陳 楊,李宗智
(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科,貴州 貴陽 550000;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)堂,貴州 貴陽 550000)
玫瑰痤瘡(俗稱酒渣鼻)的男女發(fā)病比例為1∶6.25,鼻贅一般見于男性,各年齡段均可發(fā)病。其是一種常見的發(fā)病原因不明的慢性炎癥性皮膚疾病,可能與內(nèi)分泌失調(diào)、感染、酒精、紫外線等引起免疫、神經(jīng)、血管調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。中、重度蠕形螨感染是鼻贅發(fā)生和加重的重要因素,絲氨酸蛋白酶和抗菌肽參與了皮膚炎癥反應(yīng)。該病在臨床上分為四型:紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型[1-4],其中眼型以瞼角結(jié)膜為主,很少引起視力障礙[5]。也有研究者將玫瑰痤瘡分為面頰/全臉型、鼻型和口周型。首發(fā)為面部者,應(yīng)早期予以保濕等皮膚屏障功能修復(fù)治療;首發(fā)為鼻部者,應(yīng)早期干預(yù)防止鼻贅的發(fā)生[6]。有研究者通過對(duì)1 090例患者的回顧性分析,提出面頰、口周、鼻部陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑為診斷玫瑰痤瘡的必備條件[7]。本例患者在臨床四型中,除鼻贅型外,其余三種均可見到且病程長,經(jīng)久不愈,故為重型頑固性玫瑰痤瘡。
患者聽聞李宗智教授醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高明,擅長治療疑難雜癥,遂于2017年4月5日前來貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診部就診。李宗智教授系貴州中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,貴州省名中醫(yī),從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)、科研、臨床一線工作50余年,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。該例重型頑固性玫瑰痤瘡經(jīng)李教授治療不到1周,困擾患者2年的皮損幾乎全部消退,近于痊愈?,F(xiàn)整理如下,以饗同道。
病歷摘要:患者廖某,女,49歲,農(nóng)民。顏面部紅斑、丘疹、膿皰2年,加重伴燒灼感3月?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚彌漫性潮紅,繼而出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰。初診時(shí),顏面部無正常皮膚,呈彌漫性潮紅,皮溫高,可見大片略高出皮膚的紅斑散在分布,尤以兩側(cè)鼻翼、臉頰部最多。額部、下頜部可見米粒大小散在分布的膿皰。眼瞼略腫脹,結(jié)膜充血,但無明顯視力障礙。皮損僅出現(xiàn)在顏面部,身體其它部位皮膚表現(xiàn)正常。近3月皮損加重,伴明顯干燥、灼熱感,無疼痛、瘙癢等。每于高溫天氣、暴曬、進(jìn)食辛辣食物后加重。2年間多次就診于多家省級(jí)綜合三甲醫(yī)院,明確診斷為玫瑰痤瘡,長期接受常規(guī)西醫(yī)治療(包括靜脈用藥),不效。其間,也間斷服用中藥湯劑,仍不效。長期便秘,飲食不規(guī)律,睡眠差。因皮損面積占據(jù)整個(gè)面部,五官幾乎辨識(shí)不出,嚴(yán)重影響美觀;加之醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)上萬,患者情緒極度抑郁低沉、煩躁易怒。既往無高血壓、糖尿病等病史,長期居住在農(nóng)村,無煙、酒嗜好。自患病以來未參加任何工作、勞動(dòng),長期久坐看電視、繡花和打牌。育有1女,婚姻家庭生活較和睦,無家族遺傳病史。
中醫(yī)癥見:全面部滿布紅斑,明顯高出皮膚,其上散在分布丘疹、膿皰??诖铰宰习?,皮損色鮮紅,膿皰內(nèi)可見黃稠膿液。身型高大、肌肉充實(shí),動(dòng)作敏捷、聲音洪亮??诳氏怖滹?,小便色黃,大便秘結(jié),約3~4天1次。睡眠差,難以入睡,多夢(mèng),每晚睡眠時(shí)間約為3~4 h。食欲較差,但食量無明顯變化。月經(jīng)提前,量多,色鮮紅伴有較多血塊。舌紅少津,苔黃黑;脈左澀,右滑數(shù)。
