徐克珮 劉華平

親人的離世是兒童和青少年可能經歷的最常見的壓力性生活事件，也是不良心理健康后果的危險因素。在英國1 746名11歲～16歲的青少年的一項調查顯示，77.6%的青少年報告至少經歷過一次親近的親屬或朋友死亡[1]。目前國內暫無兒童和青少年喪親的直接統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但根據(jù)北京心理危機干預中心提供的死亡資料的研究結果表明，每年有16萬18歲以下的兒童和青少年因其父或母自殺死亡而成為喪親者[2]。此外，考慮到由其他更普遍的死亡原因(如疾病、車禍、災害等)而發(fā)生的死亡，可預估喪親兒童和青少年在我國是一個不小的群體。哀傷是喪親事件中的正常情感反應，但在父母過世后3年，仍有10.4%的兒童和青少年表現(xiàn)出強而持續(xù)的哀傷反應[3]。這種延長哀傷反應可導致功能障礙和抑郁癥發(fā)生風險的增高，嚴重時可產生自殺意念[3-4]。目前，國外對于喪親兒童和青少年哀傷的研究較多，主要包括喪親對兒童和青少年的影響、哀傷過程、哀傷反應的影響因素、測量工具、干預措施等，而國內較多關注成年人，對兒童和青少年也多關注其哀傷過程及心理健康。故本文以“喪親兒童”“喪親青少年”“哀傷”“干預”“哀傷輔導”為中文關鍵詞，以“bereave*adolescent” “bereave*children” “bereavement” “adolescent” “child or children” “grief” “intervention”等為英文關鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫中有關喪親兒童和青少年哀傷干預的文獻，檢索時限為建庫至2020年6月，旨在對哀傷的相關概念、喪親兒童和青少年測量工具、干預措施的現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)護人員早期篩查喪親兒童和青少年哀傷，制定哀傷干預措施提供依據(jù)和借鑒。

1 哀傷概述

喪親(bereavement)是指失去自己摯愛的親人。哀傷(grief)則是指一個人在面對喪親事件時出現(xiàn)的內在生理反應和包括情感、認知等方面的內在心理反應[5]2，分為簡單哀傷和延長哀傷障礙(prolong grief disorder,PGD)兩類[6]。簡單哀傷又稱為正常哀傷，是親近的人或朋友逝世后的正常情感反應，包括急性哀傷和持久性哀傷，急性哀傷出現(xiàn)在死者逝世早期，喪親者表現(xiàn)出極度難過及與日常生活不同的行為和情緒的特征。PGD，目前命名尚未統(tǒng)一，也被稱為復雜性哀傷(complicated grief)、創(chuàng)傷性哀傷(trumatic grief)、病理性哀傷(pathological grief)，《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第五版中則采用“持續(xù)性復雜哀傷障礙”(persistent complex bereavement disorder)這一名稱[7]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在《國際疾病分類(第11版)》中將PGD描述為在配偶、父母、孩子或其他親近的人去世后, 個體對死者的想念持續(xù)彌漫到生活各個方面，并伴隨著強烈的情感痛苦，表現(xiàn)為難以接受死亡、憤怒、內疚、情感麻木等特點，這些反應將持續(xù)很長一段時間，至少6個月。且這些反應對個體、家庭、社會等多個領域造成了損害[8]。

喪親者哀傷的主要影響因素包括逝者和喪親者兩方面。逝者方面，離世者年齡越小、與喪親者關系越親密，突發(fā)性或意外性死亡使喪親者越易發(fā)展成PGD[9-10]。在喪親者方面，受教育程度越低、個人心態(tài)越消極、社會支持和情感支持程度越低的女性喪親者哀傷反應水平越高[11-12]。

