓30 g、白花蛇舌草30，繼服14劑。

三診：患者腰痛癥狀較前明顯改善，余無明顯不適。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白1+，鏡下紅細(xì)胞3～5/HP；24 h尿蛋白定量：0.51 g/24 h。上方改土茯苓40 g，21劑。3周后復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白1+，鏡下紅細(xì)胞2～3/HP；24 h尿蛋白定量：0.25 g/24 h。此后為鞏固療效，給予門診中藥湯劑治療，病情平穩(wěn)，24 h尿蛋白控制在0.3 g以內(nèi)，身體無明顯不適。

按：此患者明確診斷為慢性腎小球腎炎，中醫(yī)辨證為脾腎虧虛兼濕熱血瘀證。蛋白為人類三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，馬教授認(rèn)為其屬“精微”一類，脾運(yùn)化水谷精微產(chǎn)生蛋白質(zhì)，由腎封藏蟄守，脾虛運(yùn)化失調(diào)，腎絡(luò)虧虛，封藏失司，精微外泄而成蛋白尿；脾虛水濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱阻滯氣機(jī)，氣不行血而成瘀血，濕熱瘀三毒，毒損腎絡(luò)而致此病纏綿難愈。治療時(shí)以補(bǔ)腎健脾為治療大法，方中用太子參、白術(shù)、黃芪、山萸肉、菟絲子、狗脊來健脾益腎；半邊蓮、車前子、白花蛇舌草、石韋、茵陳、紅曲清熱利濕；青風(fēng)藤、穿山龍祛風(fēng)搜絡(luò)；患者腎炎病史較長(zhǎng)，瘀血較重，用僵蠶、水蛭來破血祛瘀；鱉甲滋陰潛陽；夏枯草清肝散結(jié)；蜜桑白皮清肺熱利水。馬教授在此病例的治療過程中標(biāo)本兼顧，注重蟲類藥的配伍，取得了較好療效。

5 結(jié)語

蛋白尿是腎小球腎炎遷延不愈的重要因素，中醫(yī)在改善蛋白尿、提高腎小球腎炎生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)。馬教授認(rèn)為腎絡(luò)虧虛是腎小球腎炎發(fā)病的內(nèi)在條件，濕、熱、瘀毒邪阻絡(luò)是發(fā)病的重要因素，治療時(shí)應(yīng)虛實(shí)兼顧、標(biāo)本兼治，以“補(bǔ)腎絡(luò)，解腎毒，祛腎瘀”為治療原則，補(bǔ)益腎絡(luò)為主，輔以活血解毒通絡(luò)。馬教授在治療慢性腎小球腎炎時(shí)常應(yīng)用蟲類藥，與其他藥物合理配伍，一方面可以活血化瘀、益氣通絡(luò)；另一方面可以解毒通絡(luò)、清熱利濕，更好發(fā)揮蟲類藥的臨床功效。