孫德華 張 穎 姜志明 張 明 孫楠楠 溫 巍 陳海榮 李 濤

重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)不但肩負著集中管理全院危重患者的工作，而且在實習教學中也發(fā)揮著越來越重要的作用。危重患者病情復雜多變，涉及多個器官系統(tǒng)，如果救治醫(yī)生不具備整體思維素養(yǎng)，有可能在重癥患者診治方面出現(xiàn)疏忽和遺漏，甚至對患者生命造成不可挽回的結果，因此，不論是從治病救人還是從公共衛(wèi)生安全的戰(zhàn)略考量，重癥醫(yī)學的整體思維的培養(yǎng)亟待納入醫(yī)學生培養(yǎng)體系中[1-3]。而多年來臨床醫(yī)學本科實習生實習過程中易受到傳統(tǒng)?？频挠绊?，只注重某一個器官系統(tǒng)，普遍缺乏整體思維，面對危重患者復雜的病情變化和大量臨床監(jiān)測數(shù)據，更是不得要領、無處著手，導致思維混亂，甚至可能對醫(yī)學職業(yè)道路造成深刻影響，因此，尋找合適的思維培養(yǎng)方法，提高整體思維能力非常重要[4-5]。山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)重癥醫(yī)學科結合自身特點及前期實習教學中的經驗積累，設立本科實習生整體思維表(以下簡稱“思維表”)，自2018年4月開始應用于臨床醫(yī)學本科實習醫(yī)師的臨床帶教中，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年4月～2019年10月不同批次進入醫(yī)院重癥醫(yī)學科實習的本科五年制臨床醫(yī)學五年級實習醫(yī)師作為研究對象，排除已有重癥醫(yī)學實習經驗、非五年制本科實習醫(yī)師，缺勤3天以上者。

1.2 研究方法

本研究采用對照試驗方法。將實習醫(yī)師隨機分為試驗組和對照組，每組64名。對照組按照常規(guī)帶教方式實施傳統(tǒng)的實習教學，試驗組參照制定的思維表進行強化整體思維教學，運用到包括教學查房、病例匯報、病例討論、病歷病程書寫等全過程。兩組實習醫(yī)師進入不同的ICU教學小組，均由帶教經驗豐富的ICU高年資主治醫(yī)師按山東大學齊魯醫(yī)學院本科實習大綱要求一對一帶教。每組培訓時間均為3周。

1.3 思維表的制定

參照山東大學齊魯醫(yī)學院本科實習大綱要求，以重癥醫(yī)學的相關指南和規(guī)范為依據，經重癥醫(yī)學教研室全體會議討論，結合ICU臨床帶教特點，設計和制定思維表。具體內容包括：(1)患者一般資料,包括性別、年齡、身高、體重、種族、入ICU時間、主要診斷；(2)序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，SOFA評分對應的呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)功能評估及支持治療；(3)患者需要重點關注的器官系統(tǒng)、治療方案和反應評估；(4)其他重要治療和支持，感染及抗生素的使用，營養(yǎng)治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略等。鑒于研究對象為本科實習生群體，目標為培養(yǎng)整體思維，因此，表格設計力求簡潔，經教學會議多次討論修改精簡形成思維表。

1.4 具體實施

實習醫(yī)師入科后，首先由重癥醫(yī)學教研室秘書進行統(tǒng)一入科培訓，入科考試摸底，采用題庫隨機抽取醫(yī)學試題。試驗組單獨進行思維表的使用培訓2課時。兩組根據大綱的要求分管患者。每日2次主治醫(yī)師查房(每次1課時)，每周2次教學查房(每次1課時)，每周1次病例討論(2課時)。對照組常規(guī)進行查房和交接班。日常帶教過程中，試驗組的帶教教師依照思維表引導實習醫(yī)師進行病例匯報、病情分析和病案書寫等。對照組按照傳統(tǒng)實習帶教方式進行教學活動。

