姚 婷，劉超萍，林 潔

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain，CPP)指發(fā)生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù)時(shí)間一般在6個(gè)月以上，常引起功能障礙[1]。其病因較為復(fù)雜[2]，涉及生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等[3]。婦科疾病中，子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔靜脈淤血綜合征、盆腔粘連、殘留卵巢綜合征等均可引起此病[4]，西醫(yī)治療包括藥物治療、手術(shù)治療及心理治療，但療效有限[5]，且此病病程長(zhǎng)，臨床治愈率低，復(fù)發(fā)率高，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重影響。

藥對(duì)又稱為“對(duì)藥”“對(duì)子”，是中藥組方中的最基本單位，是方劑配伍中的特殊形式。在單味中藥和方劑之間發(fā)揮著橋梁作用[6]。

林潔教授，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)雙一流中醫(yī)學(xué)婦科方向?qū)W科帶頭人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家尤昭玲學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)不孕癥、異常子宮出血、婦科痛證、婦科炎癥、圍絕經(jīng)期綜合征等婦科疑難疾病的中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)將林教授運(yùn)用藥對(duì)治療慢性盆腔痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無(wú)“慢性盆腔痛”這一病名，根據(jù)臨床特點(diǎn)將其歸為“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇。林潔教認(rèn)為慢性盆腔疼痛的發(fā)生多由產(chǎn)后或術(shù)后，血室開(kāi)放，濕熱之邪乘虛內(nèi)侵，導(dǎo)致濕熱瘀血結(jié)聚沖任胞宮；或因寒濕之邪侵襲下焦，溫煦失職，寒濕與沖任胞絡(luò)氣血瘀結(jié)，積于胞宮，滯于沖任，使氣血運(yùn)行失暢；或因內(nèi)傷七情，肝氣失調(diào)，氣滯血瘀，不通則痛。若病程日久不愈，加之患者體質(zhì)虛弱，必耗傷正氣，使臟腑氣血失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，不榮則痛。正虛易致邪戀，如此反復(fù)，則病情纏綿難愈。濕熱致瘀，證見(jiàn)腹痛拒按、痛連腰骶、帶下黃稠、胸悶便溏；寒濕致瘀，證見(jiàn)腰腹冷痛、喜溫喜按、帶下清稀；本病病程日久，除見(jiàn)神疲乏力、食少納呆、下腹墜痛之證外，患者因飽受病痛折磨，可兼見(jiàn)煩怒、抑郁等肝郁氣滯之證。故本病以熱、濕、寒、虛為基本病因病機(jī)，瘀為病理產(chǎn)物。治療上應(yīng)以活血化瘀為主，輔以清熱、除濕、散寒、扶正、祛毒、理氣。

2 經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)

(1)三棱、莪術(shù)。三棱性平，味辛、苦；莪術(shù)性溫，味辛、苦，二者均能破血行氣、消積止痛；三棱破血之力宏，莪術(shù)破氣之力強(qiáng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“三棱、莪術(shù)性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石，亦能徐徐消除，而猛烈開(kāi)破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨(dú)具此良能也?！盵7]兩藥相伍，氣血雙施、活血行氣、消積止痛。林教授常用二者配伍治療氣血瘀滯所致慢性盆腔疼痛者，效如桴鼓。

(2)丹參、桃仁。丹參性微寒，味苦，有活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰、清心安神之效?！侗静輩R言》載：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也。主男婦吐衄、淋溺、崩血之證，或沖任不和而胎動(dòng)欠安，或產(chǎn)后失調(diào)而血室乖戾，或瘀血壅滯而百節(jié)攻疼，或經(jīng)閉不通而小腹作痛，或肝脾郁結(jié)而寒熱無(wú)時(shí)，或癥瘕積聚而脹悶痞塞……”桃仁性平，味苦、甘，功效為活血祛瘀、潤(rùn)腸通便、止咳平喘。兩藥配伍使血行瘀化而疼痛自消。

(3)紅藤、敗醬草、虎杖。紅藤又名大血藤，性平，味苦，有清熱解毒、活血止痛之效。敗醬草性微寒，味辛、苦，功效為清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛。因敗醬草有祛瘀止痛的功效，古代已廣泛將其應(yīng)用于治療產(chǎn)后瘀血腹痛、婦科脘痛等婦科痛證。當(dāng)代藥理研究認(rèn)為，敗醬草有抗菌消炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等作用[8]?；⒄刃晕⒑?，味苦，功效為利膽退黃、清熱解毒、活血祛瘀、祛痰止咳。藥理研究表明，虎杖含有多種活性成分，具有抗炎、抗病毒、抗血栓、改善血液流變等作用[9]。林教授認(rèn)為三者均能清熱、解毒、活血，然紅藤為藤類中藥，活血通絡(luò)之力強(qiáng)，敗醬草排膿祛濕之效著，虎杖祛痰散結(jié)之功優(yōu)，三者配伍，協(xié)同互補(bǔ)，能有效緩解盆腔炎性病灶及局部粘連，為治療濕熱瘀阻之慢性盆腔痛患者的不舍之品。