內(nèi)治:辨?。好倒屦畀?酒渣鼻),辨證:熱毒熾盛證,治法:清熱涼血、瀉火解毒,方藥:增液湯合涼血四物湯加減,組成為生地黃20 g、玄參20 g、麥冬20 g、厚樸20 g、枳實(shí)20 g、炙黃芪30 g、赤芍20 g、丹皮20 g、連翹30 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、當(dāng)歸20 g、酸棗仁20 g(碎)、柏子仁20 g(碎)、生甘草10 g,共3劑,水煎服,每日1劑,分3次服用。另以金銀花6 g、菊花6 g、葛根6 g,共7劑,開水沖泡,每日1劑,不拘于時(shí),代茶飲。
外治:清潔洗手,用碘伏棉球消毒膿皰及周圍皮膚3次,戴無菌手套。用10 mL無菌注射針頭,對(duì)準(zhǔn)膿頭刺破,使膿液全部流出,再次消毒皮膚。以此法共處理顏面部小膿皰約10個(gè)。囑患者將開水放至20~30 ℃,溫開水清洗面部后,用無菌棉簽蘸爐甘石洗劑(用前搖勻)涂擦患處,早中晚各1次。涂擦爐甘石洗劑后,早晨和中午涂擦地塞米松軟膏,晚上涂擦氧化鋅升華硫軟膏。囑患者新購置清潔肥皂1塊、臉盆1個(gè),均為換藥專用。換藥前用肥皂清洗雙手,一次性無菌紗布清潔面部。臉盆使用前用碘伏消毒,再將碘伏液沖洗干凈。用完后再次消毒、沖洗,置于陽光下暴曬。
調(diào)護(hù):注意防曬,忌食辛辣、燥火食物。多喝水,多食蔬菜、水果。每日至少1個(gè)雞蛋、1盒純牛奶和200 g瘦肉。三餐規(guī)律,不過饑、過飽。忌熬夜,晚上10點(diǎn)以前睡覺,中午午睡1 h。適當(dāng)參加勞動(dòng)及體育活動(dòng),不久坐。注意放松心情,不發(fā)脾氣等。
服藥2天后,患者顏面部紅斑明顯消退;服藥不到1周,睡眠狀況明顯改善,大便1次/天。額部、兩頰部、頦部紅斑、丘疹、膿皰全部消退,顯現(xiàn)正常皮膚,僅鼻尖部稍有潮紅,接近于痊愈。
按:患者病程較長,熱勢(shì)較重,體內(nèi)津傷明顯??诖罂剩蟊愀山Y(jié),腑氣不通,熱毒蘊(yùn)于體內(nèi)。以增液湯,增水行舟;厚樸、枳實(shí)行氣;炙黃芪補(bǔ)氣以助導(dǎo)滯。三者共奏通腑泄熱之功,祛邪外出。遵循“使毒外出為第一要?jiǎng)?wù)”的外科治療原則。患者口唇紫暗、月經(jīng)血伴有較多血塊,脈澀,存在血熱熾盛,因熱生瘀,故以赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀?!端貑枴吩唬骸爸T痛癢瘡皆屬于心”,故以連翹清心解毒。《外科正宗》曰:“諸瘡原因氣血凝滯而成”,以三棱、莪術(shù)合赤芍、丹皮增強(qiáng)破血化瘀之功,合厚樸、枳實(shí)增強(qiáng)導(dǎo)滯、行氣之功。熱瘀互結(jié),必傷陰血,故以當(dāng)歸合生地黃滋陰養(yǎng)血。酸棗仁、柏子仁安神助眠,兼能潤腸通便。生甘草,清熱解毒、調(diào)和諸藥。本方在《醫(yī)宗金鑒》涼血四物湯的基礎(chǔ)上,以三棱、莪術(shù)、丹皮易川芎、紅花,厚樸、枳實(shí)易陳皮,連翹易黃芩。全方除麥冬、三棱、酸棗仁性平,炙黃芪、厚樸、莪術(shù)、當(dāng)歸性溫外,均為寒涼之品。方中溫藥,有去性存用之意,更能使全方不致過于苦寒,冰伏邪氣,血得寒則凝,加重病情。患者2年間服用中藥無數(shù),其中不乏苦寒之品,如黃芩、黃連、梔子等,之所以不效,原因之一可能是苦寒太過。代茶飲方用之以助湯藥之力,金銀花、菊花為輕宣之品,能透散在表之熱邪;葛根除能解肌透表外,還能生津止渴。內(nèi)治以透毒、泄熱為主,重在調(diào)理氣血,攻補(bǔ)兼施,調(diào)節(jié)整體陰陽平衡。
外治先針刺放膿泄毒外出,陳實(shí)功曰:“膿已成當(dāng)以針通?!蓖庥盟帬t甘石,《本草綱目》載其:“消腫毒,生肌……收濕除爛?!钡厝姿煽梢詼p輕病理性炎癥反應(yīng),防止皮損進(jìn)一步加重。氧化鋅具有收濕、滋潤的作用;升華硫具有殺滅多種微生物的作用,且能軟化表皮,溶解角質(zhì)。換藥過程嚴(yán)格遵循無菌操作,防止交叉感染,加重皮損。
調(diào)護(hù)從多方面給以指導(dǎo),以助藥效更好發(fā)揮。加強(qiáng)營養(yǎng)、保證充足睡眠,可以調(diào)養(yǎng)脾胃、氣血,助正氣透邪外出。適當(dāng)活動(dòng)和調(diào)暢情志,有助于瘀滯之氣血恢復(fù)暢通。
