張正晶 劉愛芹 王 蓓 李薦中

1 當(dāng)代主流心理治療流派的哲學(xué)基礎(chǔ)解析

1.1 精神分析

“精神分析”(psychoanalysis)理論是弗洛伊德于19世紀(jì)末在眾多的神經(jīng)癥的治療案例中總結(jié)、思辨得到的。當(dāng)時(shí)的德國(guó)正在經(jīng)歷古典理性主義哲學(xué)由盛轉(zhuǎn)衰，非理性主義哲學(xué)應(yīng)運(yùn)而生的時(shí)代思潮，在這種時(shí)代背景下發(fā)展起來的弗洛伊德理論帶有強(qiáng)烈的非理性主義傾向[1]。弗洛伊德認(rèn)為，人是一個(gè)充滿了本能沖動(dòng)和欲望的非理性動(dòng)物，這種本能及欲望是人行為的內(nèi)在動(dòng)力，使人表現(xiàn)出性欲、攻擊、毀滅自身與他人等惡。意識(shí)和理性只不過是非理性實(shí)現(xiàn)自己目的的一種工具，是一種文化的升華物。

叔本華和尼采的非理性主義哲學(xué)對(duì)于精神分析的影響不僅表現(xiàn)在非理性主義傾向上，在本能論上更能得到深刻的體現(xiàn)。叔本華在其著作中，關(guān)于“性”做了大量的描述和探討。叔本華認(rèn)為，在人類世界中性關(guān)系非常重要，是一切行為和活動(dòng)潛在的中心點(diǎn)。盡管它披上了各種“羊皮”，但還是會(huì)一不小心就暴露出來，它是戰(zhàn)爭(zhēng)的原因，和平的目的，機(jī)智的不竭源泉[2]。此哲學(xué)洞見為弗洛伊德的“泛性論”提供了基礎(chǔ)。

1.2 來訪者中心療法

來訪者中心療法(person centered therapy)由卡爾·羅杰斯創(chuàng)立。現(xiàn)象學(xué)和存在主義是其主要的哲學(xué)基礎(chǔ)。

德國(guó)哲學(xué)家胡塞爾創(chuàng)立的現(xiàn)象學(xué)不是一套內(nèi)容固定死板的學(xué)說，而是一種通過“直接的認(rèn)識(shí)”描述現(xiàn)象的研究方法。胡塞爾認(rèn)為，現(xiàn)象即本質(zhì)，其背后沒有任何更真實(shí)的東西。現(xiàn)象學(xué)提出用“現(xiàn)象還原”的方法即通過反省自己的主觀意識(shí)，從呈現(xiàn)在每一個(gè)經(jīng)驗(yàn)自我的意識(shí)的現(xiàn)象中揭示出本質(zhì)。羅杰斯心理治療理論上就是要做到引導(dǎo)來訪者充分描述自己，反省主觀意識(shí)，表露真實(shí)自我[3]。

存在主義又稱為生存哲學(xué)，以克爾凱郭爾、薩特為主要代表的存在主義者們重視探討人的問題，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的非理性存在，將意識(shí)、心理、情感和行動(dòng)作為哲學(xué)本體，以人的個(gè)性、尊嚴(yán)和價(jià)值作為哲學(xué)的首要任務(wù)，通過非理性的直覺和體驗(yàn)來達(dá)到真實(shí)的存在[4]。這與人本主義心理學(xué)的研究理念是高度一致的。

1.3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法[5]。其治療模式也多種多樣?？偟膩碚f，可將這些認(rèn)知與行為結(jié)合的療法概括為三大類，一為認(rèn)知重組療法，如艾利斯的理性情緒行為療法、邁切鮑姆的自我指導(dǎo)訓(xùn)練等[6]。二為應(yīng)對(duì)技巧療法，如薩因與理查森的焦慮控制訓(xùn)練[7]。三為問題解決療法，如雷姆的自我控制療法等[8]。由于CBT的內(nèi)部分支眾多，理論來源各有不同，并考慮到文章篇幅限制，故本文僅選取艾利斯的理性情緒行為療法,探討其理論的哲學(xué)基礎(chǔ)與臨床實(shí)際效果。