2 喪親兒童和青少年哀傷發(fā)生狀況及不良影響

《兒童權利公約》中將兒童界定為18歲以下的任何人[13]。WHO將青少年年齡段界定為10歲～19歲[14]。失去父母或兄弟姐妹是兒童和青少年常會經歷的不良事件之一。盡管大多數(shù)的喪親者最終都會適應[3]，但有些人卻可能有遭受嚴重后果的危險。美國一項對182名父母喪親的孩子的調查中表明，30%的人的哀傷癥狀逐漸減輕，而約10%的人在父母去世后近3年表現(xiàn)出持續(xù)高水平的哀傷[3]。瑞典一項全國研究調查中顯示，在父母因癌癥去世的6年～9年后，仍有49%的人報告延長哀傷反應[15]。一項對1994年盧旺達種族滅絕事件中400名幸存者(其中包括206名孤兒)的調查中發(fā)現(xiàn)，7.3%的孤兒符合PGD診斷標準[16]。多項研究表明PGD會使兒童青少年表現(xiàn)出睡眠困難、憤怒、焦慮、自尊心降低等問題[17-18]，且可能導致其出現(xiàn)嚴重的心理健康問題風險增加，如抑郁癥、創(chuàng)傷后應激障礙等，甚至出現(xiàn)自殺念頭[19-21]。

3 喪親兒童和青少年哀傷的測量工具

兒童和青少年對喪親的反應在其具體表現(xiàn)形式或持續(xù)時間上與成年人的反應并不完全相同[5]14-16。且由于各年齡段的兒童和青少年對死亡的認知不同，所表現(xiàn)出來的喪親哀傷癥狀也因此有所差異，故需采取與成人不同的哀傷測量工具。目前現(xiàn)有的測量工具如下。

3.1 兒童復雜性哀傷量表

兒童復雜性哀傷量表(inventory for complicated grief-revised for children，ICG-RC)是Melhem等[4]學者在成人復雜性哀傷量表的基礎上修訂而成，用于評估18歲以下兒童的復雜哀傷反應。量表共33個條目，采用Likert 5級評分法，1表示“幾乎沒有(比每月一次更少)”，2 表示“很少(每月)”，3 表示“有時(每周)”，4 表示“經常(每日)”，5 表示“總是(一天幾次)”，得分為所有條目分數(shù)總和，總分在28分～140分。當?shù)梅帧?8分時，提示孩子有延長哀傷反應的風險[22]。ICG-RC顯示出較高的內部一致性，Cronbach's系數(shù)為 0.95。

3.2 青少年哀傷量表

青少年哀傷量表(the adolescent grief inventory,AGI)由澳大利亞學者Andriessen等[23]編制，用于測量12歲～18歲的青少年的哀傷反應。該量表共包含40個條目，6個維度，分別是傷心(11個條目)、自責(5個條目)、焦慮和自殘(8個條目)、震驚(4個條目)、憤怒和背叛(5個條目)、和平感(7個條目)。量表采用Likert 5級評分法，1分～5分表示從完全沒有到極度。Andriessen等[23]在176名喪親青少年中進行測量，總量表的Cronbach's系數(shù)為0.94，與霍根喪親量表-兒童和青少年(Hogan inventory of bereavement-children and adolescents)的得分呈正相關，與感知社會支持的多維量表(multidimensional scale of perceived social support,MSPSS)的得分呈弱負相關。AGI是一種新穎的衡量青少年哀傷程度的方法，其中包括獨特的項目和因素，但目前暫未被廣泛使用，其實用性仍有待考驗。

3.3 兒童延長哀傷量表和青少年延長哀傷量表

兒童延長哀傷量表(inventory of prolonged grief for children,IPG-C)和青少年延長哀傷量表(inventory ofprolonged grief for adolescents,IPG-A)是由荷蘭學者Spuij等[24]根據(jù)美國學者Prigerson的復雜哀傷量表修訂版(inventory of complicated grief-revised,ICG-R)編制而成，分別用于評估8歲～12歲兒童和13歲～18歲青少年的PGD。兩個量表均包含30個條目，條目的內容相似，某些條目的措辭略有不同，以適應不同年齡的人群。量表采用Likert 3級評分法，1分～3分分別表示為“幾乎從不”“有時”“始終”。Boelen等[25]在322名8歲～18歲的兒童和青少年中進行測量，IPG-C的Cronbach's系數(shù)為0.91，IPG-A的Cronbach's系數(shù)為0.94。該量表的開發(fā)者還將其翻譯成了英文版本，可供其他英語文化國家使用，但在不同文化下的心理學特性測量仍有待驗證。