(4)透骨草、路路通。透骨草，性溫，味辛、甘，功效為祛風(fēng)除濕、舒筋活血、散瘀消腫、解毒止痛。路路通，性平，味辛、苦，功效祛風(fēng)活絡(luò)、利水、通經(jīng)下乳?！毒V目拾遺》言：“楓果，樹(shù)似白楊，內(nèi)圓如蜂窩，即路路通。其性大能通行十二經(jīng)穴。”林教授認(rèn)為此二者皆為通利之品，透骨草辛溫通散，利氣活血；路路通祛風(fēng)利水，對(duì)一身上下之胸腹腰膝內(nèi)外各種疼痛均可用之。

(5)乳香、沒(méi)藥。乳香性溫，味辛、苦，功效活血止痛、消腫生肌。沒(méi)藥性平，味辛、苦，功效活血止痛、消腫生肌。乳香辛溫香竄，偏于調(diào)氣止痛；沒(méi)藥活血散瘀，長(zhǎng)于活血定痛，兩藥并用協(xié)同互補(bǔ)，通經(jīng)活血之效力增，對(duì)于治療氣滯血瘀所致婦人腹痛療效確切。

(6)白芷、皂角刺。白芷，性溫，味辛，有祛風(fēng)散寒、通竅止痛、消腫排膿、燥濕止帶之功。皂角刺，性溫，味辛，功效消腫托毒、排膿殺蟲(chóng)。白芷長(zhǎng)于活血消腫燥濕；皂角刺性極銳利，能夠迅速直達(dá)病所，長(zhǎng)于攻堅(jiān)排膿托毒，使未成可消、已成能潰；二者合用既能活血止痛，又能消腫排膿，對(duì)因輸卵管腫脹、積膿所引起的慢性盆腔痛常獲良效。

(7)金銀花、連翹。金銀花性寒，味甘，有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)金銀花含有綠原酸等藥理活性成分，具有解熱、抗炎、抗病毒、抗氧化等作用[10]。連翹性微寒，味甘，有清熱解毒、消癰散結(jié)、疏散風(fēng)熱之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“連翹具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚。”[7]現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有良好的抗菌效果。女性慢性盆腔痛多因盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作、久治不愈所致，且慢性盆腔痛患者因其病情遷延難愈，多伴有心煩惱怒、郁悶不舒等肝氣不調(diào)之癥狀，林教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)連翹除上述功效外，還能舒肝郁、平肝氣。針對(duì)該類患者林教授多用金銀花配伍連翹，二者合用抗菌消炎之力倍增，還能兼顧患者情志，使其身心俱調(diào)。

(8)萆薢、土茯苓。萆薢，性平，味苦，功效利濕濁、祛風(fēng)濕?！端幤坊x》載：“萆薢，性味淡薄，長(zhǎng)于滲濕，帶苦亦能降下，主治風(fēng)寒濕痹，男子白濁，莖中作痛，女人白帶，病由胃中濁氣下流所致，以此入胃驅(qū)濕，其癥自愈?！蓖淋蜍撸晕陡?、淡、平，有解毒祛濕、通利關(guān)節(jié)之效，《滇南本草》謂之“治五淋白濁，兼治楊梅瘡毒、丹毒”。林潔教授認(rèn)為氣候因素對(duì)疾病的影響不容忽視，南方地區(qū)氣候潮濕，濕性纏綿，膠著難解，多夾寒熱毒邪，損傷任帶二脈，使患者出現(xiàn)腰腹疼痛、帶下異常等癥狀。萆薢、土茯苓二者均有淡滲利濕之功效，而萆薢偏于利濕濁，土茯苓長(zhǎng)于解毒通利；林教授取二者配伍，使?jié)駳獾没?，而寒、熱、毒邪盡去，盆腔疼痛、帶下等癥狀悉除。