理性情緒行為療法(rational emotive behavior therapy，REBT)基于ABC理論模型，主張人類的非理性信念是引發(fā)不健康的情緒以及行為障礙的根本因素。REBT的哲學(xué)成分復(fù)雜，包含了多個(gè)哲學(xué)流派和體系的觀點(diǎn)，如斯多葛派哲學(xué)、實(shí)證論、相對(duì)主義等。斯多葛派哲學(xué)家愛比克泰德曾說：“困擾人們的并不是事件本身，而是人們對(duì)這些事情所作出的判斷?！盵9]從愛比克泰德這一觀點(diǎn)出發(fā)，艾利斯構(gòu)建了他的“ABC理論”。找出非理性信念并且反駁他,這是基于用邏輯來反駁信念的斯多葛主義思維方式。埃利斯稱自己的哲學(xué)是“邏輯-經(jīng)驗(yàn)論”[10]。所謂邏輯-經(jīng)驗(yàn)論，是把經(jīng)驗(yàn)論的觀點(diǎn)與邏輯方法論結(jié)合起來的哲學(xué)主張，即既要求人們的認(rèn)識(shí)從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，被經(jīng)驗(yàn)支持，又要求思維符合邏輯。

早期REBT理論側(cè)重于強(qiáng)調(diào)理性方法在治療情緒行為困擾中的作用，后來REBT理論改變了單一使用認(rèn)知分析以尋求理性的方法，引進(jìn)了大量的行為治療技術(shù)，如積極脫敏法、技能訓(xùn)練等，使得REBT真正發(fā)展成熟[11]。行為療法以機(jī)械唯物主義作為其哲學(xué)指導(dǎo)理念。理性主義哲學(xué)心理學(xué)先驅(qū)笛卡爾從“身心交感論”出發(fā)，認(rèn)為人類的身體與動(dòng)物一樣，是不能思想的機(jī)械實(shí)體：機(jī)器。笛卡爾猜測(cè)感官的一端類似于存在一條細(xì)線，與神經(jīng)孔道的對(duì)應(yīng)開口相連。當(dāng)外界刺激某感官時(shí)，就相當(dāng)于拉動(dòng)了某條細(xì)線，打開孔道，使精氣流入，從而產(chǎn)生了感覺和肌肉動(dòng)作。笛卡爾雖然沒有提出“反射弧”這一術(shù)語，但卻勾畫出了華生所說的刺激—反應(yīng)的基本機(jī)制。徹底的決定論者霍爾巴赫提出，人的善惡是由其所生存的環(huán)境造成的，人的本性并無善惡之分，只是后天的教育、交際、觀念等因素造就了人的品格，這與華生“給我一打嬰兒……”的著名論述如出一轍。

2 當(dāng)代主流心理治療流派的效果評(píng)價(jià)

2.1 精神分析

客觀來講，任何一種心理治療流派都有其適應(yīng)證，并非放之四海而皆準(zhǔn)，精神分析也不例外。由于弗洛伊德是在多年對(duì)精神神經(jīng)癥患者進(jìn)行臨床治療與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了精神分析學(xué)說，因此精神分析最適用于治療這種疾患[12]。如患恐懼癥的患者，他們往往真的壓抑、遺忘了最初引發(fā)焦慮的事件，或者在內(nèi)心深處不愿意承認(rèn)真實(shí)想法以緩解焦慮，無論是哪種情況都使得他們表現(xiàn)出各種各樣的復(fù)雜的、奇怪的癥狀，此時(shí)特別適合采用分析的方法來了解，處理阻礙作用以達(dá)痊愈。同理，精神分析也可以運(yùn)用于有情結(jié)的普通人，他們由于意識(shí)不到自己內(nèi)心里的癥結(jié)，會(huì)表現(xiàn)出自己無法控制的情緒與行為，干擾了正常的生活。這時(shí)，咨詢師也可以運(yùn)用精神分析去分析探索，將潛意識(shí)的內(nèi)容意識(shí)化，從而幫助來訪者在意識(shí)的層面上理性地解決問題。

2.2 來訪者中心療法

來訪者中心療法目前廣泛應(yīng)用于個(gè)體與團(tuán)體治療中，特別適用于危機(jī)處理的初期，在某種程度上它對(duì)所有人都適用。來訪者中心療法注重真誠(chéng)、共情、無條件積極關(guān)注，對(duì)各種類型的患者成長(zhǎng)均有益。研究表明，即使患者有嚴(yán)重的心理障礙，他仍可以對(duì)治療師的共情、積極關(guān)注等做出反應(yīng)[13]。雖然，來訪者中心療法一直以來在國(guó)際上臨床心理治療工作中應(yīng)用廣泛，但不得不承認(rèn)的是，在一些棘手的、復(fù)雜的個(gè)案當(dāng)中，單純地使用此療法的相關(guān)非指導(dǎo)性理念，往往收效甚微，尤其是在來訪者自身文化水平不高，思考探索能力有限的情況下。