3.4 兄弟姐妹喪親系列量表

3.4.1 兄弟姐妹喪親量表

兄弟姐妹喪親量表(sibling inventory of bereavement,SIB)是由美國學者Hogan[26]通過文獻回顧、專家咨詢、個人及專業(yè)經驗編制而成。該量表的目標人群為失去兄弟姐妹的13歲～18歲的青少年。量表共109個條目，分為自我、母親、父親、幸存的兄弟姐妹、家庭、朋友、宗教和學校8個類別。量表采用“自從我的兄弟姐妹去世后，我感覺”作為每個條目的主句，回答采用Likert 5級評分法，1分～5分表示為“總是”“通?！薄耙话霑r間”“偶爾”及“幾乎不”。Hogan隨后在40名青少年中進行測量，總量表的Cronbach's系數(shù)為0.88。

3.4.2 霍根兄弟姐妹喪親量表

1991年，為研究青少年喪失兄弟姐妹哀傷過程的獨特性質、強度和持續(xù)時間，Hogan在SIB的基礎上重新構建了霍根兄弟姐妹喪親量表(Hogan sibling inventory of bereavement，HSIB)[27]。量表共有46個條目，分為哀傷(24個條目)和個人成長(22個條目)兩個維度，回答同樣采用Likert 5級評分法，1分～5分表示為“總是”到“幾乎不”。1993年，Blankemeyer[28]應用該量表測量了14名青少年，總量表Cronbach's系數(shù)為0.87，青少年哀傷和個人成長兩個維度的Cronbach's系數(shù)分別為0.90和0.88。該量表是唯一一個測量喪親兒童和青少年哀傷過程的測量工具。

3.4.3 HSIB簡版

2019年，Hogan等[29]為增強HSIB實用性，在原有基礎上簡化量表，并重新命名為霍根兄弟姐妹喪親量表簡版(Hogan inventory of bereavement-short form for children and adolescent，HIB-SF-CA)。HIB-SF-CA共21個條目，哀傷和個人成長兩個維度分別包括10個、11個條目。青少年哀傷和個人成長兩個維度的Cronbach's系數(shù)均為0.91，內部一致性較好。但該量表僅在兄弟姐妹因癌癥死亡的喪親兒童和青少年中測驗，對因意外、其他疾病或突然死亡的兄弟姐妹，以及對除兄弟姐妹以外的親人去世的喪親兒童和青少年的適用性仍待測試。

4 喪親兒童和青少年哀傷的干預措施

根據(jù)J.William Worden在GriefCounselingandGriefTherapy一書中針對的人群哀傷類別不同，可將哀傷的干預措施分為哀傷療法和哀傷輔導兩類。

4.1 哀傷療法

哀傷療法是專門針對患有PGD的個體，采用特定干預技術處理非正常的哀傷反應[30]159。在治療過程中可采用認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)、箱庭療法、空椅子技術等干預技術。

4.1.1 CBT

CBT是通過改變思維信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒及行為的心理治療方法。Spuij等[31]在認知行為理論的基礎上，開發(fā)了認知行為哀傷幫助療法，治療內容主要包括談論喪親的現(xiàn)實和痛苦，并收集其有關不良適應性思維和行為方式的信息、介紹哀傷任務模型、認知結構調整、適應不良行為、喪親后繼續(xù)前進5部分，治療措施包括口頭作業(yè)、創(chuàng)造性作業(yè)、蘇格拉底式提問、認知日記。治療共9次，每次持續(xù)45分鐘，每隔1周～2周進行一次治療。并對荷蘭10名8歲～18歲的喪親兒童和青少年進行干預，研究結果發(fā)現(xiàn)青少年在PGD癥狀、創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁等方面均有明顯改善，但這種方法在有自殺傾向的兒童中效果不顯著[32]。