1.5 實習效果評價

效果評價方式由常規(guī)考核、思維考核和教學滿意度調查組成。(1)常規(guī)實習考核，包括綜合考核和迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)兩部分。綜合考核由理論考試和技能考核組成。從醫(yī)院提供的題庫中抽取重癥醫(yī)學試題，實習醫(yī)師通過計算機進行理論考核。依據實習大綱要求，隨機抽取技能考核試題進行技能考核。在Mini-CEX中，以實習醫(yī)師出科當日的新收治患者作為臨床對象，直接觀察實習醫(yī)師對患者例行的醫(yī)療行為，并于觀察結束后詢問患者的診斷與治療計劃，再通過結構式表格項目進行評分。評分項目包括醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能及整體表現(xiàn)7個方面。采用Likert 9級評分法，1分～3分未符合要求，4分～6分符合要求，7分～9分為表現(xiàn)優(yōu)異。由3名帶教教師現(xiàn)場評分，取平均值為最終得分[6-8]。(2)整體思維考核：由日常思維評價和出科思維評價組成。日常思維評價，由3名帶教教師根據實習醫(yī)師日常的思維表現(xiàn)進行評價，主要依據危重患者的收治過程、病例匯報、分析總結、病例討論、交接班匯報、病案書寫中的日常思維表現(xiàn);出科思維評價(病例分析題)。從題庫中隨機抽取危重病例分析題，20分鐘限時病例分析考試，重點觀察評估實習結束時學生的整體思維能力，尤其是回答思路的綜合性和條理性。由ICU高級職稱醫(yī)師3人參與考核，獨立評分，取平均分。(3)實習醫(yī)師滿意度調查問卷。包括教學滿意度和整體思維能力滿意度。ICU實習結束時，由教學秘書發(fā)放調查問卷，由實習醫(yī)師進行滿意度評價，滿分均為100分。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 實習醫(yī)師一般情況比較

共有133名實習醫(yī)師進入ICU臨床實習，剔除4人請假超過3日、1人未完成出科考核。最終128人納入研究，其中男性49人，女性79人，年齡為21歲～22歲，兩組在年齡、性別、入科考試成績方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 實習醫(yī)師一般情況比較

2.2 實習效果評價

2.2.1 常規(guī)考核

試驗組實習醫(yī)師的出科理論考核(P=0.027)、Mini-CEX的醫(yī)療面談(P=0.017)、體格檢查(P=0.025)、溝通技能(P=0.013)、組織效能(P=0.025)及整體表現(xiàn)(P=0.013)成績均優(yōu)于對照組實習醫(yī)師，差異均有統(tǒng)計學意義。在技能考核(P=0.100)、Mini-CEX的臨床判斷(P=0.260)、人文關懷(P=0.760)成績方面兩組實習醫(yī)師成績差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2.2 整體思維表現(xiàn)

試驗組實習醫(yī)師在日常思維評價(P=0.001)、出科思維評價(P=0.004)的成績均優(yōu)于對照組醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

2.2.3 教學滿意度情況

向實習醫(yī)師發(fā)放滿意度調查問卷128份，統(tǒng)計結果顯示，試驗組的實習醫(yī)師教學滿意度(P=0.031)和整體思維滿意度(P=0.009)高于對照組醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 常規(guī)考核結果

表3 整體思維考核

表4 實習醫(yī)師滿意度調查

3 討論

3.1 臨床思維能力是臨床醫(yī)生的基本能力之一

臨床醫(yī)生的實際能力,除了其專業(yè)知識、臨床經驗之外,在很大程度上取決于他的臨床思維[9]。人體的各器官系統(tǒng)之間相互聯(lián)系、相互影響，是統(tǒng)一的有機整體，需要用整體的思維去診治患者?，F(xiàn)代醫(yī)學專科分工越來越精細，一方面反映了醫(yī)學的巨大進步，但也造成了醫(yī)生臨床思維的僵化和局限化，易出現(xiàn)所謂的“管狀視野”，嚴重限制了整體思維的發(fā)展[10-11]。臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的應用型學科，臨床實習是醫(yī)學教育非常重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生向醫(yī)生成長轉變的關鍵階段，實習教育階段醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)奠定了醫(yī)生臨床思維的基礎,對臨床醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義，因此，非常有必要在實習階段培養(yǎng)醫(yī)學生的整體思維[12-13]。ICU是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展產生的新興學科，涉及到各個傳統(tǒng)臨床學科，以病理生理為基礎，注重評估器官與器官、系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的相互作用和聯(lián)系，從人體整體的角度去評估和診治患者，因此，最適合實習階段醫(yī)學生整體思維的培養(yǎng)[14]。

本研究基于ICU的學科特點，從筆者所在科室實際教學經驗出發(fā)，結合checklist(檢查清單)法、查房清單方法、SOFA評分、急性生理學與慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHⅡ)等方法和表格，根據本科實習大綱要求，面向在ICU實習的臨床本科實習醫(yī)師而制作的整體思維表[15-18]。應用于病例匯報、日常查房、患者管理、病例討論、病案書寫、交接班等日常工作中。整體思維表遵循人體器官系統(tǒng)的順序和相互聯(lián)系，重點突出，簡潔清晰，精簡掉較為繁瑣的各種治療和評估，更注重于本科實習生整體思維的培養(yǎng)形成。本研究結果顯示，在實習生中應用思維表，可顯著提高實習醫(yī)師的實習效率，較好地掌握ICU整體思維。在日常的危重患者診治和管理、病例匯報、病案的內容質量、交接班方面以及出科整體思維的病例考核題，試驗組的實習醫(yī)師均表現(xiàn)出更為清晰和更有層次的整體思維能力，相對較少的遺漏和差錯。