2.3 CBT

在心理治療領(lǐng)域，CBT應(yīng)用最為廣泛[14]。CBT不僅是目前心理療法中最普遍的研究形式，同時(shí)還是基于心理療法研究證據(jù)應(yīng)用最為廣泛的治療技術(shù)[15]。CBT應(yīng)用領(lǐng)域涉及心理健康，包括抑郁、焦慮癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥等；軀體疾病包括慢性疼痛、帕金森病以及癌癥等[16]。作為CBT流派的代表治療方法的REBT,由于提出較早，原理明了，容易被人們理解與掌握，易推廣，因此在臨床治療領(lǐng)域應(yīng)用極多[17]。如Mohamadipoor[18]研究了REBT對(duì)30例神經(jīng)性暴食癥病人的干預(yù)作用。干預(yù)后應(yīng)用功能失調(diào)性狀況評(píng)定量表(dysfunctional attitudes scale,DAS)測(cè)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組暴食癥病人的非理性信念明顯減輕。Nik等[19]對(duì)50例不孕者采用一般態(tài)度與信念量表(shortened general attitude and belief scale,SGABS)調(diào)查其在不孕期的非理性信念，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各25例，試驗(yàn)組進(jìn)行24次的REBT干預(yù)，分別在干預(yù)前后進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示，病人接受REBT干預(yù)后焦慮和非理性信念均得到了改善，同時(shí)REBT幫助病人能夠積極樂觀地應(yīng)對(duì)并降低了不孕帶來的消極影響和失望感。

3 哲學(xué)取向視角下心理治療流派的差異與整合

3.1 當(dāng)代主流心理治療流派的哲學(xué)取向

精神分析的主要哲學(xué)基礎(chǔ)是叔本華的非理性主義哲學(xué)，叔本華將生命意志作為世界本體，強(qiáng)調(diào)欲望本能的支配作用，認(rèn)為直覺、頓悟、靈感是達(dá)到客觀認(rèn)識(shí)的手段，并將客觀世界歸結(jié)為表象世界，而且認(rèn)為這表象世界是虛假的、不真實(shí)的世界，否認(rèn)客觀世界的真實(shí)存在，陷入了主觀唯心主義[20]。來訪者中心療法以現(xiàn)象學(xué)為其主要哲學(xué)基礎(chǔ)，認(rèn)為人們都生活在自己的主觀世界(即現(xiàn)象場(chǎng))之中，這個(gè)現(xiàn)象場(chǎng)是心理的本來面目，是心理的現(xiàn)實(shí)，且“心理的現(xiàn)實(shí)是人的直接現(xiàn)實(shí)”，每個(gè)人的心理現(xiàn)實(shí)又主導(dǎo)了其行為的發(fā)生，心理現(xiàn)實(shí)被壓抑或者扭曲是問題的本質(zhì)所在?，F(xiàn)象學(xué)的認(rèn)識(shí)論推崇整體觀、主觀論以及建構(gòu)觀，對(duì)心理問題的認(rèn)識(shí)同樣也具有這些特性，主張一切的心理沖突都是呈現(xiàn)于個(gè)體的現(xiàn)象場(chǎng)的意識(shí)經(jīng)驗(yàn)，與個(gè)體的整個(gè)現(xiàn)象場(chǎng)(如原生家庭、生活環(huán)境等)有關(guān)，是個(gè)體根據(jù)自己的參考系而主觀建構(gòu)的。盡管現(xiàn)象學(xué)反對(duì)將自己劃分進(jìn)唯心主義或唯物主義的任一陣營(yíng)之中，而希望走第三條道路，但由于它夸大心理現(xiàn)實(shí)的真實(shí)性以及認(rèn)識(shí)的主觀性，棄客觀事實(shí)于不顧，難免陷入主觀唯心主義的泥沼[21]。REBT后期吸收了大量行為治療的理論和技術(shù)，行為主義以機(jī)械唯物論為其哲學(xué)基礎(chǔ)，主張研究可觀察的行為，行為的本質(zhì)是環(huán)境刺激引起的機(jī)體活動(dòng)?！靶袨橹髁x之父”華生聲明：心理學(xué)是研究動(dòng)物與人類行為的一門自然科學(xué)。行為由刺激和反應(yīng)雙要素構(gòu)成，任何心理問題也即行為問題都可以用“刺激—反應(yīng)”公式來解決，這種認(rèn)識(shí)論思想表現(xiàn)為元素論、還原論和機(jī)械決定論，顯然是屬于唯物主義的。