4.1.2 箱庭療法

箱庭療法源于日語Hakoniwa一詞，由張日昇學者于1998年引入中國，又稱為沙盤游戲療法[33]。這是一種在治療者的陪伴下,被治療者從玩具架上自由挑選玩具, 在盛有細沙的特制箱子里進行自我表現(xiàn)的一種心理療法[34]。李晶[35]對一名喪親初中生的研究中，干預共分為四個階段，階段一為和其母親進行交談，期間采取陪伴、傾聽、共情的方式，聽取其母親的傾訴；階段二為初識沙盤游戲，沙盤游戲作為一種非語言的心理治療技術，為被輔導者創(chuàng)造了一個“自由與受保護的空間”。其可在沙盤中運用沙具來表達自己的無意識世界，可以使其“自我治愈力”得以發(fā)揮；階段三為宣泄與告別，該階段已經與被輔導者建立了良好的咨詢關系，回憶了小時候與父親的美好回憶后，再次進行沙盤游戲，在此次咨詢中，被輔導者痛苦、壓抑已久的情緒得到宣泄；階段四為重建與導航，為其獲得周圍同伴的支持，恢復正常的生活軌跡。目前我國對喪親兒童和青少年采取的干預措施多為此類，但在干預實施過程中缺乏對哀傷反應等結局指標的量化評定，其效果評價多采用他人感受、自我感受體現(xiàn)，其結果的可靠性需進一步驗證。

4.1.3 空椅子技術

空椅子技術是格式塔流派的一種常用方法。該技術需運用兩張或多張椅子，要求來訪者坐在其中一張椅子上，扮演內心沖突情景的一方再換坐到另一張或幾張椅子上，扮演內心沖突情境的另一方，讓來訪者所扮演的雙方持續(xù)進行對話，以逐步達到自我的整合或者自我與環(huán)境的整合[36-38]。共包括三種形式，一是傾訴宣泄式，二是自我對話式，三是“他人”對話式。陳焱[37]對一名喪親高中生的心理輔導中采用空椅子療法中的傾訴宣泄式幫助來訪者表述出自己對亡者想說卻沒來得及表達的情感。通過六次咨詢，幫助來訪者內心恢復平和，恢復到正常的生活和學習中。目前該療法在喪親兒童、青少年中應用較少，且效果評價多采用主觀感受評定，并未采取量化指標，未來還需進一步完善。

4.2 哀傷輔導

哀傷輔導是針對普通哀傷(未發(fā)展成為延長哀傷)的個體，幫助其完成哀悼過程，促進健康恢復[30]87-90。哀傷輔導工作可以由專業(yè)醫(yī)師、心理治療師、社會工作者、護士等完成，常用方法技術包括繪畫、角色扮演、寫作、音樂等。

