段冰霞，陳宏慈，甘愛(ài)萍

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061)

膽汁反流性胃炎也稱(chēng)堿性反流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的“上腹痛、嘔吐膽汁，腹脹、燒心、體重減輕”等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。手術(shù)后胃幽門(mén)被切除，發(fā)生過(guò)量十二指腸液反流入胃而引起的胃炎，稱(chēng)為膽汁反流性胃炎；發(fā)生在非手術(shù)胃的膽汁反流性胃炎通常稱(chēng)原發(fā)性膽汁反流性胃炎[2]。原發(fā)性膽汁反流性胃炎在臨床上尚未有明確的診斷手段，目前主要結(jié)合癥狀和內(nèi)鏡下見(jiàn)到黏液湖黃染、胃黏膜黃染等來(lái)診斷。中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎有確切療效，復(fù)發(fā)率低。甘愛(ài)萍教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，尤其擅長(zhǎng)消化內(nèi)科疾病及老年病的防治，對(duì)膽汁反流性胃炎也積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)對(duì)甘教授臨床治療膽汁反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽汁反流性胃炎多歸為“胃痛”“吐酸”“膽癉”等范疇?！端貑?wèn)·奇病論》云：“口苦者……病名膽癉”；《靈樞》云：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！睂?duì)膽汁反流性胃炎的癥狀表現(xiàn)及病因病機(jī)進(jìn)行了相關(guān)闡述。中醫(yī)認(rèn)為“情志失常、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩”等導(dǎo)致肝失疏泄，脾胃運(yùn)化失常，肝郁橫逆犯胃，脾胃升降失常，因而成病。肝郁脾虛是膽汁反流性胃炎的基本病機(jī)。病變臟腑在胃、膽，與脾、肝、肺相關(guān)。《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”；葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，說(shuō)明肝與脾胃密切相關(guān)。肝木疏土，助脾胃運(yùn)化之功，若情志失調(diào)，肝氣疏泄失常，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，運(yùn)化失司，出現(xiàn)“上腹痛、嘔吐膽汁，腹脹、燒心等”一系列癥狀；脾土營(yíng)木，利肝疏泄之用，若嗜食肥甘厚膩、饑飽失常，脾胃運(yùn)化失司，升降失常，則肝疏泄功能也受到影響，導(dǎo)致肝郁化熱，又可橫逆犯胃，脾胃氣機(jī)升降及運(yùn)化功能進(jìn)一步受到影響，也導(dǎo)致膽汁反流性胃炎的發(fā)生。正所謂“氣有余便是火”，肝氣郁結(jié)日久可化熱。肝主藏血，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯日久，可見(jiàn)血瘀。胃體陽(yáng)而用陰，喜潤(rùn)惡燥，胃陰易虧，郁熱日久可見(jiàn)胃陰的虧耗。

2 治療法則

2.1 脾胃為本，調(diào)氣為先

甘教授治療膽汁反流性胃炎以補(bǔ)益脾胃為本，重視脾胃氣機(jī)升降，多以茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣，合砂仁健運(yùn)脾胃，酌加黃芪、云芝等；腑以通降為順，多用枳殼、枳實(shí)、瓜蔞等降胃氣。《藥性賦》云：“寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速也?！备沃饕簧須鈾C(jī)之疏泄，若肝失疏泄，則脾胃氣機(jī)升降失常，日久郁而化火，膽火橫逆犯胃，可導(dǎo)致膽汁反流性胃炎發(fā)生。以疏肝為要，用香櫞、佛手、合歡花、玫瑰花等疏肝理氣，輕香不燥，行氣兼防血滯。膽汁反流性胃炎以健運(yùn)脾胃、疏肝為主，而調(diào)氣中不僅要調(diào)理脾胃升降、疏肝氣，同時(shí)要注重宣發(fā)肺氣，肺主一身之氣，肺氣得宣，則腑氣得降，選擇性使用桔梗、蟬蛻等，可起到提壺揭蓋的作用。

