鄢 寧，吳文科，朱鎮(zhèn)華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

鼻鼽是臨床上耳鼻喉科最為常見的鼻科疾病之一，呈季節(jié)性或常年性發(fā)作，常表現(xiàn)出陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞等臨床癥狀，類似于西醫(yī)的過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)。AR是機(jī)體暴露于過敏原后，由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]，常見誘發(fā)因素有過敏源(塵螨等)、理化刺激、環(huán)境因素等，其發(fā)病率為10%～25%[2]，全球約有5億人患有AR[3]。鼻鼽始記載于《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏?！北趋∶滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！焙蟠t(yī)家以鼻腔發(fā)癢、噴嚏頻作、流清涕等臨床表現(xiàn)來描述鼻鼽，至金·劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“鼽者，鼻出清涕也；嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。”此為鼻鼽病名的正式由來。

1 肺氣虛寒型鼻鼽的病因病機(jī)

歷代醫(yī)家在臨床上對鼻鼽病因病機(jī)的認(rèn)識各不相同，總結(jié)起來可概括為火熱、寒邪、虛損[4]。隨著生活環(huán)境的改變，夏日久居清涼之室，秋冬季節(jié)久處寒冷環(huán)境，長期遭受風(fēng)寒之邪經(jīng)口鼻、肌膚的侵?jǐn)_，再加之工作繁忙、精神壓力大、生活作息不規(guī)律、缺乏鍛煉等，這些均易耗傷陽氣，正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛?！狈沃魃碇っ伍_竅于鼻，外邪侵襲肺經(jīng)首當(dāng)其沖。《濟(jì)生良方·鼻門》云：“風(fēng)寒乘之，陽經(jīng)不利，則為雍塞，或?yàn)榍逄??！狈螝馓摀p，肺衛(wèi)不固，外感寒邪，上犯鼻竅而發(fā)為鼻鼽，故鼻鼽以肺氣虛寒型多見，其臨床表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、噴嚏頻作、鼻癢、畏寒怕冷等癥狀，查體可見雙鼻黏膜色淡，雙側(cè)鼻腔可見清稀分泌物，雙鼻通氣一般或欠佳，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)。古代眾多文獻(xiàn)也記載了肺寒致鼻鼽的有關(guān)條文，如《證治要訣 》云：“清涕者，腦冷肺寒所致?！薄峨s病源流犀燭·鼻病源流》云：“有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也?！薄侗孀C錄·鼻淵門》云：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！薄鹅`樞·本神論》云：“肺氣虛則鼻塞不利?！?/p>

2 從扶陽理論再認(rèn)識肺氣虛寒型鼻鼽

2.1 陽氣的重要意義

扶陽理論在古代文獻(xiàn)中有較多的記載，最早可追溯到《周易》，在《周易·乾鑿度》中有載：“氣者生之充也，夫有形者生于無”，強(qiáng)調(diào)陽氣在人體生命中的重要地位?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！薄额惤?jīng)附翼·大寶論》云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！标枤獬涫⑹侨梭w新陳代謝和臟腑活動(dòng)的原動(dòng)力，陽氣可抵御外邪的侵襲?！端貑栠z篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比絷枤馓撊?，機(jī)體肺衛(wèi)防御能力下降，外邪入侵無力抵抗，則會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的病證。

2.2 從扶陽理論探析鼻鼽的病因病機(jī)

《素問·生氣通天論》言：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕。陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕?！睓C(jī)體陰陽動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)鍵在于陽氣致密于外，陰氣才能固守于內(nèi)。人體的衛(wèi)氣可抵御外邪的入侵，正如《靈樞·本藏》所云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔也?！比恍l(wèi)氣的強(qiáng)弱依靠于陽氣的濡養(yǎng)，若陽氣不足，衛(wèi)表腠理疏松，風(fēng)寒邪氣易侵襲陽位，口鼻、肺經(jīng)首當(dāng)受累?！吨T病源候論》云：“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！薄夺t(yī)方考》云：“人身之上，天之陽也，故六陽之氣皆會(huì)于首。若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕?！北趋牟C(jī)為內(nèi)有肺氣虛損，外有寒邪侵犯，上犯鼻竅而發(fā)為鼻鼽，表現(xiàn)出鼻癢、流清涕、鼻塞、打噴嚏等臨床癥狀，故應(yīng)扶肺之陽氣，以排鼻竅寒邪。

3 病案舉隅

某患者，女，9歲，因反復(fù)鼻塞、流清涕、鼻癢5年余前來就診，初診2019年1月5日。該患者5年來反復(fù)鼻塞、流清涕、鼻癢、夜間打鼾，每遇寒冷誘發(fā)或加重，平素畏寒，夜寐可，納食欠佳，二便調(diào)。查體可見雙側(cè)鼻腔黏膜色淡，雙下甲大，雙側(cè)鼻腔可見清稀分泌物，雙鼻通氣功能欠佳。皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)：粉塵螨、屋塵螨呈強(qiáng)陽性(++++)。舌淡，苔白，脈細(xì)弱，無食物及藥物過敏史。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒型。治法：溫補(bǔ)肺陽、散寒通竅；方藥：溫肺止流丹加減，組方：人參8 g，訶子8 g，荊芥10 g，石菖蒲10 g，炒麥芽10 g，桔梗10 g，白芷8 g，辛夷5 g，甘草5 g，桂枝3 g，炒蒼耳子3 g，細(xì)辛2 g。15劑，囑患者服藥前中藥熱氣熏鼻15 min。