4.2.1 表達性藝術療法

表達性藝術療法是指在心理治療、咨詢、康復或醫(yī)學的背景下使用舞蹈、戲劇、繪畫、音樂、攝影、雕塑和寫作等形式進行治療，有時也可稱為綜合性或創(chuàng)造性藝術療法[39-41]。如今音樂在當代青年文化中扮演著重要角色。一項Meta分析顯示，音樂療法是一種改善喪親兒童和青少年哀傷相關結局的有前途的方法[42]。目前常用的音樂療法措施包括歌詞分析、歌曲創(chuàng)作、積極的歌唱和演奏等，在干預過程中可將其組合也可單一實施。Myers-Coffman等[43]在10名11歲～17歲的青少年中實施了復原力歌曲創(chuàng)作計劃(resilience songwriting program，RSP)這一單一的音樂治療干預措施，該措施共包括8次小組會議，每次會議持續(xù)1.5小時，會議由具有資質的音樂治療師主持。在此過程中參與者可以借此機會創(chuàng)作和錄制兩首原創(chuàng)歌曲。在計劃結束時，如果愿意，參與者可以選擇演奏自己的歌曲或為親人舉辦歌曲發(fā)布派對。個人哀傷評分的趨勢表明，RSP 可改善親人去世后喪親的年輕人的哀傷程度。McFerran等[44]則采用了組合音樂治療措施的方法，對16名青少年進行治療，實施干預地點為學校。將16名參與者分為兩組，每組每次持續(xù)時間為90分鐘，干預措施包括寫原創(chuàng)歌曲，在打擊樂器上自由演奏(即興演奏)，或聽已知歌曲，然后討論意義，由小組成員自行商量決定每次干預的內容。在干預結束后，對其中15名同學進行焦點小組訪談，每個焦點小組由2名～3名同學組成，通過其描述表明音樂上的參與可以釋放與悲傷相關的被壓抑的能量。音樂療法對幫助兒童和青少年理解和表達哀傷過程及情緒發(fā)展有很大作用，但目前研究仍以小樣本開展，對于大樣本的研究還較為缺乏。

4.2.2 家庭計劃干預

家庭計劃干預是指為喪親兒童和青少年及其家庭成員為服務對象提供的一種支持及協(xié)助的干預措施。家庭喪親計劃(family bereavement program,FBP)是目前常用的一種干預措施。是由Sandler等基于情境彈性概念框架針對喪親兒童和青少年及其照顧者的小組制定的干預方案，分為兒童/青少年及照顧者兩部分，共包括12次為時2小時的小組會議，其中4次會議為照顧者和青少年/兒童的聯(lián)合會議。在針對照顧者的計劃中，有2次會議為1小時的單獨會議，內容根據(jù)每個家庭的需求量身定制，重點是通過循證策略加強家庭關系和有效的育兒。針對兒童/青少年的干預以教授應對技能、喪親家庭成員聯(lián)合互動、建立積極關系的練習等為主要內容。Sandler等[45-47]對244名喪親兒童和青少年進行 FBP干預，并進行6年和15年的隨訪，結果評估發(fā)現(xiàn) FBP能夠降低干預組人員的自殺意向和試圖自殺行為，減輕父母喪親的兒童和青少年的哀傷反應。

5 結語

兒童和青少年喪親所帶來的哀傷反應常會對其隨后的精神和功能狀態(tài)產生影響，如抑郁癥或創(chuàng)傷后應激障礙風險增加，甚至產生自殺的念頭，我們應給予足夠的重視。目前，國外針對喪親兒童和青少年的哀傷測量工具較多，研究者可根據(jù)研究對象的年齡、逝世者死亡類型及與逝世者關系選擇相應的量表進行測量，但國內尚未有針對我國文化背景下喪親兒童和青少年的測量工具，未來可考慮引進測量工具并進行文化調試。在喪親干預方面，考慮兒童和青少年的心理特點，目前的干預措施多采取表達性、游戲類等措施，這類措施能引發(fā)兒童和青少年儲存深層的創(chuàng)傷和哀傷, 提供給其安全的舞臺, 以他們舒服的方式來處理他們的哀傷。現(xiàn)有哀傷干預措施種類雖然較為豐富，但存在研究樣本較小、在我國較少實施的問題，而我國當前采取的干預措施較為單一，多采用箱庭療法，無較為系統(tǒng)的干預方案，且無可量化的指標進行效果評價。未來，我國醫(yī)務人員可借鑒國外的研究成果，根據(jù)我國文化背景引進或制訂適合我國兒童和青少年特點的干預措施，預防或改善哀傷反應，更好地幫助其接受和適應親人離世的事實，繼續(xù)自己的生活。