2.2 清熱涼血，主次兼顧

肝郁日久化熱，故臨床上見(jiàn)熱象者，甘教授在治療過(guò)程中多加郁金、八月札、魚(yú)腥草、蒲公英，疏肝泄熱，清膽火，解膽郁，而蒲公英也有較好的抑殺幽門(mén)螺旋桿菌的作用[3]。血瘀在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過(guò)程中起著重要作用[4]。氣滯日久可見(jiàn)血瘀，化熱或可見(jiàn)血不循經(jīng)脈而成離經(jīng)之血，臨床上甘教授多用丹皮、知母以清營(yíng)熱、涼血活血，見(jiàn)離經(jīng)之血加白芨收斂止血，赤白芍養(yǎng)血涼血。藥理學(xué)研究表明白芨具有止血、保護(hù)胃黏膜的作用[5]。

2.3 攻補(bǔ)兼施，顧護(hù)胃陰

胃陰易虧，臨床上甘教授常用沙參、麥冬、玉竹、石斛、百合等甘潤(rùn)清涼之藥，這體現(xiàn)了未病先防的思想。肝郁者氣滯，在調(diào)理氣機(jī)時(shí)，佐以少量甘潤(rùn)益胃之品，可防耗氣傷陰之嫌。郁熱日久可見(jiàn)傷陰，胃體陽(yáng)而用陰，胃陰虧損，胃通降功能也受到影響，氣機(jī)失常，根據(jù)胃陰虧耗情況而加減運(yùn)用石斛、玉竹等甘潤(rùn)清涼之品，少用熟地等滋膩礙脾運(yùn)化之品，不僅顧護(hù)胃陰，同時(shí)間接達(dá)到助氣機(jī)升降的作用。三黃(黃芩、黃連、黃柏)為大苦大寒之品，苦寒多敗胃?jìng)帲式淌谠谂R床上較少用，而多選用蒲公英、魚(yú)腥草等，也體現(xiàn)了顧護(hù)胃陰的理念。

2.4 生活調(diào)攝

甘教授經(jīng)常說(shuō)“胃病三分靠治，七分靠養(yǎng)”，這里的七分說(shuō)明飲食情志運(yùn)動(dòng)等生活方面對(duì)治療疾病的重要性。飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩是膽汁反流性胃炎的主要病因之一，從源頭上斬?cái)嗖∫?，未病先防。甘教授常?qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，強(qiáng)調(diào)多食用干軟的米飯而少吃稀粥、不吃酸辣腌制及油炸食品等，飲食調(diào)理是治療膽汁反流性胃炎的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。胃腸道是人類(lèi)最大的情緒器官[6]，情志因素在中醫(yī)脾胃病病因方面有舉足輕重的地位，臨床上常見(jiàn)到很多脾胃病患者伴有焦慮、抑郁癥狀，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，情志不暢可致肝郁，憂(yōu)思也可傷脾，情志過(guò)極多能導(dǎo)致肝郁、脾失運(yùn)化，而生膽汁反流性胃炎疾病，因而在臨床上甘教授經(jīng)常用語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)患者，讓患者自己煎藥、唱歌等，轉(zhuǎn)移注意力而緩解患者的焦慮癥狀等。因時(shí)制宜，春季時(shí)甘教授建議患者多進(jìn)行戶(hù)外伸展運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)肝升發(fā)之性，也體現(xiàn)了生活調(diào)攝的重要性。