3.2 各流派哲學(xué)取向上的差異與臨床實(shí)際效果

經(jīng)過從本體論和認(rèn)識(shí)論的角度，對(duì)各流派理論的主要哲學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)單的劃分，筆者發(fā)現(xiàn)有的偏向于唯心主義，有的則偏向于唯物主義，哲學(xué)取向上有著本質(zhì)的不同。但是，如果去查閱相關(guān)心理治療流派的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，如李艷[22]應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究，截至2010年，共檢索出精神分析的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)量96篇，結(jié)果統(tǒng)計(jì)出其臨床適應(yīng)證依次為恐懼癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、軀體形式障礙等。汪軍等[16]發(fā)表的《認(rèn)知行為療法臨床應(yīng)用研究進(jìn)展》中顯示，CBT應(yīng)用排名前列的適應(yīng)證有抑郁癥、情緒障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等。來訪者中心療法的應(yīng)用則更為普及，可廣泛應(yīng)用于危機(jī)處理的初期以及治療階段的前期，給來訪者以鼓勵(lì)和支持，建立穩(wěn)固的治療聯(lián)盟。筆者發(fā)現(xiàn)，這幾大流派的臨床適應(yīng)證總體上很相似，并不存在明顯的差異。這可能是因?yàn)?，雖然精神分析與人本主義，不像CBT一樣立足于現(xiàn)實(shí)，通過辯論和訓(xùn)練來改變患者不合理的情緒和行為，但是某些病人受暗示程度比較高，易被催眠；還有很多心理疾病本身就極具個(gè)性與心因色彩，如焦慮癥、心因性抑郁、強(qiáng)迫癥等，使得唯心取向的心理治療通過暗示、共情等技術(shù)也可以真正治愈患者的心理疾病。同時(shí)必須注意的是，以強(qiáng)迫癥為例，在精神分析的適應(yīng)證中強(qiáng)迫癥排名靠前，而在CBT中就排名靠后，這說明在具體病癥的療效上，各個(gè)療法可能還是存在差異的，日后希望能看到更多的量化研究來發(fā)現(xiàn)各療法對(duì)于同一病癥的具體療效是否存在顯著性差異。

3.3 心理治療整合的興起

在治療實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，沒有一種療法能明顯優(yōu)于其他療法，也沒有哪一種療法能解決來訪者的所有問題，均各有利弊[23-24]，為了繼續(xù)發(fā)展完善心理治療，心理治療整合應(yīng)運(yùn)而生。整合運(yùn)動(dòng)發(fā)展至如今，已有了技術(shù)折衷主義、共同因素、理論整合、同化整合四種主要的整合取向，其中理論整合可以說是最困難的一種途徑，因?yàn)楦髁髋傻募夹g(shù)或者是某種使治療起效的共同因素，都是可以被治療師輕松使用的，而理論整合就牽涉到了2種或2種以上完全不同的理論互相融合，正如前文所述，不同流派理論在本體論和認(rèn)識(shí)論上存在著不可協(xié)調(diào)的分歧。但本文梳理了相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)各流派雖哲學(xué)取向上存在差異，但總的治療效果相似，這給理論上的整合提供可能。治療師如果能靈活地采眾家之長(zhǎng)為己所用，就能為患者在不同的治療階段所表現(xiàn)出的不同的問題提供最佳治療策略，縮短治療進(jìn)程而顯著增長(zhǎng)治療效果。哲學(xué)上的差異也讓心理治療整合更有意義，可以給患者帶來更多維的世界觀、人生觀，促進(jìn)其多角度地思考問題、學(xué)會(huì)辯證地看待自我與世界。

4 結(jié)語

最后需要說明的是，本文著重探討各流派的哲學(xué)基礎(chǔ)，是試圖在此基礎(chǔ)上分析不同哲學(xué)背景的心理治療方法，在療效與適應(yīng)證等方面的區(qū)別。盡管從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，差異并不明顯。但是也應(yīng)當(dāng)看到，心理治療效果的評(píng)價(jià)方法不一，其中主觀評(píng)價(jià)的影響遠(yuǎn)不能排除。例如，國(guó)內(nèi)目前培訓(xùn)火熱的CBT,在2018年6月召開的第22屆世界心理治療大會(huì)上，卻評(píng)價(jià)一般。因此，不同哲學(xué)背景的心理療法的實(shí)際應(yīng)用效果究竟如何，還需要一個(gè)較長(zhǎng)過程的研究和證實(shí)。