2019年1月19日二診。患者自訴服藥后癥狀緩解，現(xiàn)鼻塞、流清涕、鼻癢癥狀改善，畏寒、納食欠佳已緩解，二便調(diào)?；颊叻翁摪Y狀已明顯改善，故在原方基礎(chǔ)上去炒麥芽，繼續(xù)服用15劑固守，囑服藥前中藥熱氣熏鼻15 min。

按：患者病史5年余，結(jié)合皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)粉塵屋塵螨陽性，可明確診斷為過敏性鼻炎。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，感受外寒，久病不愈，病久則虛，其氣必虛。陽氣虛弱，寒邪留滯于鼻竅，則表現(xiàn)出鼻癢、流清涕、鼻塞癥狀，治療上以扶肺之陽氣、排鼻竅寒邪為主，并兼顧他證，予溫肺止流丹加減治療。該方首載于陳士鐸的《辨證錄》：“茲但流清涕而不腥臭，正虛寒之病也……此方氣味溫和自能暖肺，而性又帶散能祛邪，故奏效如神?！狈街腥藚⒀a(bǔ)益肺氣；細(xì)辛、荊芥溫肺散寒；桂枝溫通肺經(jīng)，助陽化氣；桔梗、白芷化痰散結(jié)除涕；訶子收斂肺氣，使溫肺散邪而不傷正；炒蒼耳子通竅止痛；辛夷發(fā)散風(fēng)寒，宣通鼻竅；石菖蒲通竅化痰；炒麥芽健胃消食；甘草兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，扶肺之陽氣，排鼻竅寒邪，臨床療效確切。

4 鼻鼽預(yù)防

目前鼻鼽的西醫(yī)治療方式以藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療為主，當(dāng)藥物治療無效時(shí)，可輔以外科手術(shù)治療[5]。藥物治療一般可有效控制患者不適癥狀，但易反復(fù)[6]，特異性免疫治療，治療時(shí)間長，患者依從性差，難以完成療程[7]。而中醫(yī)從治病求本理論進(jìn)行辨證論治，《內(nèi)經(jīng)》所載“逆者正治，從者反治”的治療準(zhǔn)則也充分體現(xiàn)了這一治病理念。然一位優(yōu)秀的醫(yī)師在治療疾病時(shí)不僅要治已病，還應(yīng)謹(jǐn)記治未病的重要性，《素問·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”治未病主要包括三個(gè)方面：未病先防、既病防變、愈后防復(fù)。

(1)未病先防。其中心思想是順應(yīng)四時(shí)養(yǎng)生，注意身體調(diào)護(hù)。夏季切忌貪食涼飲，不要久呆清涼之室，冬季要注意防寒保暖，使機(jī)體陽氣充足，以防寒邪傷肺，確保鼻竅、肺臟生理活動(dòng)的正常。

(2)既病防變。疾病發(fā)生時(shí)，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在早期肺氣虛寒癥狀較輕時(shí)，可采用中藥熱氣局部熏鼻以溫鼻通竅；癥狀較重時(shí)，可服用扶肺陽散虛寒的中藥，常用的有細(xì)辛、人參、麻黃、附子、桂枝、黃芪、生姜等，也可配合扶陽火艾灸療法，激發(fā)人體一身之陽氣以達(dá)到溫通經(jīng)脈、固本培元的目的[8]。

(3)愈后防復(fù)。鼻鼽患者在臨床癥狀緩解、疾病逐漸愈合時(shí)，正氣尚未完全恢復(fù)，需繼續(xù)鞏固治療，并調(diào)理身體，促進(jìn)元?dú)饣謴?fù)，防止疾病復(fù)發(fā)。病情愈后可適當(dāng)在陽光下曬背，促進(jìn)機(jī)體陽氣恢復(fù)，有利于體內(nèi)殘留虛寒之邪的外散。督脈為陽脈之海，可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血的運(yùn)行，主全身陽氣，曬背如同給督脈補(bǔ)充陽氣。曬太陽可幫助機(jī)體獲得維生素D，加快人體新陳代謝，并具有一定的殺菌作用[9]，可提高機(jī)體免疫力，有利于病情恢復(fù)并預(yù)防復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作的肺氣虛寒型鼻鼽，可定期在夏天進(jìn)行三伏貼治療，以達(dá)到春夏扶陽之效，避免疾病的再發(fā)。

5 結(jié)語

綜上，按照扶陽理論，鼻鼽因肺臟陽氣虛損、外感寒邪、病久進(jìn)一步耗損機(jī)體陽氣、鼻竅寒邪潴留而發(fā)病，故在辨證論治時(shí)，應(yīng)注重治病求本，不可忽視扶陽的重要性。因此，肺氣虛寒型鼻鼽的治療應(yīng)重用扶肺陽之法，輔以宣通鼻竅，扶陽可以動(dòng)態(tài)平衡陰陽，達(dá)陰平陽秘之功。本研究雖強(qiáng)調(diào)肺氣虛寒型鼻鼽應(yīng)注重扶陽，但在臨床治療用藥時(shí)還須避免大劑量服用辛溫藥物，否則反耗傷津液，要做到“中病即止，辨證論治”。