3.2 協(xié)助實習醫(yī)師快速建立思維框架，提高效率

本科實習醫(yī)師臨床經驗不足，實習時間較短，面對復雜的多器官功能障礙和大量的ICU監(jiān)測檢查數(shù)據，往往很難抓住重點，思路不清晰，甚至思維混亂[19]。思維表能協(xié)助實習醫(yī)師快速建立整體思維框架，理順臨床思路，通過日常實習中持續(xù)強化整體思維，指導并提高臨床實踐能力，最終形成良好的整體思維能力。

本研究中考評體系由綜合考核和思維考核構成，其中，綜合考核包括理論、技能考核和Mini-CEX。研究結果顯示，試驗組在理論考核方面略優(yōu)于對照組，這提示思維框架的建立，有助于實習生把握ICU各器官系統(tǒng)的脈絡特點，相同的時間里更容易理解ICU的知識內容。臨床技能方面，試驗組和對照組沒有顯著差異性，提示兩組實習醫(yī)師臨床操作的機會較為均等。Mini-CEX是有效、綜合、實用而且易操作的考核評價體系,也是保證和提高教學質量的重要手段，更加真實且更注重實際臨床勝任能力，能較為全面地反映出學生的綜合素質，是非常全面而又實用的教學和考核方法，在很多國家得到普及和應用[6-8]。研究結果顯示，試驗組更為優(yōu)秀，在溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現(xiàn)均優(yōu)于對照組。思維表作為引導思維方向和內容的表單，貫穿于實習期間收治和管理患者的始終，提醒和強化實習中對重癥患者應該關注的內容和診治方向，化繁為簡，快速確立并理順臨床診療思路，不受某一個器官系統(tǒng)的?？扑季S約束，在分析病情的過程中有的放矢，抓住關鍵問題，增強系統(tǒng)性同時又避免了遺漏和思維混亂，在訓練及考評過程中反復強化，切實提高臨床思維和實踐能力。

整體思維考核包括日常思維和出科思維評價，涵蓋了實習中和實習結束時的全過程評價。日常思維由10名ICU臨床帶教教師進行統(tǒng)一評價，考量日常實習中的思維表現(xiàn)，主要體現(xiàn)在病例的匯報和分析、診斷和鑒別診斷、治療方案的選擇和實施、患者的日常管理、病案內容的條理性、病例討論和交接班等日常思維表現(xiàn)。研究結果顯示出試驗組明顯優(yōu)于對照組，試驗組的實習醫(yī)師能更快地形成整體診療思路，做出恰當?shù)姆治龊椭委煕Q策。

實習醫(yī)師主觀滿意度評價，試驗組對ICU教學滿意度和整體思維的滿意度也明顯優(yōu)于對照組，與前述的客觀考核結果基本相符。

3.3 整體思維表可提高組織效能和臨床協(xié)作能力

有研究證實表格類方法工具可加強多學科團隊間交流[20-21]。ICU是集中救治最危重患者的場所，患者病情復雜多變，監(jiān)護和治療各個時段需無縫銜接，要求ICU醫(yī)師、醫(yī)護團隊之間密切協(xié)作。ICU是封閉科室，家屬不能隨意進入，這也要求與家屬做好充分的病情溝通交流，醫(yī)患之間的密切協(xié)作。研究結果顯示，兩組醫(yī)師均表現(xiàn)出了良好的團隊協(xié)作能力，在醫(yī)療面談、溝通技巧方面，試驗組醫(yī)師表現(xiàn)更為優(yōu)秀，能較好地抓住主要問題，談話溝通過程中的思維架構和診療思路更為清晰。

設立思維表目的是培養(yǎng)臨床本科實習生的整體思維能力，鑒于本科實習階段經驗相對不足，需要長期積累和強化各專業(yè)知識，積極主動地學習，帶教教師認真負責，理論聯(lián)系實踐，才能取得更好的效果。

4 結語

ICU幾乎涉及所有臨床專科，側重知識面的廣度和思維的整體性[22]。危重患者病情復雜，但實習醫(yī)師專業(yè)知識和臨床經驗相對不足，輪轉科室和實習質量受多種因素影響，實習效果難以保證[23]。思維表的設立，能幫助實習醫(yī)師快速建立整體思維框架結構，提高和強化臨床思維能力，也有助于醫(yī)患溝通和團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)。ICU是一個年輕有活力的學科，在醫(yī)療體系中發(fā)揮的作用越來越重要，如何與之相應的提高和改進重癥醫(yī)學的教育理念和教學方式是每個重癥人應該去認真思考的。本研究面向實習生以整體思維培養(yǎng)為目標的思維表法，簡單易行，化繁為簡，適合臨床實習階段的醫(yī)學生在ICU實習中不斷改進、推廣應用。