筆者認(rèn)為,通過整體調(diào)節(jié),機(jī)體內(nèi)部達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài),加之在表之熱泄、氣血正常運(yùn)行而無瘀滯,故能速效而愈。
本例發(fā)病考慮與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān),多因患者長期飲食不規(guī)律、便秘、失眠、不喜運(yùn)動(dòng)、脾氣暴躁等。此前,患者曾外用內(nèi)服過較多抗生素,不效,病程雖較長,但無鼻贅形成,故不考慮感染因素。所以內(nèi)治重在以中藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,外治重在減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)。
祖國醫(yī)學(xué)較早就有關(guān)于酒渣鼻的論述,《素問》曰:“脾熱病者,鼻先赤?!庇衷唬骸皠诤巩?dāng)風(fēng),寒薄為鼓,郁乃痤?!薄度蚍健吩唬骸胺螣幔前l(fā)赤瘰,俗名酒渣。”《醫(yī)宗金鑒》:“此證生于準(zhǔn)頭,或鼻兩邊,有胃火熏肺,更因風(fēng)寒外束,血瘀凝結(jié)。”可見中醫(yī)認(rèn)為酒渣鼻的發(fā)生,內(nèi)與脾、肺、胃熱盛,外與風(fēng)寒侵襲相關(guān)。有學(xué)者據(jù)長期的臨床實(shí)踐認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、邪郁三焦、不得泄越、外發(fā)肌膚為其主要病理機(jī)制[8],但最終的結(jié)果都是氣血凝滯不通。本例患者患病之前嗜食辛辣、肥甘之品,脾胃濕熱盛;性情急躁易怒,肝膽火旺。加之,長期腑氣不通,熱郁于內(nèi),消灼肺金,熏蒸皮毛,肌表氣血凝滯而發(fā)于本病。
治療方面,西醫(yī)局部治療主要是保濕、防曬、冷敷。外用藥包括壬二酸、甲硝唑制劑、復(fù)方硫磺制劑等,口服藥包括維A酸類、四環(huán)素類等,還有光電療法和手術(shù)療法。中醫(yī)常用內(nèi)服方包括枇杷清肺飲、涼血四物湯等,外用方包括顛倒散、硫黃散等,還有針灸療法[9-11]。該病治療方法眾多,但應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。本例患者內(nèi)治以涼血四物湯合增液湯加減清熱養(yǎng)陰、通腑泄熱,輔以行氣活血之法,以針對(duì)病機(jī)。外治雖不考慮感染為其主要致病因素,但強(qiáng)調(diào)無菌換藥,防止感染的發(fā)生,加重病情。本例患者皮膚炎癥反應(yīng)較重,故外用藥以地塞米松軟膏為主,輔以氧化鋅升華硫軟膏、爐甘石洗劑促進(jìn)皮膚修復(fù)。
玫瑰痤瘡并不是疑難雜癥,為什么患者輾轉(zhuǎn)四處求醫(yī)診治2年均不效?究其原因可能有以下幾個(gè)方面:一是西醫(yī)治病,整體觀不夠,個(gè)體化不足;二是中醫(yī)治病,對(duì)經(jīng)典理論不夠精通,用方存在主觀性、隨意性,不能準(zhǔn)確切中病機(jī);三是患者的生活、工作環(huán)境、性格、心理等對(duì)疾病影響很大的相關(guān)因素常被忽略;四是不注重飲食、起居、心理等調(diào)護(hù),療效大打折扣;五是醫(yī)生對(duì)患者關(guān)心不夠,患者對(duì)醫(yī)生信任不足,依從性差。
治療2年不效的這例頑固性重型玫瑰痤瘡經(jīng)李教授治療不到1周就接近痊愈。究其原因可能有以下幾個(gè)方面:一是李教授精通經(jīng)典理論,醫(yī)術(shù)精湛;二是除了全面收集病史,也全面了解患者的生活、工作等情況;三是內(nèi)治外治并用,中西醫(yī)結(jié)合,取長補(bǔ)短;四是不僅重視處方用藥,還強(qiáng)調(diào)飲食、精神等調(diào)護(hù),進(jìn)行個(gè)體化施治,如強(qiáng)調(diào)保證充足睡眠和保持大便通暢,督促其多參加體育活動(dòng)等,《素問》云:“陰平陽秘,精神乃治”,即注重調(diào)節(jié)整體的陰陽平衡;五是醫(yī)患關(guān)系融洽,依從性好。以上是筆者的一些拙見,希望可以起到拋磚引玉的作用。