(9)黨參、黃芪。黨參性平，味甘，有補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血的功效。黃芪性微溫，味甘，功效補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、利水消腫、托瘡生肌。林潔教授認(rèn)為黃芪偏于實(shí)表，黨參偏于補(bǔ)中，二藥相須，一表一里、一陽(yáng)一陰，為益氣扶正之要藥。慢性盆腔痛患者因多種外邪侵襲日久，久病必虛，正虛邪盛難免出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，此時(shí)可配伍黃芪、黨參，使正氣得固、痼疾自除。

(10)烏藥、荔枝核。烏藥，性溫，味辛，有行氣止痛、溫腎散寒之功。藥理研究表明其含有多種生物堿和揮發(fā)油，具有明顯的鎮(zhèn)痛及殺菌、抗炎等作用[11]。荔枝核，性溫，味辛、微苦，功擅理氣止痛、祛寒散結(jié)之效?！侗静輦湟份d其“入肝腎，散滯氣，辟寒邪，治胃脘痛，婦人血?dú)馔础?。林潔教授認(rèn)為烏藥性剛烈，走氣分、達(dá)下焦，荔枝核性溫和，走肝經(jīng)血分，以行血中之氣；二者合用，治療虛寒型慢性盆腔疼痛者，相得益彰。

3 病案舉隅

患者何某，女，32歲，因“反復(fù)下腹痛1年余，加重半月”于2019年8月5日初診?；颊?年前因行宮腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)下腹部脹痛，痛連腰骶，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗生素治療后癥狀緩解，停藥后反復(fù)發(fā)作，半個(gè)月前患者疼痛程度加重，神疲乏力，胸悶納呆，帶下量多，舌黯紅，苔白偏膩，脈弦澀無(wú)力。婦查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)見(jiàn)中等量白色分泌物，宮頸光滑，子宮后位，大小質(zhì)地正常，活動(dòng)度稍差，雙附件增厚伴輕壓痛。B超示：雙側(cè)附件區(qū)分別可見(jiàn)條形暗區(qū)(左26 mm×11 mm×16 mm、右19 mm×8 mm×21 mm)，盆腔積液28 mm。診斷：婦人腹痛，氣虛血瘀證；治法：益氣健脾、化瘀止痛，佐以除濕止帶。處方：黨參 10 g，黃芪10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，白芷 10 g，皂角刺 10 g，金銀花10 g，連翹 10 g，透骨草15 g，路路通15 g，土茯苓 10 g，萆薢 10 g，甘草 5 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。二診，9月9日復(fù)診：下腹痛較前明顯減輕，帶下量減少，仍有腰痛、乏力，于上方加續(xù)斷15 g。三診10月9日復(fù)診：腰腹痛癥狀基本消失，帶下無(wú)異常、無(wú)乏力等不適癥狀。婦查附件區(qū)無(wú)壓痛，B超提示雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常，盆腔積液6 mm。告知患者此病易反復(fù)發(fā)作，囑其每次月經(jīng)干凈后繼續(xù)中藥內(nèi)服鞏固3個(gè)療程。

按：慢性盆腔痛多由急性盆腔炎失治、誤治演變而來(lái)。本案患者宮腔鏡術(shù)后，耗傷正氣，血室正開(kāi)，邪氣內(nèi)侵，留滯胞宮、沖任，瘀血內(nèi)結(jié)而發(fā)病。瘀血阻滯沖任胞宮則見(jiàn)下腹痛；久病耗氣傷血，中氣不足則見(jiàn)乏力、納呆；氣虛津液不化，水濕下注則見(jiàn)帶下量多。舌黯、苔白、脈澀無(wú)力均為氣虛血瘀之證。林教授審證求因，合理運(yùn)用藥對(duì)治療，予黨參、黃芪健脾益氣扶正；三棱、莪術(shù)活血行氣止痛；白芷、皂角刺活血消腫以消除附件區(qū)腫脹；路路通、透骨草通行諸經(jīng)，活絡(luò)止痛；土茯苓、萆薢利濕止帶，佐以廣譜抗菌之金銀花、連翹；甘草調(diào)和諸藥，使正氣得助，瘀血得除，疼痛得消，諸證自平。

4 結(jié)語(yǔ)

慢性盆腔痛是困擾廣大女性的常見(jiàn)難治性疾病，因此，有效治療慢性盆腔痛對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。單味中藥雖各有特點(diǎn)，只有辨證論治的前提下，合理配伍組方，使之形成新的有機(jī)整體才能有效發(fā)揮其作用達(dá)到治愈疾病的目的；而藥對(duì)則是當(dāng)中的紐帶，林潔教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥藥對(duì)靈活加減治療女性慢性盆腔痛，臨床療效顯著，值得學(xué)習(xí)借鑒。