3 病案舉隅

程某某，女，64歲，2018年10月29日初診。主訴為劍突下脹滿(mǎn)3年?；颊?年來(lái)反復(fù)劍突下脹滿(mǎn)，伴有反酸、胸悶，口中乏味不苦，睡眠欠佳，納尚可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。平素患者易焦慮，既往有貧血病史3年，無(wú)其他特殊病史。2018年6月13日查胃鏡示：黏液湖呈膽汁樣改變，胃竇黏膜紅白相間，周邊散在陳舊性出血灶；十二指腸球部散在淺潰瘍。心電圖無(wú)異常。處方：茯苓15 g、生白術(shù)15 g、枳殼10 g、百合10 g、砂仁10 g、郁金10 g、茯神15 g、佛手10 g、玫瑰花10 g、合歡花10 g、石斛15 g、柏子仁10 g、白芨15 g、玉竹10 g、丹皮15 g、知母10 g、無(wú)柄靈芝10 g。7劑，分早晚2次溫服。艾普拉唑3盒，口服，前三天早晚各空腹1粒，后每天早上空腹1粒；黛力新1盒，每日上午十時(shí)口服1粒。

二診(2018年11月5日)：患者訴劍突下脹滿(mǎn)、反酸、胸悶較前好轉(zhuǎn)，仍口中乏味，睡眠改善。處方：石斛15 g、玉竹10 g、郁金10 g、赤芍10 g、白芍10 g、浙貝15 g、百合10 g、砂仁10 g、茯神10 g、柏子仁10 g、白花蛇舌草10 g、蒲公英10 g、二冬各10 g、煅瓦楞子10 g、白芨10 g、無(wú)柄靈芝10 g，7劑，分早晚2次溫服。艾普拉唑2盒，每天早上空腹口服1粒；黛力新1盒，服用方法同前。

三診(2018年11月12日)：患者訴偶有胃脘脹滿(mǎn)不適，余無(wú)明顯不適。處方：丹皮15 g、知母10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、枳殼10 g、白芨10 g、蒲公英10 g、玉竹10 g、石斛15 g、百合15 g、麥冬10 g、合歡花10 g、玫瑰花10 g、魚(yú)腥草15 g、茯神15 g、浙貝15 g、白花蛇舌草20 g、八月札10 g，7劑，分早晚2次溫服。泮立蘇1盒，每天早上空腹口服1粒。

期間因間斷胃脘脹滿(mǎn)及胸骨后不適等，隨癥加減服藥近1年。

2019年7月1日復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃竇炎，僅偶見(jiàn)飯后胃脘脹滿(mǎn)。

按：在本例患者中，結(jié)合主要癥狀及基本信息，患者主訴為劍突下脹滿(mǎn)，中老年女性，且平素容易焦慮，考慮其因長(zhǎng)期肝郁影響中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，出現(xiàn)滿(mǎn)悶之癥，且時(shí)間較長(zhǎng)，日久則脾虛，劍突下脹滿(mǎn)甚則連及胸悶不適，肝郁胃失和降，出現(xiàn)反酸癥狀?；颊哓氀?，氣血生化乏源，舌紅苔黃，郁熱兼血虛擾其心神，影響睡眠，脈弦細(xì)，更能佐證肝郁脾虛之證。因此治療之要為健運(yùn)脾胃、疏肝清熱、兼護(hù)胃陰、養(yǎng)心安神；治療過(guò)程中，用茯苓、生白術(shù)、枳殼等健運(yùn)脾胃，砂仁行氣助運(yùn)化，佛手、玫瑰花、合歡花等疏肝行氣，郁金行氣化郁兼能清熱，白芨涼血止血，玉竹、石斛等滋養(yǎng)胃陰，茯神、柏子仁養(yǎng)心安神，無(wú)柄靈芝和胃健脾，兼能安神，因而在治療全程中，以健運(yùn)脾胃疏肝為要，同時(shí)滋陰清熱、涼血止血、養(yǎng)心安神；脾胃健，肝氣疏，則中焦氣機(jī)升降調(diào)暢，氣血生化有源。

4 結(jié)語(yǔ)

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)多發(fā)病之一，且發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，其不適癥狀影響患者的生活及工作。甘愛(ài)萍教授發(fā)揮中醫(yī)藥特色，認(rèn)為此病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，通過(guò)疏肝和胃、主次兼顧、攻補(bǔ)兼施，同時(shí)注重生活調(diào)攝，從而改善膽汁反流性胃炎的癥狀，可為臨床治療本病提供一定參考。